壓瘡的評估(pínɡɡū)和護(hù)理第一頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的概念。2、了解壓瘡發(fā)生的原因。3、掌握壓瘡易發(fā)生的部位。4、掌握壓瘡的評估(pínɡɡū)。5、掌握壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。6、了解壓瘡的誤區(qū)。7、掌握壓瘡的上報流程。第二頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28病情(bìngqíng)摘要患者焦國仁，男，67歲，有”腦梗塞““腦出血”長期臥床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮膚紅腫、破潰伴滲出2月余，門診以“褥瘡并感染”收入我科，入科后查體：左、右髂腰部、骶尾部分別可見7×6cm、12×13cm類圓形皮膚破損創(chuàng)面，深達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)緣欠整齊，周圍紅腫明顯，無活動性出血，創(chuàng)面較多淡黃色液體滲出，潰瘍基底部較多膿苔覆著，無明顯竇道形成，創(chuàng)緣周圍皮膚皮溫稍高，張力適中，局部感覺(gǎnjué)減退，雙下肢肌力、肌張力正常，患肢屈伸功能無明顯受限，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。胸部CT：雙肺感染并雙側(cè)胸腔積液心電圖檢查：左前分支阻滯，非特異性T波異常，異常心電圖抽血檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.75、血紅蛋白濃度80g/L、血小板316、紅細(xì)胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五項示：D-二聚體7.6lug/ml、凝血酶原時間15.3s。最后診斷：1、腰、骶尾部褥瘡并感染；2、雙肺肺炎并胸腔積液；3、腦梗塞；第三頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28***壓瘡的概念(gàiniàn)是什么？***

壓瘡

是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙(zhàngài)，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。壓瘡(新概念)壓瘡也稱壓力性潰瘍，是指身體局部(júbù)，尤其是骨突部位，由于壓力或者同時有剪切力和（或）摩擦力的作用，而導(dǎo)致的皮膚和（或）皮下組織局限性損傷。第四頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28概述(ɡàishù)皮膚護(hù)理(hùlǐ)是病人基礎(chǔ)護(hù)理(hùlǐ)中一個基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理(hùlǐ)中一個較為棘手的問題，也是基礎(chǔ)護(hù)理(hùlǐ)工作中的重中之重。第五頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28壓瘡的發(fā)生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人(bìngrén)發(fā)生率10-25%昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%患病未入院在家中治療發(fā)生率50%第六頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28（一）壓瘡的原因(Cause)

1.力學(xué)因素皮膚(pífū)毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（），最長承受時間為2h.垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷(sǔnshāng)深層的皮膚造成皮膚(pífū)缺血性損害損傷表皮第七頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

2、皮膚(pífū)受潮濕的刺激皮膚(pífū)經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因(yuányīn)除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激第八頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、松緊不適操作(cāozuò)不當(dāng)?shù)诰彭?，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.284、全身(quánshēn)營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身(quánshēn)營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。改善機體營養(yǎng)給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正貧血和低蛋白血癥，控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險因素第十頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.281、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十一頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.282、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)第十二頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.283、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）第十三頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.284、坐位(zuòwèi)第十四頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

（二）壓瘡的評估(pínɡɡū)患者的一般情況（營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重(tǐzhòng)、血管病變、脫水等）壓瘡的臨床分期壓瘡的危險因素第十五頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28（三）壓瘡危險性的評估(pínɡɡū)(assessment)老年人

瘦弱(shòuruò)及肥胖者

癱瘓(tānhuàn)和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者第十六頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下(yǐxià)，極度危險第十七頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

壓瘡的臨床(línchuánɡ)分期1.淤血(yūxuè)紅潤期（Ⅰ度壓瘡）紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完整性未被破壞(pòhuài)，為可逆性改變，及時去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。第十八頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.282.炎性浸潤(jìnrùn)期（Ⅱ度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果(rúguǒ)紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面。第十九頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28第二十頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28

3、潰瘍(kuìyáng)期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有膿液覆蓋(fùgài)潰瘍形成第二十一頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28壞死(huàisǐ)潰瘍期：重者壞死組織(zǔzhī)發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。第二十二頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28第二十三頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28壓瘡的敷料(fūliào)選用透明貼潰瘍(kuìyáng)貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部(júbù)供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。第二十四頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28Ⅰ期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理方案1

-在受影響部位(bùwèi)及其周圍使用皮膚保護(hù)膜或其它液體敷料（賽膚潤）,-每班或需要時再次使用方案2

-用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥-將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2CM-必要時更換(敷料脫落\傷口破潰或水腫)方案3-用生理鹽水清潔,待干燥-用薄型水膠體敷料覆蓋-5天左右更換或粘貼不牢時更換第二十五頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28II期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理:小水皰(直徑小于5MM)方案1-用生理鹽水清潔,待干燥-用透明(tòumíng)薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換方案2-用生理鹽水清潔,待干燥-用水膠體敷料覆蓋于傷口上,-5天更換一次,或粘貼不牢時更換第二十六頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28II期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理:大水庖((直徑大于5MM)-消毒,在水皰(shuǐpào)邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體,-用無菌紗布或棉簽壓干液體

-粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的II期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼第二十七頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理有壞死組織/腐肉、硬痂徹底清創(chuàng),去除壞死組織,減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則壞死組織存在：影響傷口評估(pínɡɡū)影響肉芽的生長影響傷口收縮影響表皮細(xì)胞的爬行促進(jìn)細(xì)菌的生長產(chǎn)生臭味清除壞死組織在促進(jìn)傷口愈合的過程(guòchéng)中是非常必要的第二十八頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）方案1：用生理鹽水清潔傷口,干燥用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(xiǎoshí),可使痂皮軟化,每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,方案2：用生理鹽水清潔傷口,干燥水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,第二十九頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理滲液多，黃色壞死(huàisǐ)組織覆蓋的傷口方案：用生理鹽水清潔傷口,干燥使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口每48小時或根據(jù)滲液情況換藥第三十頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28潰瘍(kuìyáng)期壓瘡傷口護(hù)理紅色傷口:肉芽(ròuyá)新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織,

促進(jìn)肉芽生長方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋第三十一頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28潰瘍期壓瘡傷口(shāngkǒu)護(hù)理感染傷口處理:控制感染傷口培養(yǎng)清潔傷口：雙氧水/NS沖洗,清創(chuàng)：機械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等更換(gēnhuàn)敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素第三十二頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28何時(héshí)更改治療方案？創(chuàng)面加深或加大創(chuàng)面上滲出液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯的改善跡象傷口出現(xiàn)感染治療(zhìliáo)方案執(zhí)行有困難第三十三頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28預(yù)防(yùfáng)壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用(shǐyòng)。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。第三十四頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28預(yù)防(yùfáng)剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高(táiɡāo)的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚第三十五頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28預(yù)防(yùfáng)摩擦力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨自(dúzì)搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚第三十六頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28預(yù)防(yùfáng)潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥(gānzào)→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。第三十七頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28現(xiàn)代敷料(fūliào)的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體(jiāotǐ)敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料第三十八頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治(fángzhì)結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生(fāshēng)”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防(yùfáng)勝于治療第三十九頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28第四十頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28壓瘡的預(yù)防(yùfáng)（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫(pàomò)敷料更換(gēnhuàn)臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識第四十一頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28護(hù)理(hùlǐ)時注意事項：1.保持床鋪(chuángpù)清潔、平整、無皺褶，干燥、無碎屑。2.有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時擦洗干凈、衣服、被單隨濕隨換。3.傷口若有分泌物，要及時更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。4.使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起患者腰骶部，不要強塞硬拉。第四十二頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28一期(yīqī)瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護(hù)理(hùlǐ)局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除(qùchú)壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強預(yù)防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮第四十三頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28二期炎性浸潤(jìnrùn)期護(hù)理(hùlǐ)臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(jìnrùn)，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下第四十四頁，共四十八頁。壓瘡教學(xué)查房3.28三期淺表潰瘍(kuìyáng)期護(hù)理(hùlǐ)臨床表現(xiàn)水泡擴大，表