血清胱抑素C在行非體外循環(huán)CABG的患者圍術(shù)期的程度變化〔〕:

摘要：目的回憶性分析在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術(shù)期的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度，肺動脈楔壓程度變化，討論三者之間的相關(guān)性。方法選擇我院心外科2年來所有在主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持下行非體外循環(huán)CABG的患者45例。其次，分別于術(shù)前5min，應(yīng)用IABP前，術(shù)后6h、24h、3d、5d，6個時間段，測量各時間段的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度〔BNP〕，肺動脈楔壓〔PAWP〕的數(shù)值，觀察患者上述數(shù)據(jù)變化情況及其相關(guān)性。結(jié)果血清胱抑素C各個時間段均為正常程度，與手術(shù)前比擬差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。檢測BNP程度，術(shù)前為正常程度，應(yīng)用IABP前，均有升高，在手術(shù)后6h與術(shù)前相比有顯著增加(P＜O.05)，手術(shù)后24h達(dá)最大值(P＜0.01)。手術(shù)后5天，恢復(fù)到比手術(shù)前略高的程度，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05〕。PAWP術(shù)前正常，應(yīng)用IABP前均有所升高并到達(dá)峰值(P＜0.01)，后逐漸降低，術(shù)后3天降至正常程度，并且血清胱抑素C與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關(guān)性。結(jié)論圍術(shù)期BNP及PAWP的變化，反映了心功能的變化，并且PAWP比BNP更加快速即時的反映心功能狀態(tài)。而血清胱抑素C圍術(shù)期的程度變化與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關(guān)性，不能反響圍術(shù)期心功能狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：Off-PumpCABG；IABP；血清胱抑素C；血清腦鈉肽；肺動脈楔壓

本文引用格式：李方亮,張彬,馮增斌.血清胱抑素C在行非體外循環(huán)CABG的患者圍術(shù)期的程度變化分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):19-20,22.

AnalysisofCystatinCinPerioperativePeriodofoff-pumpCABGPatients

LIFang-liang,ZHANGBin,FENGZeng-bin*

(ChengdeMedicalCollegeAf?liatedHospital,ChengdeHebei)

ABSTRACT:ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheperioperativechangesofserumcystatinC,serumbrainnatriureticpeptideandpulmonaryarterywedgepressurelevelinpatientswithoff-pumpCABGsupportedbyintra-aorticballooncounterpulsation,andtoexplorethecorrelationamongthem.Methods45casesofpatientswithCABGwithoutextracorporealcirculationsupportedbyintra-aorticballooncounterpulsation(IABP)wereselected.Secondly,serumcystatinCandserumbrainnatriureticpeptide(BNP)concentrationandpulmonaryarterycongestivepressure(PAWP)weremeasuredat5minbeforesurgeryand6h,24h,3dand5daftersurgery,respectively,toobservethechangesandcorrelationoftheabovedata.ResultsTheserumcystatinCwasnormalatalltimeperiods,andthedifferencewasnotstatisticallysigni?cant(P＞0.05).ThelevelofBNPwasnormalbeforetheoperation,andincreasedbeforetheapplicationofIABP,andsigni?cantlyincreased6haftertheoperationparedwiththatbeforetheoperation(P＜O.05),themaximumvaluereached24haftersurgery(P＜0.01).5daysaftersurgery,thepatientrecoveredtoaslightlyhigherlevelthanbeforesurgery,butnostatisticaldifferencewasfound(P＞0.05).PAWPwasnormalbeforesurgery,andincreasedbeforeIABPandreachedthepeak(P＜0.01),andgraduallyreducedtonormallevel3daysaftertheoperation.Moreover,therewasnocorrelationbetweenserumcystatinCandthevaluesofBNPandpulmonaryarterywedgepressure.ConclusionThechangesofBNPandPAWPduringperioperativeperiodreflectthechangesofcardiacfunction,andPAWPcanreflectthestateofcardiacfunctionmorequicklyandimmediatelythanBNP.ThechangesofserumcystatinCduringperioperativeperiodwerenotcorrelatedwiththechangesofBNPandpulmonaryarterywedgularpressure,andcouldnotre?ectthecardiacfunctionduringperioperativeperiod.

KEYWORDS:Off-PumpCABG;IABP;CYS-C;BNP;PAWP

0引言

伴隨著經(jīng)濟(jì)的快速開展以及群民生活習(xí)慣發(fā)生變化，我國冠心病的發(fā)病率逐年增加。冠狀動脈搭橋術(shù)是目前治療冠心病的主要方法之一【1】。由于心臟停搏液以及體外循環(huán)技術(shù)的快速開展，冠狀動脈搭橋術(shù)的技術(shù)程度也得到了顯著進(jìn)步。20世紀(jì)90年代以來，冠脈外科手術(shù)中的全新治療方式之一即非體外循環(huán)冠狀動搭橋術(shù)〔Off-PumpCABG〕開展迅速，也受到了國內(nèi)外越來越多的心外科醫(yī)療工作者的普遍認(rèn)可以及高頻次的使用。主動脈內(nèi)球囊反(IABP)是一種左心室輔助裝置。在Off-PumpCABG應(yīng)用IABP通過增加舒張期冠狀動脈灌注壓力而增加心肌的血供、氧供，通過減少心臟收縮的后負(fù)荷而增加心臟排血量并降低心肌室壁張力而減少心肌氧耗，故IABP能明顯減少心肌缺血，明顯改善OPCABG患者圍手術(shù)期心功能【2】。胱抑素C〔CystainC,CysC〕是一種分子質(zhì)量極低的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為評估腎小球?yàn)V過率、監(jiān)測腎功能的理想標(biāo)志物，近年來，有研究說明，胱抑素C參與了心血管疾病的病理過程，CysC與CHF的發(fā)生開展有關(guān)，是反映CHF患者心功能狀況的重要指[3-6]。本研究對在主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術(shù)期的血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度，肺動脈楔壓程度變化進(jìn)展分析，并討論三者之間的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

搜集我院心外科2年來所有行非體外循環(huán)CABG的患者45例進(jìn)展回憶性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：2年來，本院心外科行在IABP支持下非體外循環(huán)CABG的患者;排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管意外，妊娠，感染，應(yīng)用激素，甲亢，甲減，惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎疾病的患者被排除在外。將病人分為6個時間段：術(shù)前5min，應(yīng)用IABP前，術(shù)后6h、24h、3d、5d。

1.2方法

〔1〕冠狀動脈旁路移植術(shù)：全身麻醉后，所有患者均行胸骨正中切口進(jìn)胸。常溫下使用固定器穩(wěn)定遠(yuǎn)端吻合位置。然后常規(guī)吻合左側(cè)乳腺內(nèi)動脈、隱靜脈及其靶血管的吻合術(shù)。上側(cè)壁鉗固定近端后，用5-0proline線吻合主動脈壁與橋血管?；颊咝g(shù)前均置入深靜脈導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管，用于進(jìn)展血流動力學(xué)監(jiān)測，于手術(shù)3-4天拔除Swan-Ganz導(dǎo)管。

〔2〕IABP的置入方法：嚴(yán)格無菌操作，部分麻醉，經(jīng)皮穿刺股動置入球囊導(dǎo)管，氣囊頂端位于左鎖骨下動脈下方1～2cm的降主動脈內(nèi)，與主動脈球囊反搏機(jī)相連接，應(yīng)用心電觸發(fā)形式，反博頻率選擇1:1。主動脈內(nèi)球囊反博機(jī)為DatascopeSystem97型(USA)，主動脈內(nèi)球囊反博導(dǎo)管為CardiacAssist940型9F雙腔球囊導(dǎo)管(USA)，球囊體積為40mL，應(yīng)用Seldinger法置入主動脈。

1.3樣本采集及測定

分別于術(shù)前術(shù)前5min，應(yīng)用IABP前，術(shù)后6h、24h、3d、5d，取靜脈血2mL，采用放射免疫法測量血清胱抑素C及血清腦鈉肽濃度。

1.4臨床觀察指標(biāo)

各組的Cys-C、BNP及肺動脈楔壓的數(shù)值，觀察患者IABP治療前后上述數(shù)據(jù)變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中所有計(jì)量資料的數(shù)據(jù)均以s表示，手術(shù)后各時間段與手術(shù)前比擬用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義，Cys-C與BNP及肺動脈楔壓相關(guān)性分析用多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件完成。

2結(jié)果

2.1者應(yīng)用IABP前BNP濃度與術(shù)前相比開始增長(P＜0.05)，術(shù)后6hBNP濃度顯著增高(P＜0.01)，術(shù)后24h時到達(dá)峰值，之后逐漸下降，術(shù)后第5dBNP濃度仍比術(shù)前高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2應(yīng)用IABP前患者肺動脈楔壓術(shù)前明顯升高(P＜0.01)并到達(dá)頂峰，應(yīng)用后逐漸降低，術(shù)后3天到達(dá)正常程度。

2.3血清胱抑素?zé)o明顯變化，與術(shù)前比擬未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3討論

過去二十年，非體外循環(huán)手術(shù)已開展到逐漸交換傳統(tǒng)體外循環(huán)CABG治療患者與冠狀動脈疾病〔CAD〕，甚至成為一些外科醫(yī)生的選擇過程，其認(rèn)為Off-PumpCABG術(shù)與減少升主動脈操作導(dǎo)致的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較低是有嚴(yán)密關(guān)聯(lián)的【7】。

BNP能抵抗冠狀動脈痙攣，抑制血管平滑肌增生、心肌纖維化，調(diào)節(jié)血壓動態(tài)平衡，是促腎上腺皮質(zhì)激素釋放的抑制劑，能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，在承受搭橋術(shù)的患者中，患者的心肌血供會發(fā)生改變，從而導(dǎo)致BNP程度的顯著變化，因此，BNP可用作反映患者心臟功能的定量指標(biāo)[8-9]。員建平等[10]研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)患者圍手術(shù)期的BNP變化，同樣呈現(xiàn)出先升高，達(dá)峰值并開始呈逐漸下降趨勢，BNP升高，可能是由于手吻合遠(yuǎn)端血管過程中，使用分流栓等操作，使冠狀動脈血流急劇減少，心肌細(xì)胞缺血、缺氧，搬動心臟過程中，使其血流動力學(xué)改變，牽拉、切割、縫合等操作刺激BNP表達(dá)，導(dǎo)致BNP急劇上升。但本研究發(fā)現(xiàn)，BNP到達(dá)峰值的時間與上述研究不一致，到達(dá)峰值時間較上述研究提早。這可能與應(yīng)用IABP有關(guān)，IABP的應(yīng)用，于舒張期增加了冠狀動脈血供、氧供。于收縮期減少了左心室收縮的后負(fù)荷，并降低心肌室壁張力，使心肌缺血快速恢復(fù)，心功能快速恢復(fù)。

肺動脈楔狀壓(肺動脈楔壓，PAWP〕被認(rèn)為可以間接反映左心房壓〔leftatrialpressure，LAP〕，這一理論的得出是基于患者不存在任何肺動脈、肺靜脈的器質(zhì)性改變，而LAP是反映左心前負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)，能靈敏地反映左心前負(fù)荷，對左心功能不全的治療有直接指導(dǎo)意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)患者圍手術(shù)期的PAWP變化，同樣呈現(xiàn)出先升高，達(dá)峰值并開始呈逐漸下降趨勢，PAWP的升高因素可能與手術(shù)應(yīng)激，手術(shù)操作搬動心臟過程中，使心臟血流動力學(xué)改變，冠狀動脈血流改變造成心肌缺血、缺氧，引起心排量降低，左室容量負(fù)荷增加有關(guān)。手術(shù)本身及IABP的應(yīng)用在很大程度使患者心功能改善，心排量增加，使PAWP濃度呈下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，PAWP到達(dá)峰值的時間比BNP的短，這可能與BNP代謝時間有關(guān)，而PAWP是壓力指標(biāo)有關(guān)，能快速反響壓力變化?？梢哉J(rèn)為，主動脈內(nèi)球囊反搏支持下行非體外循環(huán)CABG的患者圍術(shù)期的BNP及pawp程度變化，反映了心功能狀態(tài)的變化，并且PAWP比BNP更加快速、及時的反映心功能狀態(tài)。

胱抑素Ｃ又名2痕跡堿性蛋白或后球蛋白，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其編碼基因?qū)儆诠芗一颍杏泻思?xì)胞內(nèi)均能以恒定的速度持續(xù)轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，無組織特異性，并且不受年齡、性別、體質(zhì)量、炎癥等因素影響，因其分子量小〔13kD〕，能自由通過腎小球屏障，但可以完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并降解而不重新回到血液中，并且腎小管上皮細(xì)胞也不分泌胱抑素Ｃ，因此，其血清濃度是腎小球?yàn)V過功能的敏感指標(biāo)[12]。研究說明，CysC參與了諸多心血管系統(tǒng)疾病的病理生理過程，涉及炎癥反響、抑制酶及激素前體的活性等[13]。CysC可通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、血管平滑肌細(xì)胞、凝血功能及脂質(zhì)過氧化的影響對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用[14]。Ix等發(fā)現(xiàn)，血清CysC程度與左室肥厚及舒張功能有關(guān)[15]。Patel等發(fā)現(xiàn)血清CysC與左心室體積增加和左心室向心性肥大具有相關(guān)性，抗CHF治療后心功能狀態(tài)改善，CysC釋放減少[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清胱抑素在患者圍術(shù)期并沒有明顯變化，主要原因分析，國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)。胱抑素Ｃ可能僅對中等腎功能損傷的心衰患者才具有較好的預(yù)測價值[17]。而本研究首先排除了具有腎損害的病例。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)。心力衰竭患者所表現(xiàn)出的心室容量擴(kuò)張或心室壓力超負(fù)荷等病癥的發(fā)生，與體內(nèi)胱抑素C含量程度親密相關(guān)，即胱抑素C的含量程度越高，患者心室重構(gòu)的現(xiàn)象就越明顯，進(jìn)而心功能越差[18]。Aumann等研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與心室重構(gòu)關(guān)系親密，Cys-C參與心肌間質(zhì)纖維化的過程，促進(jìn)心室重構(gòu)的發(fā)生開展，導(dǎo)致心臟功能的惡化[19]。MinasyanA研究發(fā)現(xiàn)Cys-C與心功能的關(guān)系與心腎綜合征機(jī)制親密相關(guān)，注意力衰竭時，機(jī)體通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)〔RAAS〕過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、炎癥、低血容量、腹壓或中心靜脈壓增高、一氧化氮/氧自由基失衡、內(nèi)皮素、精氨酸加壓素受體的刺激等因素致慢性腎功能不全[20]。RoncoC等研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能的惡化，血清Cys-C程度隨之升高，反過來加速了動脈粥樣硬化進(jìn)程，使心肌微血管鈣化，左心肥大和重塑，二者互相促進(jìn)，使患者預(yù)后進(jìn)一步惡化[21]。心肌纖維化、動脈粥樣硬化，心肌微血管鈣化，左心肥大和重塑，慢性腎功能不全，互相促進(jìn)，是一個長期、慢性的過程，而本研究，是研究患者圍手術(shù)期5天內(nèi)CYS-C變化情況，內(nèi)容是短期即時的，CYS-C并不能及時快速的產(chǎn)生明顯的變化，這可能是CYS-C與術(shù)前比擬未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

綜上所述，在IABP支持下行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，盡管IABP對心功能提供一定程度的改善，但手術(shù)仍然對心功能造成一定的影響。圍術(shù)期BNP及pawp發(fā)生改變，反映了心功能的變化。并且PAWP比BNP更加快速即時的反映心功能狀態(tài)。而血清胱抑素C圍術(shù)期的程度變化與BNP、肺動脈楔壓的數(shù)值變化無相關(guān)性，不能反響圍術(shù)期心功能狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

【1】mitteeforScientificAffairs,TheJapaneseAssociationforThoracicSurgery;HideyukiShimizu;ShunsukeEndo;ShojiNatsugoe;YuichiroDoki;YasutakaHirata;JunjiroKobayashi;NoboruMotomura;KiyoharuNakano;HiroshiNishida;MorihitoOkada;YoshikatsuSaiki;AyaSaito;YukioSato;KazuoTanemoto;YasushiToh;HiroyukiTsukihara;ShinjiWakui;HiroyasuYokomise;MunetakaMasuda;KoheiYokoi;YutakaOkita.ThoracicandcardiovascularsurgeryinJapanin2022[J].GeneralThoracicandCardiovascularSurgery,2022,67(4):377-411.

【2】CardioAlex2022ConferenceAbstracts[J].EuropeanHeartJournalSupplements,2022,20(SupplH):H1-H7.

【3】14thCongressoftheEuropeanAssociationforClinicalPharmacologyandTherapeutics(EACPT)[J].EuropeanJournalofClinicalPharmacology,2022,75(No.1Suppl):1-110.

【4】王要鑫,劉潔云,秦雷.胱抑素C與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2022,(9):961-962,970.

【5】王金行,劉青鵬,劉柏新,周立平.急性心肌梗死患者血清胱抑素C和同型半胱氨酸的程度變化[J].中國老年學(xué)雜志,2022,(7):1626-1628.

【6】周月濤,盧志先.慢性心力衰竭患者血清胱抑素C與心功能的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥,2022,(8):845-846.

【7】【2】PirozeM.Davierwala.Currentoutesofoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting:evidencefromrealworldpractice[J].JThoracDis,2022,8(Suppl10):S772-S786.

[8]林琳,李俊,龔青,等.BNP與老年心力衰竭患者LVEF、心功能分級及預(yù)后相關(guān)性研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2022,6(4):464-466.

[9]CaoZ;JiaY;ZhuB.BNPandNT-proBNPasDiagnosticBiomarkersforCardiacDysfunctioninBothClinicalandForensicMedicine[J].InternationalJournalOfMolecularSciences,2022,20(No.8).

[10]員建平,王亮,王曉明,等.非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期腦鈉肽濃度變化及臨床意義[J].中國心血管病研究,2022,13(4):324-327.

[11]Mascherbauer,J.;Zotter-Tufaro,C.;Duca,F.;Binder,C.;Koschutnik,M.;Kammerlander,A.A.;Aschauer,S.;Bonderman,D..WedgePressureRatherThanLeftVentricularEnd-DiastolicPressurePredictsOuteinHeartFailureWithPreservedEjectionFraction(Article)[J].JACC-HeartFailure,2022,5(11):795-801.

[12]Chi,R.;Liang,M.;Zhou,Q.etal.ClinicalresearchofserumcyscbinedwithapacheIIscoreinpredictingacutekidneyinjuryinpatientswithsepsis(Article)[J].ChineseJournalofEmergencyMedicine,2022,27(10):1136-1141.

[13]DeoR,FyrCL,FriedLF,etal.Kidneydysfunctionandfatalcardiovasculardisease-anassociationindependentofatherosclemtic(HealthABC)study[J].AmHeart,2022,155(1):62-68.

[14]BarkaT,vanderNoenH.ExpressionofthecysteineproteinaseinhibitorcystatinCgeneinratheart:useofdigoxigeninlabeledprobesgenenaedbypolymerasechainreactiondirectlyforinsituandnorthemblothybridizations[J].JHistochemCytochem,1993.

[15]IxJH,ShlipakMG,ChertowGM,etal.CystatinC,leftvent