病例分享寧德市醫(yī)院呼吸科鄧新宇病史男性，73歲，2014-09-04入院反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘13年，加重10天。既往肺功能以阻塞性為主混合性通氣功能障礙（重度），支氣管舒張試驗陰性。FEV1%：32%，F(xiàn)EV1/FVC：55%。反復(fù)急性加重，近年每年住院大于2次。平時治療不規(guī)律，反復(fù)急性加重。院外輸液、靜脈或口服激素、吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。病史入院前10天“受涼”后再發(fā)咳嗽、氣喘，輕微活動時明顯加重，偶有咳痰，痰白，量少，無畏冷、發(fā)熱，無胸痛、咯血，無意識不清等，口服靜脈藥物治療（具體不詳），癥狀無明顯改善。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史。吸煙史約43年，每天1－2包。體格檢查T:36.7℃，P:90次/分，R:26次/分，BP:140/92mmHg，SPO287%(FiO221%)口唇稍紫紺。桶狀胸

，雙側(cè)觸覺語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣相延長，雙肺可聞及彌漫性干啰音，未聞及濕羅音及胸膜摩擦音。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞

15.26

10^9/l，中性細(xì)胞絕對值

14.28

10^9/l，中性細(xì)胞百分比

93.5

%。血氣分析：pH7.350，PO274.0mmHg(FiO241%，BiPAP通氣)，PCO254.0mmHg，HCO329.1mmol/l，BE3.5mmol/lmmHg(FiO241%，BiPAP通氣)。NT-proBNP

226.70

pg/ml，超敏肌鈣蛋白

0.020

ng/ml，降鈣素原

0.069

ng/ml。診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部感染

2型呼吸衰竭初始治療氧療及無創(chuàng)通氣：IPAP：10cmH2O；EPAP：4cmH2O

；

FiO2：41％?？垢腥荆耗魃承?.4ivdropqd。支氣管舒張劑、全身糖皮質(zhì)激素、化痰、補液等治療。治療經(jīng)過2天癥狀改善不明顯，SpO2偶有降至85%左右，呼吸困難，痰不多，出汗明顯。仍然沒有發(fā)熱。復(fù)查血氣分析：ph

7.331

，PO2

77.3

mmHg，PCO2

67.5mmHg，HCO334.9mmol/l，BE

9.0mmol/l。

(FiO241%，BiPAP通氣：IPAP

15cmH2O，EPAP：8cmH2O)治療經(jīng)過癌胚抗原CEA

5.920

ng/ml，烯醇化酶NSE

11.2

ng/ml，細(xì)胞角蛋白3.8ng/ml；生化全套：未見明顯異常；C-反應(yīng)蛋白10mg/L；血沉3mm/h；總IGE

3713

ng/ml；肺炎三項：肺炎支原體抗體(IgM)陰性，嗜軍團菌抗體(IgM)弱陽性，肺炎衣原體抗體(IgM)陰性氣管插管2014-09-06夜間出現(xiàn)煩躁、呼吸困難明顯加重，出現(xiàn)紫紺和“三凹征”，兩肺廣泛干羅音。檢測SpO2波動于80-85%。鎮(zhèn)靜、氣管插管和機械通氣。通氣模式為PC-SIMV+PSV，參數(shù)設(shè)為：PI22cmH2O，f18次/分，F(xiàn)iO250％，PEEP5cmH2O，PSV12cmH2O。末梢氧飽和度逐漸升高至95%-99％。實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞23.110^9/L，中性粒細(xì)胞20.310^9/L，中性粒細(xì)胞百分比88.0%，血紅蛋白170.0g/L，血小板16110^9/L。降鈣素原3.36ng/ml。血生化電解質(zhì)正常。床邊支氣管鏡導(dǎo)管末端位于隆突上約2cm，可視氣管、支氣管管腔內(nèi)少等量顆粒樣膿痰，仔細(xì)吸凈膿痰后見粘膜充血水腫及糜爛，未見管腔狹窄及新生物。胸片2014090420140907抗生素停莫西沙星。改美羅培南1.0q8h+伏立康唑400mgqd。繼續(xù)抗炎、支氣管擴張和化痰治療。治療經(jīng)過鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)機械通氣，SpO2能維持于95%左右。出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5度?？垢腥?、抗炎、舒張支氣管、化痰及支持治療。支氣管鏡吸痰涂片細(xì)菌培養(yǎng)輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞

12.8

10^9/L，中性粒細(xì)胞

11.5

10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比

90.5

%血氣分析：pH

7.443

，PO2

131.1

mmHg，PCO2

45.5

mmHg，HCO3

30.5

mmol/l，BE

5.5mmol/l，細(xì)胞外堿超BEecf

6.4

mmol/l；降鈣素原

1.51

ng/ml；拔管無創(chuàng)序貫治療2014-9-11（插管第5天）神志清楚，呼吸費力緩解。拔管改無創(chuàng)通氣序貫治療。診治經(jīng)過呼吸困難稍有改善，體溫正常，痰不多。檢測氧合狀況正常，SpO2在90-93%，無創(chuàng)通氣間歇使用。2014-9-16（10天）美羅培南改為哌拉西林他唑巴坦，伏立康唑改口服。治療經(jīng)過血常規(guī)：白細(xì)胞12.310^9/L，中性粒細(xì)胞8.910^9/L降鈣素原0.164ng/ml血氣分析：pH

7.453

，PO2

85.6

mmHg，PCO2

45.9

mmHg，BE

6.4

mmol/l（FiO229%）胸部CT2014-9-20診療經(jīng)過繼續(xù)支氣管舒張劑、激素減量并改信必可吸入、間歇使用無創(chuàng)呼吸機（夜間使用為主）。2014-9-24停用哌拉西林他唑巴坦問題問題診療經(jīng)過患者于2014-9-30好轉(zhuǎn)出院，出院時床邊活動時無明顯氣喘。夜間仍使用無創(chuàng)通氣。思考重度和極重度COPD患者的穩(wěn)定期的診斷和治療策略，如何提高患者的治療依從性。AECOPD經(jīng)驗性抗感染治療的選擇。如何看待病源學(xué)報告，特別是反復(fù)使用抗生素患者的病原學(xué)。極重度COPD患者的穩(wěn)定期COPD診斷與治療指南有效的COPD處理措施的目標(biāo)阻止疾病的發(fā)展減輕癥狀增加運動耐量提高健康水平預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和處理急性發(fā)作降低死亡率WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4)：1-10.

GOLD2014最新各國權(quán)威指南建議：AECOPD抗菌治療指征2011年ERS/ESCMID指南、2013年中國指南，2014年GOLD指南等權(quán)威指南推薦以下患者需接受抗菌治療：侵襲性操作(AnthonisenⅡ型)(AnthonisenⅠ型)同時出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰三個癥狀出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰中的二項，以膿痰增加為主要表現(xiàn)急性加重，需侵入性或非侵入性機械性通氣AECOPD患者的抗菌治療管理

ERS/ESCMID指南根據(jù)COPD急性發(fā)作癥狀判斷是否需要抗菌治療

－出現(xiàn)呼吸困難、痰量增加、膿痰(AnthonisenI型)

－出現(xiàn)以上癥狀中的二項，以膿痰增加為主要表現(xiàn)(AnthonisenII型)

－COPD急性加重，需機械通氣或無創(chuàng)通氣－不推薦AnthonisenII型的無膿痰患者及III型(僅一種以上癥狀或更少)AECOPD的分層治療—有無銅綠假單胞菌感染因素：－近期曾住院

－頻繁(>4次/年)或近3個月內(nèi)使用過抗生素

－嚴(yán)重疾病(FEV1<30%)－使用過口服激素(近兩周內(nèi)使用潑尼松龍>10mg/d)WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24重癥感染抗生素治療策略的實踐起始經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌及時“重錘猛擊”迅速起到臨床和細(xì)菌學(xué)療效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用“降階梯治療”方案+縮短療程起始適當(dāng)?shù)闹委煵呗浴敖惦A梯”治療短療程

猛打早停

Hithardandstopearly明確病原體無創(chuàng)性技術(shù)（1）達標(biāo)的合格痰液（鱗狀上皮細(xì)胞小于10,白細(xì)胞大于25

）（2）氣管內(nèi)抽吸物(ETA）（3）氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC)

（4）顯微鏡分析（5）抗體包裹細(xì)菌(ACB)

（6）非支氣管鏡保護性樣本刷(NB-PS