婦科檢查/治療知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

婦科檢查/治療知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有或可疑 疾

病，需要在 麻醉下進(jìn)行

檢查/治

療。

其目的和預(yù)期效果是：

女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分

組織作病理學(xué)檢查，簡稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依

據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、

宮頸

Leep

刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿

刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險

可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生

告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：

1)

術(shù)中出血；

2)

繼發(fā)感染；

3)

因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取

到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；

4)

經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會造成盆腹腔臟

器如腸道損傷等。

2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查

/治療方式、可能發(fā)生的并

發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢

查/治療的相關(guān)問題。

我同意在檢查

/治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查

/治

療方式做出調(diào)整。

我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，

包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療

后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者

關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

婦科手術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

婦科手術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下

進(jìn)行

手術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下 手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，

有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的

情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，

如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1)

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；

2)

術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；

3)

術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

4)

術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；

5)

傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，

如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損

傷等；

6)

脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

7)

呼吸并發(fā)癥：肺不張肺感染、胸腔積液氣胸、肺栓塞、播散性血管

內(nèi)凝血（DIC）等；

8)

心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

9)

尿路感染及腎衰；

10)

腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

11)

精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問題；

12)

因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，

易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；

13)

除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及

家屬特別注意的其他事項，如：

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后

出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥

以外的風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

異位妊娠診療知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

異位妊娠診療知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

1.疾病介紹：

受精卵在子宮體腔以外著床稱為

異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受

精卵種植的部位不同，異位妊娠

分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，

其中輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率

約為

1%。并有逐年增加的趨勢。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡

的危險，一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。

臨床常見異位妊娠有以下幾種可能：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血）

停

經(jīng)伴腹痛

2.

麻醉方式：

依據(jù)病情及麻醉科會診意見

3.

擬實施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：

可選擇的治療方法：

①手術(shù)治療：包括切除患側(cè)輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵

管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而行的相應(yīng)手術(shù)。

②保守治療：藥物治療：MTX，

米非司酮，中藥。

③介入治療

④期待療法

各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個方面的缺點：

①手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥；

②持續(xù)性宮外孕；

③藥物的全身副反應(yīng)；

④可能導(dǎo)致不孕癥或減少妊娠機(jī)會；

⑤保守治療失敗需要手術(shù)；

⑥保守或期待過程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下異位妊娠可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險

可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生

告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等

癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

（1）進(jìn)一步檢查

內(nèi)容：查血β-HCG，復(fù)查血β-HCG

變化，監(jiān)測病情變化；診

刮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛。

目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。

優(yōu)點：確診率高，無損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。

風(fēng)險：時間長，期間有隨時破裂出血的危險性；存在仍無法

確診的可能，有創(chuàng)傷性。

（2）藥物治療

優(yōu)點：不需手術(shù)。

風(fēng)險：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血或藥物治

療效果欠佳仍需手術(shù)治療。

（3）腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）

目的：明確診斷及/或鏡下治療。

優(yōu)點：早期診斷，及時治療，診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復(fù)

快。

風(fēng)險：作為診斷手段，有損傷，費用大。

（4）手術(shù)治療

方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查

□1）輸卵管切除術(shù)（已破裂、無生育要求）

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

?

?

?

?

?

□2）保留輸卵管功能性術(shù)（未破裂、有生育要求）

風(fēng)險：以上手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：

麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同

意書）；

術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

術(shù)

中

損

傷

神

經(jīng)

、

血

管

及

鄰

近

器

官

，

如

：

___________________________;

傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合；

脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

尿路感染及腎衰；

腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；

血栓性靜脈炎；以致肺栓塞、腦栓塞；

多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變，可能會影響病人的性激素

分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力；

再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；

持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈

血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加

大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至

死亡。

5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

6.如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以上診療方法對胚胎造成的影響，是否

eq

\o\ac(□,

)

仍要求保胎 是 否

7.臨床上可見異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上治療方法可能對

eq

\o\ac(□,

)

宮內(nèi)孕胚胎造成的影響，是否仍要求保胎 是 否

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥

以外的風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可

能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我

關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。

我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出

調(diào)整。

我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到治療百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并

發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的

相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院宮頸活組織檢查術(shù)

知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有宮頸 病變可能，

需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

宮頸活組織檢查是一項有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局

部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術(shù)。

即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測。得到組織病

理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的

風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，

醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的

問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1)

類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動過緩、心律失

常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；

2)

術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動脈栓塞等，

甚至子宮切除，危及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后

10~14

天。

3)

感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等；

4)

術(shù)中可能輕微疼痛。

5)

宮頸活檢者，請于檢查后

1

周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；

6)

LEEP

電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后

2

個月內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；

7)

如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請于 6

周復(fù)診，兩個月內(nèi)禁止性生活；

8)

如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后

出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥

以外的風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我有 癥狀，需要在

麻醉下（或無麻醉下）進(jìn)行 手術(shù)治療或進(jìn)

一步診斷。

診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方

1)

2)

3)

4)

5)

6)

法，但它是一項有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量

的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對該組織做組織病理

學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。

診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：

不規(guī)則陰道流血

絕經(jīng)后出血

月經(jīng)紊亂

子宮內(nèi)膜增厚

子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者

乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類藥物）治療后子宮內(nèi)膜

增厚者

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險，有些

不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有

所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我

有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：

1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；

2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；

3）繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；

4）子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；

5）請于檢查后

2

周內(nèi)避免性交；

6）因該操作不是在直視下進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改

變部位，該檢查仍然有漏診可能。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后

出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

婦科腫瘤化療知情同意書

患者姓名

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

婦科腫瘤化療知情同意書

性別

年齡

病

歷

號

疾病介紹和治療建議

1.疾病介紹：

惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。

其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)

制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨使用對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對生長快的腫

瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后

進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高危患者進(jìn)行

預(yù)防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動脈介入途徑和局部用藥如腹

腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。

由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時，也對體內(nèi)生長

快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可

抑制骨髓生長，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，

器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)

可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，

嚴(yán)重危及生命。有時化療的用藥局部也會產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。

2.擬實施的醫(yī)療方案：

□方案一 中心靜脈穿刺化療 □方案二 全身

化療

□方案三 腹腔穿刺化療 □方案四 椎管

內(nèi)穿刺化療

□方案五 胸腔穿刺化療 □其他方案

3.麻醉方式：

一般無需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用

不同的麻醉方法。

4.擬實施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：

多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長期無瘤

生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，

或化療一定時期后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息

治療，預(yù)后較差。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策

醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能

沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告

訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)

生討論。

1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥

狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1）行中心靜脈穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于：

a)

麻醉及心腦血管意外；

b)

誤穿動脈及術(shù)后出血；

c)

氣胸、血胸、胸腔積液；

d)

中心靜脈導(dǎo)管或置入化療導(dǎo)管感染需取出；

e)

化療導(dǎo)管堵塞；

f)

導(dǎo)管折斷等罕見并發(fā)癥；

g)

惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重脫水、脫發(fā)、

靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍等；

h)

骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；

i)

對心、肺、肝、腎和膀胱功能等造成不同程度的損害；

j)

化療藥物及生物制劑引起的過敏、神經(jīng)毒性、藥物性皮疹、嚴(yán)重周

圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變、過敏性休克，嚴(yán)重者死亡；

k)

血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；

l)

化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成靜脈炎，局部

組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；

m)

有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險；

n)

化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療、化療療效不

佳、耐藥、病情進(jìn)展，需更換其它化療藥物；

o)

除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提

請患者及家屬特別注意的其他事項，如：

____________________________________________

。

1）

2）行全身化療的風(fēng)險包括但不限于：

a)

化療藥物過敏，嚴(yán)重可致過敏性休克，甚至死亡；

b)

骨髓抑制，白細(xì)胞降低，嚴(yán)重的可致重癥感染、發(fā)熱、出血，尤其

是重要臟器出血，如腦出血、胃出血、肺出血等；

c)

胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)

重的可致脫水，脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍；

d)

肝腎及膀胱功能損害，嚴(yán)重的致肝腎功能衰竭；

e)

心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心

律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；

f)

化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成該靜脈炎，局

部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；其它如藥物

熱等；

g)

手足綜合癥，脫發(fā)，嚴(yán)重周圍及中樞神經(jīng)受損等；

h)

全身或局部色素沉著以及其他毒副作用；

i)

血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；

j)

有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險；

k)

化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不

佳或病情進(jìn)

展，化療耐藥，需更換藥物；

l)

除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提

請患者及家屬特別注意的其他事項，如：

__________________________________________________________

______________

3） 腹腔穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于：

a)

麻醉藥物過敏及心腦血管意外；

b)

穿刺致出血、血栓發(fā)生；

c)

穿刺部位感染；

d)

周圍組織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘺，腸梗阻，膀胱

損傷等，嚴(yán)重者可危及生命；

e)

穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況；

f)

穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等；

g)

其它不可預(yù)料反應(yīng)，如腹腔熱化療的熱損傷；

h)

其余見中心靜脈穿刺化療

1）—5）；

i)

除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)

充說明_______________________

4） 椎管內(nèi)穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于：

a)

麻醉藥物過敏及心腦血管意外；

b)

周圍及中樞神經(jīng)損傷，致相應(yīng)臟器和功能受損，如截癱、不全脊

髓損傷；

c)

心臟驟停；

d)

穿刺部位血管損傷、氣栓、血栓、出血、感染；

e)

低血壓，呼吸抑制，心臟抑制，頭痛，腰背痛，繼發(fā)腦膜炎，神

經(jīng)肌肉受損；

f)

其它見全身化療；

g)

除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)

充說明________________________

5） 胸腔穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于：

a)

麻醉藥物過敏及心腦血管意外；

b)

出血、血栓；

c)

穿刺感染；

d)

穿刺時肺臟、心臟及周圍組織或臟器損傷，如氣胸、血氣胸、空

氣栓塞、肝出血、縱隔移位致心臟驟停，嚴(yán)重時死亡；

e)

肺復(fù)張性反應(yīng)，肺水腫，腦血栓及肺纖維化等，嚴(yán)重時危及生命；

f)

其它不可預(yù)料反應(yīng)；

g)

有關(guān)化療藥物見全身化療風(fēng)險；

h)

除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)

充說明__________________________

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血

栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后

出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥

以外的風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我相關(guān)問題。

我同意在醫(yī)療操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式

做出調(diào)整。

我理解此醫(yī)療操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到此醫(yī)療操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對操作中涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包

括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次醫(yī)療操作的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

剖宮產(chǎn)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

情況介紹和治療建議

宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計胎兒情況_____，骨盆

情

況

_______________

，

宮

頸

條

件

____________

，

其

他

情

況

______________________________。

擬實施的醫(yī)療方案：手術(shù)方式________________________________

因_____________________________________________

原因，剖宮產(chǎn)中止

妊娠。

我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無意外情況手術(shù)過程

會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，

孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生

將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。

剖宮產(chǎn)手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可

能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告

訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可

與我的醫(yī)生討論。

1）待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有

極個別情況會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒

死亡；

2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療后，極個別產(chǎn)

婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生

命，甚至導(dǎo)致死亡；

3）我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險（另附麻醉知情同意書）；

4）我了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，

危及生命；

5）我了解術(shù)中存在損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官可能，如

__________________；

6）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開、不愈合，瘺

管及竇道形成的風(fēng)險；

7）我了解脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生

命；

8）我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

9）我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

10）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；

11）我了解尿路感染及腎衰可能；

12）我了解血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；

13）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生可能；剖

宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺

炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生兒窒息復(fù)

蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)

蘇不成功致新生兒死亡；我了解以上存在的可能性

14）胎兒入盆深及胎頭浮動者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時兼有

剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；

15）剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；

16）剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險。

17）皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增加窒息風(fēng)險。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了相關(guān)問題。

我理解在手術(shù)過程中胎兒面臨的風(fēng)險及窒息可能，同意醫(yī)生對窒

息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時轉(zhuǎn)入兒科治療。

我同意手術(shù)過程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過程中醫(yī)生

可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的方式做出調(diào)整。

我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組

織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處

理等。

我授權(quán)醫(yī)師對死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置； □

同意進(jìn)行尸體解剖

；

□

不同意進(jìn)行尸體解剖

患者簽名 簽名日期 年

月 日

患者配偶簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

因__________________________________________________

，需行

臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性

產(chǎn)前診斷技術(shù)。

□①臍血細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎

兒有無染色體異常；

□②臍血細(xì)胞進(jìn)行生化、凝血功能、病毒學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)等檢查；

□③對臍血細(xì)胞進(jìn)行

DNA

分析，明確胎兒有無單基因??；

□④其他____________________________________________

。

臍靜脈穿刺術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水

平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)

務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢查

仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。

由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社

會帶來沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險，仍有必要進(jìn)行此項檢查，希望患者及

家屬理解并予配合。

醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述

風(fēng)險的發(fā)生。

孕婦方應(yīng)提供真實有效的病史資料。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下臍靜脈穿刺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)

險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)

生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問

題可與我的醫(yī)生討論。

1)

我了解孕婦可能發(fā)生出血、出血性休克、胎盤出血、血腫、胎盤

早剝、羊水滲漏、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、自然流產(chǎn)等手術(shù)并發(fā)癥

發(fā)生可能性。

2)

我了解胎兒并發(fā)癥包括感染、出血、嚴(yán)重的心動過緩、臍帶壓塞

或血栓形成，以及穿刺造成的胎兒損傷發(fā)生可能性。

3)

我了解因子宮畸形、胎盤位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原

因，可能發(fā)生穿刺失敗。

4)

我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，臍血生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)

和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。

5)

我了解羊水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無

法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

6)

我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。

7)

我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。

8)

我了解其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

患者配偶簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

絨毛取材術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院絨毛取材術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

因__________________________________________________

，需行

絨毛取材術(shù)。絨毛取材術(shù)是一項相對安全的早孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前

診斷技術(shù)。

□①對絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，

明確胎兒有無染色體異常；

□②對絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測定其酶活性，明確胎兒有無代謝

性疾?。?/p>

□③對絨毛細(xì)胞進(jìn)行

DNA

分析，明確胎兒有無單基因?。?/p>

□ ④ 其 他

__________________________________________________

。

絨毛取材術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)

水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在

醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項檢

查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。

由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社

會帶來沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險，仍有必要進(jìn)行此項檢查，希望患者及

家屬理解并予配合。

醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述

風(fēng)險的發(fā)生。

孕婦方應(yīng)提供真實有效的病史資料。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險

可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生

告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

可與我的醫(yī)生討論。

1）我了解孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)可能。

2）我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可

高達(dá)

1/3000，而背景發(fā)生率為

6/10000。但孕

9

周以后行絨毛取

材術(shù)風(fēng)險很低，且并不比普通人群的風(fēng)險更高。

3）我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。

4）我了解受培養(yǎng)條件的影響，絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。

5）絨毛細(xì)胞來源于胎盤，其染色體和可能出現(xiàn)局限性胎盤嵌合體，

這種情況下需進(jìn)一步行羊膜腔刺術(shù)、羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備

分析，甚至行臍靜脈穿刺術(shù)和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析。

6）通過本次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但首現(xiàn)有醫(yī)

學(xué)技術(shù)水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不

能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓！?/p>

7）受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，絨毛細(xì)胞的生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)

和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。

8）我了解絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無

法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

9）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)的可能。

10）我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可訥

格。

11）其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

患者配偶簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

產(chǎn)前血生化篩查知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

產(chǎn)前血生化篩查知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

篩查意義及局限

產(chǎn)前血液生化篩查是一種無創(chuàng)傷的檢查，即根據(jù)孕周選擇測定母血

中的

PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG

和

uE

指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、

3

孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險評估，得出胎兒患

21-三體、18-三體和神經(jīng)缺陷的

風(fēng)險度，并不是確診。

鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個體差異或有些已知和無法預(yù)

知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范的

情況下，該項檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)疾病的低風(fēng)險或隱性的報告，

只表明胎兒發(fā)生改種先天異常的機(jī)會很低，并不能完全排除這種異常或

其他異常的可能性。

篩查結(jié)果若為高風(fēng)險，則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷

知情選擇

我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，

對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。

我同意接受產(chǎn)前血生化篩查。

我承諾提供真實的資料。

我并未得到檢查百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對檢查所涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包

括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的產(chǎn)前血生化篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性和必

要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

新生兒聽力篩查知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

新生兒聽力篩查知情同意書

母親姓名 新生兒性別 出生日期 病歷號

篩查意義及局限

為貫徹執(zhí)行北京市

0-6

歲兒童聽力篩查的方案，我院自

2003

年開

展了新生兒聽力篩查，所采用的方法為“畸變”耳聲發(fā)射，主要檢查內(nèi)

耳耳蝸毛細(xì)胞功能，通常于出生

24

小時后進(jìn)行。

新生兒先天性聽力異常的原因：

90%左右是因為耳蝸毛細(xì)胞功能異

常引起；其它耳聾的原因還有：中樞神經(jīng)異常、第八對聽神經(jīng)異常等因

素。

早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息兒等可表現(xiàn)為遲發(fā)性耳聾（出生后幾個月

到

1-2

歲才出現(xiàn)），而出生時聽力篩查可能正常。

擬實施醫(yī)療方案的注意事項

：

1)住院期間聽力篩查未通過，產(chǎn)后

42

天復(fù)查。

2)42

天仍然未通過，將轉(zhuǎn)至北京市衛(wèi)生局指定的六家醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行

聽力篩查。

3)我院篩查三次未通過可能有以下原因：

A

外耳道有異物或中耳有液體

B

新生兒狀態(tài)不佳，如不安靜、哭鬧

C

有可能環(huán)境噪音大

知情選擇

我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險性和必要性，

對其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。

我同意接受新生兒聽力篩查。

我并未得到檢查百分之百成功的許諾。

母親簽名 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的新生兒聽力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險性和必

要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議

因__________________________________________________

，需行

羊膜腔穿刺術(shù)。羊膜腔術(shù)是一項相對安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前

診斷技術(shù)。

□①對羊水細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，

明確胎兒有無染色體異常；

□②對羊水細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測定其酶活性，明確胎兒有無代謝

性疾??；

□③對羊水細(xì)胞進(jìn)行

DNA

分析，明確胎兒有無單基因?。?/p>

□④其他____________________________________________

。

羊膜腔穿刺術(shù)是一項有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技

術(shù)水平的限制、患者的個體差異、或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使

在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項

檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。

由于先天性遺傳疾病目前尚無法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社

會帶來沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險，仍有必要進(jìn)行此項檢查，希望患者及

家屬理解并予配合。

醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述

風(fēng)險的發(fā)生。

孕婦方應(yīng)提供真實有效的病史資料。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險

可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生

告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

可與我的醫(yī)生討論。

1)

我了解孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的可能。

2)

我了解穿刺有損傷胎兒的可能性。

3)

我了解因子宮畸形、胎盤位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，

可能發(fā)生羊水穿刺失敗。

4)

我了解羊水細(xì)胞系脫落細(xì)胞，如發(fā)生細(xì)胞量少、細(xì)胞活性差、血

性羊水等情況，體外培養(yǎng)有失敗的可能。

5)

通過本次檢查，可以排除擬診斷的顏色體異常疾病，但受現(xiàn)有醫(yī)

學(xué)技術(shù)水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不

能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍惓！?/p>

6)

我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，羊水生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)

和分子遺傳學(xué)分析不可能做到完全準(zhǔn)確。

7)

我了解羊水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無

法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

8)

我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。

9)

我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。

10)

我了解其他可能出現(xiàn)的危險及意外情況。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

患者配偶簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

陰道分娩知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

陰道分娩知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

情況介紹和治療建議

產(chǎn)婦宮內(nèi)妊娠_____周、妊__產(chǎn)__、____位，估計胎兒情況_____，

骨

盆

情

況

_______________

，

宮

頸

條

件

____________

，

其

他

情

況

______________________________。

擬實施的醫(yī)療方案：

□ 陰道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）會陰切開助產(chǎn)；（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)；

（4）吸引器助產(chǎn)，頭位異常時需手轉(zhuǎn)胎頭；（5）臀位助產(chǎn)；（6）其它，

如：__________________。

□ 措施：□

催產(chǎn)素點滴 □

人工破膜 □

陰道上前列腺素（如

普貝生）促宮頸成熟

分娩期間包括分娩前、分娩時、分娩后，如無意外情況分娩過程會

順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，

孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。分娩

過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互

轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時

與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

陰道分娩潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生告知我如下陰道分娩可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能

沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我分娩的具體內(nèi)容，

如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1）待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有

極個別情況會突然出現(xiàn)不明誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；

2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥

物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效

會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；

3）各種因素(包括催產(chǎn)素點滴、普貝生引產(chǎn))引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生

胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱

內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；

4）產(chǎn)程過程中可能需杜冷丁肌肉注射保護(hù)產(chǎn)力，但新生兒可能出現(xiàn)

呼吸抑制，需用納諾酮拮抗。

5）產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；嚴(yán)重者可

能不得不切除子宮；

6）分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可

能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；

7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶

救措施。

8）其它情況，

____________________________________________________________

__________。

陰道分娩并發(fā)癥：

所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時發(fā)生可能性

增高

1）軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺；

2）新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；

3）臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；

4）產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高

于陰道分娩的方式；

5）臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折

的幾率相對于胎兒頭位者要高

6 ） 其 它 情 況 ，

_______________________________________________________

_________________。

特殊風(fēng)險或主要高危因素：

我理解根據(jù)我個人的病情我可能出現(xiàn)以下特

殊并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我分娩過程中及產(chǎn)前產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險、并且解答了相關(guān)問題。

我同意醫(yī)生采用干預(yù)措施：

eq

\o\ac(□,

)

同意催產(chǎn)素點滴 同意人工破膜

□同意陰道上前列腺素（如

普貝生）引產(chǎn)。

我同意醫(yī)生在分娩過程中進(jìn)行必要的干預(yù)措施：催產(chǎn)素點滴、人

工破膜、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)宮頸封閉。

我同意醫(yī)生在分娩過程中進(jìn)行必要的助產(chǎn)措施：產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)、

臀位助產(chǎn)。

我同意在分娩過程中根據(jù)會陰條件進(jìn)行必要的會陰側(cè)切術(shù)。

我同意行手取胎盤術(shù)和清宮術(shù)。

我理解分娩是一個復(fù)雜的過程，試產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

我理解在分娩過程中胎兒面臨的風(fēng)險及窒息可能，同意醫(yī)生對窒

息新生兒進(jìn)行搶救，同意必要時轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意在分娩過

程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的方式做出調(diào)整。

我理解我的分娩過程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對胎盤、臍帶、流產(chǎn)胚胎進(jìn)行醫(yī)療處置。

我授權(quán)醫(yī)師對死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置 □

同意進(jìn)行尸體解剖

□

不同意進(jìn)行尸體解剖

患者簽名 簽名日期 年

月 日

患者配偶簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期

年 月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者分娩過程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)

險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病

人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)

容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到

嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：

1)

術(shù)中出血；

2)

子宮損傷及其他臟器損傷；

3)

宮內(nèi)節(jié)育器放置失敗；

4)

心腦綜合征；

5)

過敏；

6)

感染；

7)

月經(jīng)改變；

8)

腰酸、腹痛；

9)

宮內(nèi)節(jié)育器脫落；

10）帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）；

11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；

12）其他不可預(yù)料的情況。

4.

我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈

血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)

后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5．我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年

月 日

宮腔鏡手術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

宮腔鏡手術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不

常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有

所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我

有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：

1）出血；

2）臟器損傷；

3）感染；

4）宮頸、宮腔粘連；

5）栓塞；

6）其他不可預(yù)料情況。

4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈

血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中

或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日

期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日

期 年

月 日

取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我需進(jìn)行取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)

險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病

人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)

容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：

1)取器失??；

2)宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、殘留；

3)出血；

4)感染；

5)心腦綜合征；

6)子宮損傷及其他臟器損傷；

7)如取器失敗或殘留需住院手術(shù)、必要時需宮腔鏡、腹腔鏡取出

或開腹術(shù)；

8)有合并癥需住院手術(shù)；

9)其他不可預(yù)料的情況。

4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈

血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中

或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險或主要高危因素

根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)

于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出

調(diào)整。

我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括

病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名 簽名日

期 年

月 日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

月 日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相

關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日

期 年

月 日

人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書

金沙國濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院

人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書

患者姓名 性別 年齡 病歷號

疾病介紹和治療建議：

醫(yī)生已告知我需進(jìn)行人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)（或

鉗刮術(shù)）。

手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：

醫(yī)生已告知我及家屬如下人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引手術(shù)（或鉗刮術(shù)）可能

發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)

式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我

手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.任何麻醉都存在風(fēng)險。

2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

到嚴(yán)重的過敏性休克，甚