危重病人的醫(yī)院(yīyuàn)獲得性感染NosocomialInfectioninCriticallyillPatients北京協(xié)和醫(yī)院劉大為第一頁，共二十八頁。醫(yī)院(yīyuàn)獲得性感染入院時(shí)既不存在，也不處于(chǔyú)潛伏期，而是在住院期間獲得的感染入院48或72小時(shí)之后致病菌的特殊性第二頁，共二十八頁。ICU病人僅占住院病人的5～10％但醫(yī)院獲得性感染(gǎnrǎn)>20％醫(yī)院獲得性感染ICU病人25％一般住院病人6～17％第三頁，共二十八頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素危重病治療的有創(chuàng)性特點(diǎn)機(jī)械通氣、監(jiān)測(cè)、營養(yǎng)支持、血液凈化、等疾病的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病、免疫(miǎnyì)狀態(tài)細(xì)菌的耐藥性廣譜抗生素病人的隔離繁雜的監(jiān)測(cè)治療項(xiàng)目、工作人員的攜帶第四頁，共二十八頁。1992年4月29日EPIC對(duì)歐洲(ōuzhōu)17個(gè)國家的ICU致病微生物流行情況進(jìn)行了截面性調(diào)查包括：1417個(gè)ICU 10038位病人不包括：CCU，PICUEPIC調(diào)查(diàochá)第五頁，共二十八頁。EPIC調(diào)查(diàochá)總感染率 45％ICU獲得性感染 21％社區(qū)(shèqū)獲得性感染 14％醫(yī)院獲得性感染 10％第六頁，共二十八頁。EPIC調(diào)查(diàochá)肺炎 47％其它下呼吸道感染(gǎnrǎn) 18％尿路感染 18％菌血癥 12％傷口感染 7％ICU獲得性感染(gǎnrǎn)的部位第七頁，共二十八頁。EPICStudyMostCommonlyReportedMicroorganismsStaphylococcusaureus 30(MRSA60%)Pseudomonasaeruginosa 29Coagulase-negativestaphylococci 19Candidaspp. 17Escherichiacoli 13Enterococci 12Acinetobacterspp. 9Klebsiellaspp. 8Streptococci 7Enterobacterspp. 7Microorganism %第八頁，共二十八頁。致病菌分布(fēnbù)

PUMCH-ICU2000年第九頁，共二十八頁。致病菌分布(fēnbù)

PUMCH-ICU第十頁，共二十八頁。2000年菌種分布(fēnbù)

PUMCH-ICU第十一頁，共二十八頁。PUMCH分離(fēnlí)致病菌排序第十二頁，共二十八頁。2000年非發(fā)酵(fājiào)糖G-菌敏感性PUMCH第十三頁，共二十八頁。2000年腸桿菌(gǎnjūn)科菌敏感性PUMCH第十四頁，共二十八頁。2000年G+菌敏感性PUMCH-ICU第十五頁，共二十八頁。1996～1997北京協(xié)和醫(yī)院ICU對(duì)32例次因肺部感染應(yīng)用萬古霉素的病人進(jìn)行了連續(xù)的觀察總治療時(shí)間為430天，用藥966次，平均每個(gè)療程為13.4天每天用藥劑量根據(jù)肌酐清除率確定，平均每天用藥2.25次、1.18克致病菌分別為葡萄球菌(pútáoqiújūn)、腸球菌、鏈球菌PUMCICU研究(yánjiū)第十六頁，共二十八頁。腎功能損害一例與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)尿量減少，血肌酐升高，停用氨基糖甙類抗生素后恢復(fù)其中12例測(cè)定血藥濃度平均峰濃度 36.78mg/L 75%在治療(zhìliáo)范圍 (30～40mg/L)平均谷濃度 23.27mg/L 75%在潛在中毒范圍 (>20mg/L)PUMCICU研究(yánjiū)第十七頁，共二十八頁。發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌都對(duì)萬古霉素敏感臨床治愈率18/32(56%)，死亡率14/32(44%)細(xì)菌學(xué)清除率18/32(56%) 無效率7/32(22%) 不確定7/32(22%)PUMCICU研究(yánjiū)第十八頁，共二十八頁。PUMCICU研究(yánjiū)%%第十九頁，共二十八頁。PUMCICU研究(yánjiū)%%第二十頁，共二十八頁。PUMCICU研究(yánjiū)%第二十一頁，共二十八頁。PUMCICU研究(yánjiū)MR/葡萄球菌(pútáoqiújūn)％第二十二頁，共二十八頁。治療后培養(yǎng)結(jié)果（轉(zhuǎn)變(zhuǎnbiàn)天數(shù)）PUMCICU研究(yánjiū)第二十三頁，共二十八頁。工作人員洗手被認(rèn)為是防止(fángzhǐ)醫(yī)院獲得性感染的有效措施但實(shí)際洗手率<40%病人隔離抗生素的“雙刃劍”作用預(yù)防性應(yīng)用抗生素經(jīng)驗(yàn)性目標(biāo)性應(yīng)用抗生素醫(yī)院(yīyuàn)獲得性感染的防治第二十四頁，共二十八頁。Luna對(duì)65例VAP應(yīng)用(yìngyòng)抗生素的觀察

早期經(jīng)驗(yàn)性 晚期(wǎnqī)經(jīng)驗(yàn)性 目標(biāo)性 有效 無效 有效無效 有效

無效

例數(shù)16344223375病死率38％91％71％70％51％40％6/1631/3430/4216/2321/372/5Chest1997,111:676第二十五頁，共二十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)性肺炎誤吸是主要(zhǔyào)原因主要是經(jīng)氣管插管腔外的誤吸不是管腔內(nèi)的誤吸誤吸的相關(guān)因素氣道與口咽部之間正常的屏障受到破壞嚴(yán)重地影響了口咽部分泌物的清除呼吸道粘膜受損氣道濕化不夠第二十六頁，共二十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)性肺炎的相關(guān)(xiāngguān)因素慢性肺部疾患誤吸重復(fù)(chóngfù)插管胃內(nèi)pH值升高長期機(jī)械通氣支持高齡第二十七頁，共二十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)危重病人的醫(yī)院獲得性感染。北京協(xié)和醫(yī)院劉大為。ICU病人25％。一般住院病人6～17％。其它下呼吸道感染 18％。Coagulase-negativestaphylococci 19。每天用藥