人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[Abstract]ObjectiveTocomparetheeffectofartificialjointreplacementandinternalfixationinthetreatmentofelderlypatientswithintertrochante「icfracture-MethodsTheclinicaldataof83caseswithintertrochantericfractureadmittedtoDongzhimenHospital,BeijingUniversityofChineseMedicinefromJanuary2013toJanuary2015wasanalyzedretrospective!y.Thepatientsweredividedintoartificialjointreplacementgroup(36cases)andinternalfixationgroup(47cases)accordingtodifferentsurgicalmethods.Theoperationtime,intraoperatvebloodlossandthetimeinbedofthetwogroupswerecompared；theHarrishipscoresofthetwogroupsat3,6,12monthsafteroperationwererecorded；thecomplicationafteroperationfor1yearofthetwogroupswereanalyzed-ResultsTheoperationtime[(85.37±20.18)h]ofartificialjointreplacementgroupwasIongerthanthatofinternalfixationgroup[(69.28+17.51)h],theintraoperatvebloodloss[(150.48±42.53)mL]wasmorethanthatofinternalfixationgroup[(104.73+27.84)mL],andthetimeinbedofartificialjointreplacementgroup[(8.19±2.42)d]wasshorterthanthatofinternalfixationgroup[(11.58+3.13)d],thedifferenceswereallstatisticallysignificant(allP0.05)-TheHarris6, 12monthshipscoresofaruficialjointreplacementgroupat3,afteroperationwereallhigherthanthoseofinternalfixationgroup,whiletherewerenostatisticallysignificantdifferences(P0.05)-Followed-upfor6, 12months1yearafteroperation,theincideneeofcomplicationsinartificialjointreplacementgroup(16.67%)waslowerthanthatofinternalfixationgroup(29.79%),thedifferencewasstatisticallysignificant(P0.05).ConclusionArtificialjointreplacementandinternalfixationinthetreatmentofelderlypatientswithintertrochantericfracturehasmeritsanddemeritsrespectively,sothepreoperativeassessmentisveryimportant,itisnecessarytotakedifferentsurgicalmethodsaccordingtothespecificsituationsofpatients,soastoimprovethehipjointfunctionandprognosis.[Keywords]Art幣cialjointreplacement；Internalfixation；Intertrochante「icfracture；Elderly；Effect隨著人口老齡化的加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐年上升，且女性發(fā)病率約為男性的3倍，其發(fā)病多由跌倒等外力原因所致，股骨轉(zhuǎn)子本身多由松質(zhì)骨構(gòu)成，若患者同時(shí)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，則更易發(fā)生骨折[2-3]o股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年常見(jiàn)病和多發(fā)病，患者多數(shù)需要長(zhǎng)期臥床休息，易合并深靜脈血栓、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的身心健康，且病死率較高，威脅患者的生命安全。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的最佳治療方案是手術(shù)治療，其能有效改善關(guān)節(jié)功能緩解患者痛苦。臨床骨科醫(yī)生青睬于采用內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但是不少患者會(huì)伴有骨質(zhì)疏松，使得內(nèi)固定治療效果不甚理想。近年來(lái)隨著治療方式的不斷改進(jìn)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，并取得良好的療效，但是對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)的選擇仍然是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[6-8]。本研究采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并比較其臨床效果，以為臨床選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：1資料與方法1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡265歲；（②術(shù)前無(wú)股骨近端骨折史；③患者骨折前在無(wú)外物輔助的情況下能完全獨(dú)立行走。1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①開(kāi)放性、病理性或多發(fā)性骨折；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺或甲狀旁腺疾病等）；③手術(shù)耐受性較差；④資料不全者。1.3一般資料回顧性分析2021年2月2021年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院收治的83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，并按照手術(shù)方法的不同將其分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組（36例）、內(nèi)固定術(shù)組（47例）。兩組性別、年齡、骨折類(lèi)型、骨折部位、致傷原因、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性，見(jiàn)表lo1.4方法1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)患肢采取持續(xù)皮牽引。完善術(shù)前檢查，積極評(píng)估術(shù)前各系統(tǒng)功能，合并基礎(chǔ)疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者年齡、骨折類(lèi)型、全身情況以及自身經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行討論，綜合各方而因素制訂手術(shù)方案。術(shù)前積極控制血壓、血糖，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并根據(jù)病情需要準(zhǔn)備血液制品。1.4.2手術(shù)方法14.2.1人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果行人工骨斤關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。全麻后，取健側(cè)臥位，靛關(guān)節(jié)后外側(cè)入路逐層切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，常規(guī)顯露骨折部位及股骨頸，截取近端股骨頸，取出股骨頭。①:讖關(guān)節(jié)置換：在不損傷坐骨神經(jīng)情況下，充分顯露靚臼，保留橫韌帶，去除蔻臼軟骨至軟骨下骨，航臼保持前傾，前傾角度為20。40。，同時(shí)外展40。 50。，植入合適的假體，必要時(shí)用兩枚螺釘固定，然后植入相匹配的內(nèi)襯。②股骨頭置換：整復(fù)股骨轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊后，用臨時(shí)固定鉗固定骨折塊。保持股骨頸前傾25。左右，進(jìn)行擴(kuò)髓，用股骨頭試模測(cè)試雙下肢長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，去除試模，注入骨水泥，插入假體柄作為髓內(nèi)支撐。骨水泥固化后，安裝股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，并視滲血情況決定放置引流管與否。逐層閉合傷口。14.2.2內(nèi)固定術(shù)組患者全麻，仰臥于牽引床上，在C形臂X線(xiàn)機(jī)的透視下，牽引、外展、內(nèi)旋患肢行骨折閉位復(fù)合，復(fù)位滿(mǎn)意后，鋪消毒巾；無(wú)閉合復(fù)位者則需切開(kāi)復(fù)位。①防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)內(nèi)固定：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一縱行小切口，顯露大轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針準(zhǔn)確位于髓腔后，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，安裝瞄準(zhǔn)器，釘入大小合適的主釘，透視顯示位置滿(mǎn)意后，沿導(dǎo)針鉆孔，安裝防旋刀片，通過(guò)瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝主釘尾帽。透視顯示骨折復(fù)位良好后，徹底沖洗傷口，并止血，視滲血情況決定放置引流管與否，逐層縫合傷口。②動(dòng)力瓠螺釘(dynamichipscrew,DHS)內(nèi)固定：于股骨近端向下做股外側(cè)切口，切開(kāi)股外側(cè)肌后顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用角度導(dǎo)向器以235。頸干角、15。前傾角向股骨頸內(nèi)鉆入直徑為2mm的克氏針，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視顯示導(dǎo)針位于股骨頭軟骨下0.52cm以及股骨頸中央，則位置良好。測(cè)量克氏針深度，擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擰入合適長(zhǎng)度的院部螺釘，置入套筒鋼板，擰入45枚加壓螺釘。透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后，操作同上。1.4.3術(shù)后處理人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，給予抗骨質(zhì)疏松治療，并應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開(kāi)始康復(fù)鍛煉，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等，第2天開(kāi)始下地活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月若影像結(jié)果顯示骨折愈合可負(fù)重行走。內(nèi)固定組術(shù)后第2天開(kāi)始康復(fù)鍛煉，術(shù)后1周左右不負(fù)重行走，部分患者需繼續(xù)臥床422周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，視患者根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重行走的時(shí)間。所有患者術(shù)后均隨訪(fǎng)1年。1.5觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間。記錄兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Hams院關(guān)節(jié)功能評(píng)分，該評(píng)分用于接受靛關(guān)節(jié)手術(shù)患者的術(shù)后調(diào)查，評(píng)價(jià)靛關(guān)節(jié)功能，滿(mǎn)分200分，M90分為優(yōu)良，8090分為較好，7080分為尚可，70分為差。分析兩組術(shù)后2年并發(fā)癥發(fā)生情況。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x士s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于內(nèi)固定術(shù)組，術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)固定術(shù)組，臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P0.05）。見(jiàn)表2。2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Hams骯關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Hams骨斤關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）o見(jiàn)表3。2.3兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后隨訪(fǎng)1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（26.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）o見(jiàn)表4o3討論股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，受傷后不易發(fā)生壞死或不易愈合的情況，但股骨轉(zhuǎn)子間承受較高的應(yīng)力，易發(fā)生骨不連或骨斷裂等情況[11-13]o隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手段也逐漸完善，尤其是內(nèi)固定手術(shù)方式多種多樣。PFNA、DHS是近年來(lái)使用較多的內(nèi)固定手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為，DHS更適用于相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及骨折線(xiàn)范圍較局限者。與其他內(nèi)固定方式比較，PFNA的設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理，防旋作用、穩(wěn)定性更強(qiáng)，創(chuàng)傷更小，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著更大的優(yōu)勢(shì)。木研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后Hams髏關(guān)節(jié)功能也得到有效改善，提示內(nèi)固定術(shù)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。盡管內(nèi)固定手術(shù)方式多種多樣，仍然不能完全滿(mǎn)足臨床需要，因?yàn)槔夏旯晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，若患者伴有嚴(yán)重粉碎性骨折，則內(nèi)固定物的保持力則會(huì)降低，穩(wěn)定性變差，很容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)出現(xiàn)手術(shù)固定失敗，因?yàn)獒槍?duì)此類(lèi)患者，臨床多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者早期下床活動(dòng)，及早負(fù)重行走；有利于縮短臥床時(shí)間，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；有利于恢復(fù)院關(guān)節(jié)功能，達(dá)到滿(mǎn)意的效果。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于內(nèi)固定術(shù)失敗及繼往存在退行性骨關(guān)節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者同樣適用。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Hams骨斤關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分（85.56+24.97）分，達(dá)到了較好”的標(biāo)準(zhǔn)；術(shù) 后隨訪(fǎng)