6/6雙眼視功能檢查雙眼視功能檢查

雙眼視功能檢查

雙眼視覺功能有多種檢查方法，各種檢查方法都有自己的特點，一種好的檢查方法應該能夠反映病人在自然就寢上的雙眼視覺。但是，各種檢查方法對雙眼視覺都有不同程度的分離作用，所以檢查結果并不能真實地全面反映病人的狀況。根據各種檢查方法分離作用的大小由小到大依次是：Bagolini線狀鏡、偏振光四點試驗、同視機、Worth四點試驗，負后像和正后像。

臨床上常用的檢查方有以下幾種：

1．同視機1901年Worth根據其簡單和復雜程度將雙眼視功能完整的視覺過程分為三級，一直被臨床工廣泛采用。即雙眼同時視、融合力和立體視。同視機能夠檢查單眼抑制、異常視網膜對應和三級雙眼視功能。詳細檢查方法請看第五章。

2．Worth四點試驗四點試驗能夠檢查單眼抑制、復視和雙眼融合功能。

檢查方法如下：病人戴紅綠眼鏡，觀察33cm或6m處的四點燈，四點燈一個紅色，兩個綠色一個白色。眼鏡和四點燈的紅錄顏色互補，即戴紅色眼鏡的眼睛看不見綠燈，只能看見紅燈或把白燈看成紅燈；載綠色眼鏡的眼睛看不見紅燈，只能看見綠燈或者把白燈看成綠燈。

如果病人看見四個燈產明病人有雙眼視。他們可能雙眼視覺正常，也可能存在異常視網膜對應，患小角度內斜視。

如果病人只看見兩個紅燈，說明戴綠眼鏡的眼存在抑制。

如果病人只看見三個綠燈，說明戴紅色鏡片的眼抑制。

如果病人看見5個燈，可能患內斜視或外斜視，存在復視（如下圖：）

若檢查距離是6m，四個燈對應的是中心凹部位，而33cm時，對應的是周邊視網膜。當病人在33cm檢查時可能存在雙眼視，而檢查距離變?yōu)?m時，病人可能存在單眼抑制。所以做Worth四點試驗時，必須檢查遠近兩個距離上的雙眼視功能。

3．4△三棱鏡試驗如果病人微小斜視或是斜視矯正術后仍然存在中心凹抑制，這類中心凹暗點很難發(fā)現，為了估計病人雙眼視覺的質量可以選用這種檢查方法。

病人注視正前方的一個點光源，把底向外的4△三棱鏡放到一只眼前，觀察另一只眼有沒有雙向運動。若受檢查者沒有斜視，無論把三棱鏡放到哪一只眼前，對側眼可能出現雙向運動，即對側眼先外轉，再以同樣幅度內轉。這說明兩只眼在雙眼狀態(tài)下都沒有中心凹抑制。

4△三棱鏡試驗的原理是這樣的，當病人注視正前方點光源時，把底向外的三棱鏡突然放在一只眼前，比如放在右眼前，物像立即移向顳測視網膜，右眼為恢復中心注視則發(fā)生反射性的內轉，根據Hering法則，左眼同時發(fā)生共軛運動即外轉，運動幅度等檢查時用的三棱鏡的度數，這時候左眼底物像中心凹移向顳側非中心凹部位，這時會出現復視，為清除復視，左眼又會發(fā)生一個慢的內轉動作，即融像運動（單眼運動）。這樣，左眼連續(xù)出現兩個運動，外轉后又內轉，即右眼加4△三棱鏡，左眼出現一個雙向運動。

如果右眼中心凹存在抑制性暗點，半徑比4大△，放置三棱鏡以后，物像向顳側移位，但是物像仍然落到抑制區(qū)內，右眼則不發(fā)生內轉，左眼也沒有雙向運動。如果左眼中心凹存在抑制性暗點，右放置三棱鏡以后，可能產生兩只眼同時左轉。

由于左眼物像向顳側移位后，仍然位于抑制區(qū)，則不出現復視，也無融合性內轉，所以，右眼放置三棱鏡以后，左眼只有單向運動（共軛運動），而沒有雙向運動。操作時，把三棱鏡放在右眼前，觀察左眼的雙向運動，然后再把三棱鏡放在左眼前，重復檢查一次。

有時，對側眼出現不典型的雙向運動，這樣就很難做出正確的診斷。在具備雙眼單視的病人，其融合性集合功能不足，未放三棱鏡的眼就不出現典型的雙向運動，這樣，容易誤診為中心凹抑制。

4．紅玻璃試驗測定抑制深度如果病人患有斜視，但是，沒有復視，他們的斜視眼可能存在抑制，或者忽略了周邊視野存在的復視像。讓病人注視前方蠟燭光，如果只能看到一個燈光，則在注視眼前加紅玻璃，壓抑注視眼，促使病人的斜視眼發(fā)揮作用，看到第二個物像（白色）。假如病人的斜視眼抑制很深，可以繼續(xù)增加注視眼前紅玻璃的態(tài)度，進一步壓抑注視眼，直到病人感覺到復視為止。這時候，抑制的深度可以用注視眼前紅玻璃的密度來表示斜視眼抑制的深度。斜視眼抑制得越深，壓抑注視所需要的紅玻璃的密度越高。

5．測定抑制性暗點的大小利用雙眼視野計可以準確地測定抑制性暗點的大小。微小斜視的病人，單眼抑制僅僅累及黃斑中心凹。其他任何水平斜視，只要沒有復視，斜視眼的整個視野都處于抑制狀態(tài)，只有顳側月牙形單眼視野部分沒有抑制。

偏振光眼鏡配合偏振光畫片能夠測量抑制的范圍，發(fā)現斜視眼鼻側或顳側視網膜存在廣泛的抑制區(qū)。

紅綠眼鏡配合紅綠條柵測量斜視眼抑制的部位及抑制的深度。內斜視患者的斜視眼（弱視）鼻側視網膜的視力比顳側低得多。在偏離中心10o處，鼻側視網膜的

視力是顳測的二分之一。說明抑制的深度變化很大，鼻顳側視網膜抑制的深度也相差懸殊。

三棱鏡法測量抑制區(qū)的邊緣將一個旋轉三棱鏡放在病人斜視眼前，底向外，不斷增大三棱鏡度數，直到病人報告發(fā)生復視，此點就是暗點的顳側緣。同樣的方法依次測出抑制性暗點鼻側緣及上下邊緣。檢查的時候，將淺紅色濾光片放在注視眼前便于病人察覺復視。

6．立體視力檢查人類的雙眼視功能是在出生后不斷發(fā)育成熟的，只有保持正常的視覺環(huán)境和協(xié)調的雙眼共同運動才能獲得正常的立體視力。任何斜視弱視患者都不會有完善的立體視覺。所以，立體視檢查不僅能夠篩選這類病人，而且也是斜視弱視治療過程中臨床觀察的重要指標，也是這些疾病治愈與否的重要指標。

臨床上立體視力的方法有兩類：一類是二維空間的平面圖，如Titmus，用特殊手段使雙眼分離，兩只眼分別注視兩個存在水平視差的圖像，傳入視皮層以后綜合為具三維空間特征的立體圖像。此類檢查方法還有TNO、Lang和顏少明等的隨機點立體視覺檢查圖等。另一類是真實的立體視標，讓受檢者分辨，代表性的是Frisby立體板。

立體視力的正常值：一般認為是45~60秒。有許多因素影響立體視力的檢查結果，選用不同的方法也可能得出不同的結果。在實驗室內做精細的檢查，受檢查經過特殊訓練，立體視力可達2~7秒。臨床上，檢查結果達到15~30秒是相當滿意的。Titmus立體圖

這種方法采用偏振光眼鏡和圖形，使兩只眼分離，分別注視兩個具有水平視差的圖形，具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖形。

檢查距離是40cm，在室內自然光線下進行檢查，要求視線與圖形垂直。

這種檢查方法有三類圖形供病人閱讀。第一類是一只大蒼蠅，讓病人戴上偏振光眼鏡，能夠看到這只大蒼蠅陷于紙面之下或者突出于紙面之上，蠅子的身體和翅膀突起紙面約2~3cm。本來是平面圖形，轉眼突變成浮出紙面的“真蒼蠅”，這樣會使兒童感到驚奇。這樣詢問兒童，“大蒼蠅站起來沒有？”“小動物突起來沒有？”“小圓環(huán)有沒有凸起來？”這些問題很簡單易懂，患兒能夠比較準確地回答。

因為患兒年幼，有時回答問題不準確，甚至隨著醫(yī)生的誘導做出假陽性的答案。雖然病人回答問題受主觀因素的影響，醫(yī)生對患兒的答案應該做出客觀的評價，分辨其真?zhèn)巍?/p>

首先讓患兒用手指捏蒼蠅的翅膀，觀察他們的動作，如果用手指捏“空中的翅膀”，則說明病人有立體視，若用手指紙上的翅膀，則說明病人沒有立體感。檢查一遍以后，把圖案倒轉方向，原來的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡?，突起的圖案則變成凹陷的圖案。若把圖案旋轉90o，水平視差消失，則任何立體感皆消失。若病人的答案隨以上變化而變化，則說明病人有立體感，否則說明病人沒有立體視。

Titmus檢查圖有明顯的單眼線索，在不足100秒時更明顯，所以上面講的辨別假陽性的方法非常重要。

Frisby立體視檢查板

這是一種比較新穎的立體視覺檢查方法。立體圖印在在塊透明塑料板上，板的厚度分為6mm，3mm和1mm。每一塊板上有四個正方形圖案，其邊長為6cm，圖案是許多藍色三角形組成。三角形的大小和方向都是隨機排列的。其中有一個正

方形的圖案中央有一圓形區(qū)域，圓形區(qū)以內的藍色三角形印在塑料板的一面，圓形區(qū)域以外的三角形印塑料板的另一面。這樣組成的正方形圖案中央部分和周圍部不在一平面上，相差一個板的厚度。

這種檢查方法不需要特殊的眼鏡，檢查時可以翻轉檢查板的正反面，重復試驗。檢查過程如下：

Titmus立體視力對照表

首先選用6mm厚的體視板，把板放到盒蓋上，以蓋內白紙為襯紙，放在病人面前，使視線與體視板垂直。檢查時病人的頭部不能左右擺動或前后移動，保持在30cm距離，讓病人找出四個正方形圖案中哪一個隱藏著中央圓形圖案。如果病人能免連續(xù)正確指出，則認為病人能夠辨認這塊體視板。然后延長檢查距離，或者更換較薄的體視板，重復檢查，直到病人能夠辨認最遠距離上最薄體視板上的圖案為止。此時查下表，找出相應的立體視力。

檢查時，請按表中所列距離進行調整，以便出檢查結果相應的立體視力。

這種檢查方法的優(yōu)點是沒有單眼線索。只要檢查時，病人不移動頭位，保持正確的姿勢，便能夠檢查出準確的結果。

Lang立體視力檢查圖

Lang立體圖其圖形隱藏在隨機點內，利用圓柱鏡折光的原理把雙眼分開，檢查進病人不用戴特殊眼鏡，把立體圖放在病人面前，檢查距離是40cm，視線應該與立體圖板垂直。圖中的五角星和小汽車的視差是600秒，貓的視差是1200秒。

隨機點立體視覺檢查圖

國內顏少明等人研制的立體視檢查圖，圖像是隨機點構成的，沒有單眼線索，利用紅綠眼鏡分離雙眼。此圖既有交叉視差圖形，又有非交叉視差圖，還有單眼抑制檢查圖。臨床應用非常便利。

同樣原理的立體視覺檢查圖還有隨機點E立體視覺檢查圖，TNO立體視覺檢查圖等。其設計原理與顏少明等的隨機點立體視覺檢查圖相同。

眼球運動功能檢查

眼球運動的度量單位

1．三棱鏡度（prismdiopter,P）三棱鏡是用玻璃或其他透明材料制成的，兩個平面形成一個夾角，其斷面呈楔形。一般地說三棱鏡由底、屈光角和兩個面組成。三棱鏡的光學作用：光線投射到折射面上以后進入和離開三棱鏡要經過兩次折射，而每次折射都偏向三棱兒童的底面，也就是離開棱鏡的頂端向基底折射。由于其折光作用，通過三棱鏡觀察物體時所感覺到的虛象，向三棱鏡的尖端方向移位，即物象向類端移位。

三棱鏡的形狀態(tài)：常用的有塊狀三棱鏡、條狀三棱鏡、旋轉三棱鏡加馬氏桿等。三棱鏡的定度法

（1）幾何角計度法：根據三棱鏡的頂角的大小為描述其屈光力的強弱。如頂角為4o，稱為4o三棱鏡。此法示將鏡片所用物質的折射率計算在內，所以使用價值不大。

（2）狄（Dennet）氏法或稱向心單位：此法所測三棱鏡的單位稱為三棱鏡度用“△”表示。三棱鏡度的定義是：光線經過三棱鏡以后，其方向向基底折射百分之一弧度，稱為一個三棱鏡度，以1△來表示，其屈折力為0.5730o

（3）裴（Printice）氏法：此法于1891年由Printice提出，為現代眼科通常采用的單位。其定義為通過三棱鏡觀察1米處的物體，物象向三棱鏡頂端移位1cm，稱為一個三棱鏡度，以1△來表示。光線移位的角度也是0.5730o。雖然狄、裴二氏的定度方法不同，在20以內相差無幾。

2．度（degree,o）在幾何學上普通應用的表示角度大的單位。

1圓周角＝360o（度）

1o＝60′（分）

1′＝60"（秒）

例如：E字的大小用視角來表示，如果5度，可以這樣表示5o，英文這樣表示：5degreesofarc,或avisualangleof5o。

3．弧度（radian,簡稱rad。）

1弧度是指長度等于半徑的弧所對的圓心角為1弧度。

1圓周角＝2π弧度≈6弧度

1弧度＝57.29578。

＝57o17ˊ45"

臨床上表示視角、斜視角及視差角的大小的度量單位是相同的，常用的單位就是上述三種，其換算方法見下表。

四種基本眼位的檢查方法

四種檢查方法是遮蓋法、角膜映光法、單視標檢查法（兩眼視網膜的物像是同一物體的景象）和雙視標檢查法（兩只眼分別注視兩個不同的視標）。

1．遮蓋法?病人的眼球必須有運動功能才能利用遮蓋法檢查眼位，如果病人眼球運動嚴重受損，甚至不能運動，則不適合用遮蓋法檢查眼位。另個，病人兩只眼都必須具備注視能力，精力集中，能夠配合。

遮蓋法有四種形式：交替遮蓋法、遮蓋－去遮蓋法、三棱鏡交替遮蓋法和三棱鏡遮蓋去遮蓋法。

（1）交替遮蓋法：多用于隱斜視及間歇性斜視患者。

操作方法：若遮蓋一只眼，對側眼仍然注視前方視標沒有發(fā)生運動，則把遮眼板移到對側眼上，觀察原來被蓋眼的運動方向，如果由外到內，說明受檢查可能存在外隱斜視或外斜視，如果由內向外運動，說明受檢者可能存在內隱斜視或內斜視。這樣反復交替遮蓋幾次，觀察移去遮蓋后的一只眼的運動方向，進一步證實初次的檢查結果。如果觀察到眼球出現垂直方向的運動，則說明受檢者可能存在垂直斜視或垂直隱斜視。

有些顯斜視在檢查的時候，開始表現為隱斜視，經反復交替遮蓋雙眼，才表現出來顯斜視，例如間歇性外斜視，在開始檢查時為外隱斜視，交替遮蓋以后，才表現出外斜視。如果反復交替遮蓋雙眼，能充分顯示出來最大斜視角。

檢查距離應該是33cm和6m兩種。

（2）遮蓋去遮蓋法：鑒別隱斜視和顯斜視的主要方法。

像其他遮蓋法一樣，病人只有具備對調節(jié)視標的注視能力，檢查結果才是可行的。操作方法：遮蓋一只眼，仔細觀察另一只眼的運動方向，即沒有被遮蓋的眼球的運動方向。如果出現運動，說明病人存在顯斜視，根據運動方向是哪一類斜視。

如果非遮蓋眼由外向內運動，說明病人患外斜視；由內向外運動，說明患內斜視；若存在垂直方向的運動，說明患有垂直斜視，即上斜視或是下斜視。

若非遮蓋眼不