急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座概念肺栓塞（PE）是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，使其所支配的肺組織供血中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。包括:肺血栓栓塞（PTE）脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞2急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座病因和發(fā)病機制PTE是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，血栓栓子幾乎都來源于體循環(huán)系統(tǒng)，75%~85%“母血栓”來自胸腔、上肢及頭頸部，通過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。血栓形成有三個主要條件： 血流緩慢淤滯 血液高凝狀態(tài) 血管內皮損傷3急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座肺栓塞誘發(fā)因素長期臥床和活動減少：下肢骨折、截癱或偏癱等年齡與性別：隨年齡的增加發(fā)病率上升，女性大于男性血栓性靜脈炎、靜脈曲張：活動期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。心肺疾?。盒姆款潉影樾牧λソ呋颊咭装l(fā)生。腫瘤：發(fā)生肺栓塞的第二位原因，可能與凝血機制異常有關。創(chuàng)傷和手術：嚴重失血、失水、長時間臥床患者。4急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座肺栓塞誘發(fā)因素妊娠、分娩及避孕藥：孕婦發(fā)生率高7倍，口服避孕藥發(fā)生率高4~7倍。肥胖：超過標準體重20%者發(fā)生率增加其它：長骨骨折致脂肪栓塞； 意外事故造成空氣栓塞； 寄生蟲及其它異物栓塞；遺傳因素等。5急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座臨床表現小肺栓塞：無癥狀巨大肺栓塞：休克或猝死基本分四種臨床綜合癥：①急性肺心病：見于突然栓塞兩個肺葉以上：突然呼吸困難、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓等②肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液③不能解釋的呼吸困難④慢性反復性肺栓塞：起病緩慢、發(fā)現較晚，主要表現重癥肺動脈高壓和右心功能不全6急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座臨床體征1.一般檢查：低熱，呼吸、心率增快，發(fā)紺，低血壓2.心臟血管系統(tǒng)體征：急、慢性肺動脈高壓，右心功能不全，心律失常。3.呼吸系統(tǒng)體征：氣管移向患側，膈肌上抬。4.深靜脈血栓形成的檢查：患肢疼痛、腫脹，周徑增粗8急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座實驗室和其它檢查1.血常規(guī)及生化：白細胞增多，血沉增快；血漿D-二聚體升高。血漿D-二聚體＜500μg/l提示無急性肺栓塞。2.動脈血氣分析：低氧、低碳酸血癥，可正常3.X線胸片：12~36小時出現，可正常4.心電圖：竇速、心律失常，多無特異性改變5.超聲心動圖：間接或直接提示肺栓塞存在征象6.放射性核素肺通氣/灌注掃描：標準篩選檢查7.肺動脈造影：最準確的檢查方法9急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座實驗室和其它檢查8.螺旋CT和電子束CT造影：確診手段之一9.磁共振成像（MRI）：為溶栓方案提供依據10.纖維學管鏡：適用于慢性肺動脈高壓患者11.深靜脈血栓形成的相關檢查：靜脈造影；放射性核素靜脈顯像；血管超聲多普勒檢查；肢體阻抗容積圖等。10急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座診斷肺栓塞臨床表現多樣，缺乏特異性提高診斷意識，早期發(fā)現十分重要11急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座診斷出現以下情況時應警惕肺栓塞的發(fā)生：下肢無力、靜脈曲張、血栓性靜脈炎原發(fā)病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重暈厥發(fā)作原因不明的呼吸困難不能解釋的休克低熱、血沉增快、黃疸、發(fā)紺心力衰竭對洋地黃制劑反應差X線胸片肺野有圓形或楔形陰影肺掃描有血流灌注缺損“原因不明的肺動脈高壓”及右室肥大12急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座診斷肺栓塞的診斷包括疑診、確診、求因三個步驟疑診包括：臨床特征、D-2聚體、血氣分析、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、下肢深靜脈血栓檢查。確診檢查包括：螺旋CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、磁共振顯像（MRI）、肺動脈造影求因：首先明確有無DVT，再進一步尋找DVT和PTE的誘發(fā)因素。13急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座治療治療目的： 度過危急期，緩解心功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。14急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座治療一、一般處理：1.嚴密監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓、血氣分析和血清酶學等2.安靜、保暖、迅速給予鼻導管或面罩吸氧、保持大便通暢3.必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因以鎮(zhèn)靜止痛。4.靜脈注射阿托品，或罌粟堿皮下、肌內及靜脈注射以緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣。5.合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素以糾正低血壓及改善心肌收縮力。6.如有支氣管痙攣可應用氨茶堿、二羥丙茶堿等支氣管擴張劑和黏液溶解劑7.低氧血癥嚴重并發(fā)呼吸衰竭者可應用機械通氣治療15急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座治療二、溶栓治療1.適應癥：只要沒有溶栓治療禁忌癥則應給予溶栓治療。對于血壓正常，無右心室功能不全者不宜溶栓。

溶栓治療的時間窗一般定為14天以內。2.禁忌癥：絕對禁忌癥：（1）活動性內出血；（2）近期自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥：難于控制的高血壓；外科大手術；胃腸道出血；分娩或器官活檢；近期的心肺復蘇；嚴重肝、腎功能不全；潛在的出血性疾?。谎“寮夹g<100×109/L等3.藥物及用法：尿激酶（UK）：最常用鏈激酶（SK）阿替普酶（rt-PA）：效果最好16急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座治療三、抗凝治療： 1.肝素和低分子肝素：注意復查血小板計數；可用魚精蛋白對抗。 2.華法林：長期抗凝治療，口服，常用。根據國際標準化比率（INR）調整劑量（控制在2~3）。可用維生素K拮抗。17急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座治療四、手術治療1.肺動脈血栓摘除術：死亡率較高2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治療禁忌患者3.安裝下肢靜脈濾器：預防18急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座預后在美國：年發(fā)病率：630000~700000例，11%死于發(fā)病1小時以內。得到診治的僅占29%。治療后肺栓塞總的歸轉是再溶解80%，肺梗死10%，肺動脈高壓5%，死亡5%。19急性肺栓塞醫(yī)學知識專題講座預防1.避免術前長期臥床2.下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，促進下肢血液循環(huán)3.治療心率市場，糾正心力衰