我院2322例住院患者的全腸外營養(yǎng)液的處方分析〔〕:

摘要：目的理解本院住院患者腸外營養(yǎng)處方的臨床應(yīng)用情況，為標(biāo)準(zhǔn)臨床營養(yǎng)支持和治療提供根據(jù)及參考。方法回憶性調(diào)查本院2022年8月至2022年7月住院患者病歷中全腸外營養(yǎng)處方信息，對其腸外營養(yǎng)處方進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果共調(diào)查2322例使用全腸外營養(yǎng)的住院患者，本院腸外營養(yǎng)使用根本合理。營養(yǎng)處方分析發(fā)現(xiàn)存在補(bǔ)液量缺乏，糖脂比、熱氮比不合理的情況，胰島素用量也有待進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)論開展腸外營養(yǎng)藥物審方有利于減少不標(biāo)準(zhǔn)用藥行為，進(jìn)步臨床營養(yǎng)治療的平安性和有效性。

關(guān)鍵詞：全腸外營養(yǎng)；處方調(diào)查；藥物利用；合理用藥

本文引用格式：王幻，靳燕.我院2322例住院患者的全腸外營養(yǎng)液的處方分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(27):21-23.

AnalysisoftheUtilizationofTotalParenteralNutritionin2322CasesWANGHuan△，JINYan

〔DepartmentofPharmacy，F(xiàn)ifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang〕

ABSTRACT:ObjectiveToinvestigatetheclinicalapplicationofparenteralnutritioninourhospital,providingthebasisandrefer-enceforthestandardtreatmentofclinicalnutritionsupport.MethodsToretrospectivelyinvestigatetheinformationoftotalparenteralnutritionprescriptionsinthemedicalrecordsofhospitalizedpatientsinourhospitalfromAugust2022toJuly2022,andtomakestatis-ticalanalysisoftheirparenteralnutritionprescriptions.

ResultsAtotalof2322inpatientswithtotalparenteralnutritionwereinvesti-gated,theuseofparenteralnutritioninourhospitalwasbasicallyreasonable.

Theanalysisofnutritionprescriptionfoundthattherewereinsufficientrehydrationamount,unreasonableratioofsugartofatandratioofheattonitrogen,andtheamountofinsulinneededtobefurtherstandardized.ConclusionDevelopingtheprescriptionofparenteralnutritiondrugsisconducivetoreducingirregulardrugusebehaviorandimprovingthesafetyandeffectivenessofclinicalnutritiontreatment.

KEYWORDS:Totalparenteralnutrition;Investigationofprescription;Drugutilization;Rationaldruguse

0引言

全腸外營養(yǎng)液(totalparenteralnurtition,TPN)指的是經(jīng)腸外獲得全部營養(yǎng)素的一種營養(yǎng)支持方式，在無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)物質(zhì)的患者或者營養(yǎng)物質(zhì)無法滿足代謝需要的患者中使用該種方式【1】。

腸外營養(yǎng)支持合理可以使得人體正常的生理機(jī)能得以維持，有利于促進(jìn)疾病預(yù)后的改善，不合理處方會加重靜脈炎、低血糖等不良反響【2】。

本文回憶性分析本院住院患者TPN處方，理解腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用情況，分析其中存在的問題，為合理使用藥物提供根據(jù)。

1資料與方法

搜集2022年8至2022年7月在本院進(jìn)展TPN支持治療的住院患者TPN處方資料，共提取處方2322張表。采用回憶性分析方法，應(yīng)用Excel軟件對每個季度數(shù)據(jù)進(jìn)展匯總分析。分析總結(jié)患者TPN的液體量、總熱量、能量分布、使用天數(shù)以及影響穩(wěn)定性的相關(guān)因素。

2結(jié)果

2.1患者一般情況

對2322例患者的TPN處方信息進(jìn)展了調(diào)查，其中男性患者1366例，年齡65歲691例，女性患者956例，年齡65歲446例。

TPN處方液體量、能量分布、各種主要營養(yǎng)素比值患者使用TPN的處方分析見表1、表2、表3，使用療程情況見表4。2.3TPN處方中糖、胰島用量配比見表5。

2.4TPN處方日消耗金額分布在2322例患者TPN處方中，將日消耗金額分為四個區(qū)間進(jìn)展統(tǒng)計(jì)，其中l(wèi)e;300元的624例，占比26.9%，300-600元之間的1561例，占比67.2%，600-900元之間的126例，占比5.4%，ge;900元的11例，占比0.5%。

3討論

3.1TPN臨床使用根本情況

調(diào)查的2322例住院患者中占最大比重的為危重外科手術(shù)患者，其次惡性腫瘤患者也較多。由于信息調(diào)取記錄不完好，此次只調(diào)取到2319名患者的住院時(shí)間記錄，其中平均住院時(shí)間為18.1d，腸外營養(yǎng)液使用時(shí)間平均為6.5d。

從TPN使用療程方面，平均使用時(shí)間為7d，這與國內(nèi)外指南所倡導(dǎo)的在患者恢復(fù)胃腸功能后盡早施行腸內(nèi)營養(yǎng)的原那么相符合。

患者經(jīng)過手術(shù)治療后，在圍術(shù)期承受的營養(yǎng)會對手術(shù)預(yù)后以及住院時(shí)間的長短產(chǎn)生直接的影響，這也是施行腸外營養(yǎng)支持的強(qiáng)適應(yīng)證。

本院在TPN的使用上嚴(yán)格遵循使用規(guī)那么，處方應(yīng)用根本合理，但也存在一些問題。局部科室處方設(shè)計(jì)未考慮患者的個體化差異；對于一些外科手術(shù)患者，在手術(shù)后會常規(guī)給予TPN2-3d，有的醫(yī)生認(rèn)為這樣會對患者傷口的愈合和恢復(fù)有利，但實(shí)際上假設(shè)是患者在手術(shù)前有比擬好的營養(yǎng)狀況，估計(jì)術(shù)后7d可以恢復(fù)飲食，那么在術(shù)后營養(yǎng)支持治療就無需進(jìn)展，只施行水和電解質(zhì)支持即可。

所以要對患者的營養(yǎng)狀況加強(qiáng)關(guān)注，科學(xué)評估，促使患者圍術(shù)期的TPN支持治療更加合理。在統(tǒng)計(jì)患者一般情況時(shí)發(fā)現(xiàn)TPN支持治療以中老年人居多，40歲以上患者占92.6%，說明中老年患者是臨床營養(yǎng)支持覆蓋面較為廣泛的人群。

3.2TPN營養(yǎng)處方的分析

3.2.1液體量

人每天需水量30-40ml/Kg/d，兒童每天需水量50-100ml/Kg/d。腸外營養(yǎng)液體量一般是1500ml/20kg初始液體量，每增加1kg體重，通常需要增加20ml液體【3】。

根據(jù)情況可以進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整，但總體積一般不少于1500ml。本研究結(jié)果顯示，有47.5%的處方應(yīng)用營養(yǎng)液體量<1500ml，可能是因?yàn)榛颊咄ㄟ^藥物治療等途徑補(bǔ)充了局部液體，因此醫(yī)生減少了腸外營養(yǎng)中液體量，另外，肝、腎、心肺疾病、閉合性腦外傷及老年人一般需減少液體量，所以醫(yī)生減少了液體量。

但局部患者也存在液體量缺乏1000ml。但接近一半患者補(bǔ)液量缺乏，提示我們要關(guān)注TPN的補(bǔ)液量問題，醫(yī)師及時(shí)溝通，對此類患者的體液平衡情況加以理解，給予針對性的建議，對患者的每日補(bǔ)液量進(jìn)展合理控制。

3.2.2能量

患者對于能量的需要量取決于其根底代謝和病情狀況，25-30kcal/kg是正常人體能量需要量，大多數(shù)人約1500-1

800kcal的能量就可以滿足自身需要【4】。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本院腸外營養(yǎng)液熱量<1500kcal占52.1%。

說明本院腸外營養(yǎng)液使用時(shí)，熱量偏低。原因之一可能是營養(yǎng)狀況不佳患者術(shù)后恢復(fù)短期使用腸外營養(yǎng)液，幫助其術(shù)后恢復(fù)，因此醫(yī)生減少了熱量的使用。原因之二可能是醫(yī)生通過局部治療性藥物溶媒，或治療前后沖管的液體，補(bǔ)充了局部熱量，故減少了腸外營養(yǎng)處方中熱量。原因之三是一般能量供應(yīng)應(yīng)循序漸進(jìn)式，如從20kcal/kg/日逐增，對于嚴(yán)重應(yīng)激病人，短期內(nèi)予以"允許的攝入缺乏";反而對病情有利，因此醫(yī)生的腸外營養(yǎng)熱量使用偏低。

3.2.3營養(yǎng)素配比

糖脂比：病人所需的熱量由葡萄糖和脂肪提供，氨基酸不參與供能。糖與脂肪熱量的比例，一般為1:1-2:1，對于胰島功能或者肺功能受損的患者，應(yīng)降低葡萄糖的熱卡比；對于血脂偏高的患者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪乳的熱卡比，而脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。通過表2可知，本院糖脂比在1:1-2:1的處方占86.0%。

說明糖脂比整體在合理范圍內(nèi)。非蛋白質(zhì)熱卡中的脂肪與糖的比例：按標(biāo)準(zhǔn)，脂肪供能占PN應(yīng)＜50%，一般占30%-50%【5】，本院糖脂比在小于1:1的處方為11.0%，說明脂肪是主要的功能方式，我認(rèn)為需要藥師進(jìn)一步與醫(yī)生溝通，確定這類病人的營養(yǎng)情況，改善營養(yǎng)供應(yīng)比例。

熱氮比：熱氮比為腸外營養(yǎng)液中由糖和脂肪提供的熱量與氮質(zhì)量的比值。人體對氨基酸中氮需求量為0.8-1.2g?kg-

1?d-1，疾病恢復(fù)階段可達(dá)1-2g?kg-1?d-1，而熱氮比一般控制在(100-150kcal:lg)，在不同疾病狀況下，熱氮比應(yīng)相應(yīng)調(diào)整[6，7]。

本研究中患者普遍存在氨基酸劑量缺乏的情況，無法滿足蛋白質(zhì)需求。通過3.2.2中結(jié)論可知，本院腸外營養(yǎng)液使用中，熱量偏低，但通過表2可看出，接近一半的患者處方的熱氮比超過200:1，這主要是由于腸外營養(yǎng)液中氨基酸使用缺乏造成的。

其中原因可能是，局部醫(yī)生選擇了氨基酸單獨(dú)輸注，因此減少了TPN中氨基酸量。氨基酸是整個TPN中的穩(wěn)定劑，較少TPN中氨基酸會使TPN穩(wěn)定性下降。存在TPN中氨基酸含量較少原因還可能是本院氨基酸品種較多，醫(yī)生對每種氨基酸含氮量理解不夠明晰。

因此建議加大各種氨基酸含量與用法的培訓(xùn)，同時(shí)建議本院營養(yǎng)師、藥師及醫(yī)生共同溝通，改善腸外營養(yǎng)液熱氮比。

胰島素：葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體有良好的胰島素分泌功能，可以自動調(diào)節(jié)糖代謝，因此輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素[8]。然而假設(shè)發(fā)生創(chuàng)傷應(yīng)激，機(jī)體內(nèi)分泌和代謝紊亂的情況會出現(xiàn)，此時(shí)施行TPN支持治療，那么需要加用外源性胰島素[9]。

糖胰島素比(g:u)范圍較寬，一般為4-20g：1u的比例，一般從8-10g：1u用量開始，嚴(yán)重的糖尿病病人可視情況低于4g：1u的比例。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本院腸外營養(yǎng)液使用中胰島素用量整體符合要求，但有57例病例無胰島素處方，在使用過程中，藥師通過干預(yù)，病人單獨(dú)輸注了胰島素，防止了無胰島素造成的風(fēng)險(xiǎn)。

調(diào)查中還有一例糖與胰島素用量比值超過1:4患者，為2型糖尿病患者。在TPN治療開始前和施行后對患者的血糖進(jìn)展定期的測量，同時(shí)根據(jù)檢測結(jié)果對胰島素的使用量進(jìn)展合理的調(diào)整，使TPN營養(yǎng)支持治療效果最優(yōu)化。

維生素、電解質(zhì)、微量元素：本次研究中未發(fā)現(xiàn)有維生素、微量元素不合理使用現(xiàn)象。通過表3可看出，有約1/3醫(yī)囑存在電解質(zhì)超標(biāo)，其中主要是二價(jià)鎂離子超標(biāo)，TPN液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時(shí)，會中和脂粒外表的負(fù)電荷、消除其互相間的排斥力，促使脂粒凝聚而破乳，對TPN的穩(wěn)定性造成影響，所以需要對電解質(zhì)含量進(jìn)展限制。建議通過加大TPN液體量或減少陽離子用量來防止陽離子超標(biāo)[10]。

3.2.4TPN日使用金額情況通過統(tǒng)計(jì)2322例TPN處方的日使用金額，得到日平均使用金額為428203元。本院日使用金額普遍在600元以下，分析超過600元腸TPN處方發(fā)現(xiàn)，造成金額升高的原因主要是30%脂肪乳的使用、丙氨酰谷氨酰胺的不合理使用及少數(shù)omega;-3魚油脂肪乳的使用造成的。因此，在日常處方審核中，還需我們評估脂肪乳的使用及使用量，攔截丙氨酰谷氨酰胺的不合理使用，并檢測omega;-3魚油脂肪乳的使用情況。

4小結(jié)

研究說明，合理的TPN支持對其適應(yīng)證患者效果顯著，可以使患者的死亡率明顯降低，治愈率明顯進(jìn)步，同時(shí)可以使患者的住院時(shí)間縮短，加速康復(fù)的進(jìn)程[11，12]。

近年來，本院靜脈藥物調(diào)配中心逐漸標(biāo)準(zhǔn)了對TPN支持治療的管理，審方藥師在保證腸外營養(yǎng)液的組方合理性、穩(wěn)定性、配伍相容性等合理化的根底上，臨床藥學(xué)對TPN患者的綜合點(diǎn)評，增加影響風(fēng)險(xiǎn)篩查、TPN支持適應(yīng)證考察、經(jīng)濟(jì)適用性考察，發(fā)現(xiàn)了很多問題。通過對問題的匯總、分析及反響，使本院TPN支持的合理性得到進(jìn)步。

本研究調(diào)查的科室是有本院靜脈配置中心配置的腸外營養(yǎng)液醫(yī)囑，TPN使用率及不合理率較高的科室，有一定代表性，但沒有從全院的腸外營養(yǎng)液中抽取，在今后工作中方案與營養(yǎng)?？婆R床藥師結(jié)合，對腸外營養(yǎng)處方點(diǎn)評的深度以及廣度繼續(xù)進(jìn)展拓展，同時(shí)加強(qiáng)干預(yù)，不斷提升臨床合理用藥程度。

參考文獻(xiàn)

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【3】鐘林.我院住院患者全腸外營養(yǎng)液使用情況分析[J].臨床合理用藥雜志,2022,10(