《急性冠脈綜合征急診(jízhěn)快速診療指南》解讀內(nèi)部(nèibù)審批號：432335.022，有效期至2017年4月4號第一頁，共四十七頁。ACS：動脈粥樣硬化斑塊破裂引發(fā)(yǐnfā)的急性血栓事件AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成PeterLibby,Circulation2001;104;365-372急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征第二頁，共四十七頁。ACS的分型ACS非ST抬高(táiɡāo)ACSSTEMIUA1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.2.FusterVetalNEJM1992;326:310–3183.DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46NSTEMI阻塞性血栓(xuèshuān)不完全(wánquán)阻塞性血栓第三頁，共四十七頁。我國ACS的患病率和死亡率高全國(quánɡuó)有心肌梗死患者250萬心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位心梗死亡率高中國(zhōnɡɡuó)心血管病報告2014第四頁，共四十七頁。ACS救治：時間(shíjiān)就是心肌，時間(shíjiān)就是生命DeLucaG,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入選1791例行(lìxínɡ)直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）STEMI患者每延誤30分鐘，1年死亡(sǐwáng)相對風(fēng)險增加7.5%第五頁，共四十七頁。為縮短ACS診治時間、規(guī)范(guīfàn)診療流程多學(xué)科聯(lián)合發(fā)布

《ACS急診快速診療指南》指南特點(diǎn)：首個ACS急診診療指南三大平臺共同發(fā)布中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)(yīxué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(yīxué)分會借鑒多項(xiàng)國內(nèi)外指南中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會急診醫(yī)師(yīshī)分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第六頁，共四十七頁。指南主要(zhǔyào)內(nèi)容總結(jié)ACS診治規(guī)范流程明確ACS診斷和風(fēng)險(fēngxiǎn)評估院內(nèi)急診處理進(jìn)行推薦抗血小板、抗凝、抗缺血治療溶栓治療PCI治療急診特殊臨床情況處理第七頁，共四十七頁。ACS診治規(guī)范流程(liúchéng)：

盡早就診、盡早診斷、盡早開通血管盡早就診：胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系(tǐxì)、或是胸痛患者首診于急診科中國醫(yī)師協(xié)會(xiéhuì)急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404盡早診斷：胸痛患者皆應(yīng)在FMC后盡可能短的時間內(nèi)實(shí)施下列措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療盡早開通血管第八頁，共四十七頁。指南主要(zhǔyào)內(nèi)容總結(jié)ACS診治規(guī)范流程明確ACS診斷和風(fēng)險評估院內(nèi)急診處理(chǔlǐ)進(jìn)行推薦抗血小板、抗凝、抗缺血治療溶栓治療PCI治療急診特殊臨床情況處理第九頁，共四十七頁。ACS診斷(zhěnduàn)：

推薦10min內(nèi)獲得心電圖推薦意見建議分類證據(jù)級別建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，作出初始診斷并進(jìn)行最初短期的缺血性和出血性風(fēng)險分層。IA建議患者就診（或FMC）后10min內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)甚或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并動態(tài)訪視記錄，有條件者行心電監(jiān)護(hù)。IC中國醫(yī)師協(xié)會急診(jízhěn)醫(yī)師分會。中華急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404STEMI患者的心電圖有特殊診斷價值：①至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高[V2-V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mv（<40歲男性）、≥0.2mv（≥40歲男性）或≥0.15mv（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv]

伴或不伴病理性Q波、R波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；③超急性期T波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合(jiéhé)臨床情況仔細(xì)判斷第十頁，共四十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查推薦首選(shǒuxuǎn)hs-cTn快速診斷推薦意見建議分類證據(jù)級別建議行高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）或肌鈣蛋白（cTn）檢測作為診斷AMI的生物標(biāo)記物，在60min內(nèi)獲得結(jié)果；有條件者可行床旁快速檢測（POCT方法），在20min內(nèi)獲得結(jié)果。如不能檢測cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）質(zhì)量檢測可作為替代。IA建議動態(tài)檢測cTn（hs-cTn），直至明確臨床診斷，后視病情減少檢測頻率。同時查驗(yàn)CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于臨床診斷和評價病情。IB心肌肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的cTnI/T稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。推薦首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1~2h再次(zàicì)采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3~6h后重復(fù)檢查中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會急診醫(yī)師(yīshī)分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第十一頁，共四十七頁。hs-cTn在早期診斷中具有重要(zhòngyào)意義

由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間(shíjiān)間隔。從而大大縮短確診所需時間(shíjiān)，進(jìn)而縮短急診室停留時間，同時降低治療花費(fèi)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320第十二頁，共四十七頁。hs-cTn具有(jùyǒu)較高的敏感性和特異性，

能明顯改善心梗診斷0.00.20.00.81.01.01-特異性Rochehs-TnT標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)診斷：RocheTnTGen40.00.20.00.81.01.01-特異性患者發(fā)病(fābìng)時間<3h(n=222)所有患者(n=718)AUC0.960.90Rochehs-TnTAUC0.920.76標(biāo)準(zhǔn)診斷：RocheTnTGen4hs-TnT:+6.6%AMI診斷得到改善hs-TnT:+21%AMI診斷得到改善ReichlinTetal.NEJM2009;36(9):858-67.ROC曲線發(fā)病時hs-TnT的診斷表現(xiàn)

APACE研究：前瞻性、國際化、多中心臨床研究，納入786例因胸痛或心絞痛入急診的疑似急性心梗患者，在急診、1、2、3、6h采集血樣用5種（4種高敏肌鈣蛋白和一種標(biāo)準(zhǔn)普通肌鈣蛋白）診斷敏感度敏感度第十三頁，共四十七頁。hs-cTn有助于區(qū)分(qūfēn)AMI與其他急性胸痛性疾病1前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫爾特儀器(yíqì)；hs-cTnI，西門子儀器）檢測基線hs-cTn及0-1小時的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟?。篽s-cTn中位水平和第1小時絕對(juéduì)變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時內(nèi)hs-cTn絕對變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾病；50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時內(nèi)的hs-cTn絕對變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死第十四頁，共四十七頁。2015

ESC

NSTE-ACS指南(zhǐnán)推薦0/1h快速診斷方法RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除確診觀察如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度(zhōnɡdù)升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時后重復(fù)檢查525第十五頁，共四十七頁。輔助檢查(jiǎnchá)推薦超聲心動圖推薦意見建議分類證據(jù)級別建議行超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)、運(yùn)動與功能，同時具有確診或鑒別診斷意義。IA如果患者無反復(fù)胸痛、心電圖結(jié)果正常、cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)以誘發(fā)缺血發(fā)作，視結(jié)果再進(jìn)一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。IC如果cTn（hs-cTn）和/或心電圖結(jié)果正常，但仍懷疑ACS，建議行多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（MDCT）冠脈造影檢查。IIaA中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第十六頁，共四十七頁。不同類型ACS患者的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)ACS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)STEMIcTn>99th正常參考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。NSTEMIcTn>99thULN或CK-MB>99thULN，并同時伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。UAcTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。中國醫(yī)師協(xié)會(xiéhuì)急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第十七頁，共四十七頁。不同類型(lèixíng)ACS患者的風(fēng)險評估：

1.STEMI冠狀動脈造影(zàoyǐng)也可為STEMI危險分層提供重要信息風(fēng)險評估是一個連續(xù)(liánxù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新高齡女性KillipII～I(xiàn)V級肺部啰音收縮壓<100mmHg心率>100次／min肌酐增高cTn明顯升高既往心肌梗死史糖尿病心房顫動前壁心肌梗死增加死亡風(fēng)險獨(dú)立危險因素：增加患者死亡風(fēng)險的因素：溶栓治療失敗伴有右心室梗死血液動力學(xué)異常的下壁STEMI合并機(jī)械性并發(fā)癥中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第十八頁，共四十七頁。2.NSTE-ACS：缺血風(fēng)險采用(cǎiyòng)GRACE評分年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ59

60-6958110-14924140-159241.6-1.9913

70-7975150-19938160-199102.0-3.9921

80-8991≥20046≥2000≥428

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(fēnhuì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第十九頁，共四十七頁。出血風(fēng)險采用(cǎiyòng)CRUSADE評分危險因素積分危險因素積分基線血細(xì)胞容積(%)性別<31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6肌酐清除率(ml/min)心率(次/min)≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108>1200111-12010收縮壓(mmHg)≥12111≤9010心力衰竭體征91-1008否0101-1205是7121-1801外周血管疾病或卒中181-2003否0≥2015是6中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會急診醫(yī)師(yīshī)分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第二十頁，共四十七頁。指南主要(zhǔyào)內(nèi)容總結(jié)ACS診治規(guī)范流程明確ACS診斷和風(fēng)險評估院內(nèi)急診處理進(jìn)行推薦抗血小板、抗凝、抗缺血治療溶栓治療PCI治療急診特殊(tèshū)臨床情況處理第二十一頁，共四十七頁?？寡“逯委?zhìliáo)：推薦優(yōu)選替格瑞洛推薦意見建議分類證據(jù)級別建議所有無阿司匹林禁忌癥的患者均立即服用阿司匹林負(fù)荷量300mg，繼以100mg/d長期維持。IA建議在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用一種P2Y12受體抑制劑至少12個月，除非有極高出血風(fēng)險等禁忌證。IAP2Y12受體抑制劑建議首選替格瑞洛（180mg負(fù)荷量，以后90mg/次，每日兩次），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響。不能使用替格瑞洛者，建議應(yīng)用氯吡格雷（300-600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日一次）。IB對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用質(zhì)子泵抑制劑。IB在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。IIbB中國醫(yī)師(yīshī)協(xié)會急診醫(yī)師(yīshī)分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第二十二頁，共四十七頁。替格瑞洛：

非前體藥物，不經(jīng)肝臟(gānzàng)代謝，快速發(fā)揮作用活性物質(zhì)中間代謝產(chǎn)物前體藥物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*無活性代謝物無需代謝激活可逆結(jié)合CYP依賴性氧化作用CYP依賴性氧化作用不可逆結(jié)合P2Y12CYP：細(xì)胞(xìbāo)色素氧化酶*數(shù)據(jù)源于氯吡格雷中國說明書氯吡格雷：經(jīng)過酯化作用和2步氧化作用成為(chéngwéi)活性代謝產(chǎn)物起效延遲受基因多態(tài)性影響替格瑞洛：不經(jīng)肝臟代謝激活，直接發(fā)揮作用起效快不受基因多態(tài)性影響第二十三頁，共四十七頁。后羿研究：中國ACS患者中，替格瑞洛較氯吡格雷

快速(kuàisù)、強(qiáng)效、一致地抑制血小板的聚集1后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(xiǎoshí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA。24h

PRU<240的患者(huànzhě)比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

LevineGN,etal.Nat.Rev.Cardiol.2014;11:597-606

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍IPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚PRU：P2Y12反應(yīng)單位約65%的東亞人群存在CYP2C19功能等位基因缺失，使氯吡格雷抑制血小板聚集的能力降低2第二十四頁，共四十七頁。PCI術(shù)前使用替格瑞洛較氯吡格雷

顯著改善心肌(xīnjī)灌注，降低無復(fù)流發(fā)生率入選發(fā)病12h內(nèi)接受記者PCI術(shù)的STEMI患者共120例，隨機(jī)分為替格瑞洛組（60例）和氯吡格雷組（60例），分別于術(shù)前給予替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg嚼服，評估2組PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生率。無復(fù)流的定義為：若PCI再灌注治療后梗死相關(guān)動脈血流未達(dá)到TIMI3級，和（或）雖然梗死相關(guān)動脈前向血流恢復(fù)到TIMI3級，但TMPG分級<2級，同時排除管腔內(nèi)血栓、痙攣、夾層和中度殘留(cánliú)等情況。TIMI：心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)溶栓血流分級；TMPG：心肌灌注分級吳朝暉，等。臨床心血管病雜志，2015；31（7）：706-712第二十五頁，共四十七頁。ATLANTIC：STEMI患者(huànzhě)盡早使用替格瑞洛+阿司匹林雙抗，顯著降低術(shù)后30天支架血栓風(fēng)險24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351發(fā)生(fāshēng)確定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前組24h內(nèi)確定的支架(zhījià)血栓發(fā)生率0*按照美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)標(biāo)準(zhǔn)：確定的支架血栓包括造影證實(shí)的以及病理學(xué)檢查證實(shí)的支架血栓3國際、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護(hù)車上）和院內(nèi)（導(dǎo)管室內(nèi)）給予替格瑞洛治療。主要療效終點(diǎn)：PCI術(shù)前ST段回落未達(dá)70%的患者比例和開始血管造影時梗塞動脈未達(dá)TIMI血流3級的患者比例的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全終點(diǎn)：治療48h內(nèi)及30天治療期間非CABG相關(guān)主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）時間（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服藥至手術(shù)中位時間院前組

63分鐘，院內(nèi)組28分鐘，院前vs院內(nèi)僅相差31分鐘2院內(nèi)替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比第二十六頁，共四十七頁。ATLANTIC亞組分析(fēnxī)：盡早使用替格瑞洛，

顯著降低術(shù)后24小時缺血事件的發(fā)生院前替格瑞洛院內(nèi)替格瑞洛復(fù)合(fùhé)缺血事件發(fā)生率（%）P=0.049MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,EnglandATLANTIC-H24：對ATLANTIC研究中1629例患者(huànzhě)患者(huànzhě)資料進(jìn)行分析，其中70%的患者從橈動脈入路，58%的患者置入藥物洗脫支架。主要終點(diǎn)事件：24h內(nèi)死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運(yùn)重建發(fā)生率第二十七頁，共四十七頁。PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷

顯著降低(jiàngdī)30天心血管事件，12個月內(nèi)獲益持續(xù)增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除(páichú)無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血HR：風(fēng)險比；ARR:絕對(juéduì)危險度減少;RRR:相對危險度減少替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林第二十八頁，共四十七頁。隨機(jī)化后時間(月)累計(jì)發(fā)生率(%)02468101265432107氯吡格雷替格瑞洛5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)1,2心血管死亡(sǐwáng)1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時間(月)累計(jì)發(fā)生率(%)替格瑞洛較氯吡格雷，

顯著降低再發(fā)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)和心血管死亡倍林達(dá)?1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:風(fēng)險比；ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血第二十九頁，共四十七頁。1.BeckerRC,etal.EurHeartJ2011;32:2933–2944;

2.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.替格瑞洛不增加主要(zhǔyào)出血盡管替格瑞洛較氯吡格雷具有更高的血小板抑制(yìzhì)水平，但在PLATO研究中兩組的主要出血發(fā)生率及致死性出血類似1,2替格瑞洛

氯吡格件(shìjiàn)

(%)PLATO主要出血TIMI

主要出血非CABG

主要或次要出血需要輸RBC的出血危及生命/致死性出血致死性出血11.68.77.0NSNSNSNSNSP<0.0001CABG,冠狀動脈旁路移植術(shù);RBC,紅細(xì)胞;TIMI,心肌梗死溶栓治療;NS,無顯著差異.第三十頁，共四十七頁。歐美指南推薦：

替格瑞洛是ACS患者(huànzhě)抗血小板治療的優(yōu)先選擇2014ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南1

：STEMI（抗血小板治療）推薦一種P2Y12受體抑制劑與阿司匹林聯(lián)用，并維持治療12個月，除非存在禁忌癥如大出血風(fēng)險IA普拉格雷（60mg負(fù)荷劑量，10mgqd維持劑量）：用于無禁忌癥的患者IB替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量）：用于無禁忌癥的患者IB氯吡格雷（600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量）：

當(dāng)普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或有禁忌癥時，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619AmsterdamEA,etal.Circulation.2014Sep23.pii:CIR.0000000000000134.ESC/EACTS:歐洲(ōuzhōu)心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會；ACS:急性冠脈綜合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2對于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療，且無禁忌癥的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個月替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，繼而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg負(fù)荷劑量，繼而75mgqdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIaB第三十一頁，共四十七頁?？鼓委?zhìliáo)：推薦ACS患者腸道外抗凝推薦意見建議分類證據(jù)級別確診為ACS時應(yīng)用腸道外抗凝藥，警惕并觀察出血風(fēng)險。IB建議對于接受溶栓治療的患者，至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）。IA建議靜脈推注普通肝素（70～100U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250～300s；或皮下注射低分子肝素（每日兩次）。IB建議對于NSTE-ACS患者，使用磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg，每日一次，皮下注射），因其具有良好的藥效和安全性。IB建議對于擬行PCI的患者，靜脈推注比伐蘆定0.75mg/kg，繼而1.75mg/kg/h靜脈滴注維持4h（合用或不合用替羅非班）。IIa

A

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(fēnhuì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十二頁，共四十七頁?？谷毖委煟焊鶕?jù)患者(huànzhě)情況選擇抗缺血藥物推薦意見建議分類證據(jù)級別建議如無β-受體阻滯劑禁忌證的患者，在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β-受體阻滯劑。IB建議對于疑似或確診變異性心絞痛患者，使用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，避免使用β-受體阻滯劑。IIaB建議舌下含服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫。IB患者收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩（<50次/min）或心動過速（>100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不使用硝酸酯類藥物。IIIC建議所有無ACEI禁忌證的患者均可服用ACEI長期治療。IA建議不能耐受ACEI者用ARB替代。IB建議所有無他汀類藥物禁忌證的患者入院后盡早開始他汀類藥物治療。IA不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。IIIC中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(fēnhuì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十三頁，共四十七頁。溶栓治療(zhìliáo)：

不具備PCI條件或延遲的STEMI患者可考慮靜脈溶栓STEMI患者：在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲(yánchí)時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓NSTE-ACS患者：不推薦NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療中國(zhōnɡɡuó)醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十四頁，共四十七頁。我國研究：

無條件進(jìn)行直接PCI，溶栓治療(zhìliáo)仍是較好選擇藥物侵入治療直接PCIP=0.294主要終點(diǎn)事件存活率（%）隨機(jī)后天數(shù)（d）92.78%87.37%延遲(yánchí)患者溶栓后PCI和直接PCI治療12個月生存率比較Ya-LingHan，etal.CardiovascularTherapeutics31(2013)285–290隨機(jī)研究(yánjiū)，入選我國4個中心的197例預(yù)期PCI相關(guān)延遲時間較長的STEMI患者，隨機(jī)分為溶栓后PCI組（100例）和直接PCI組（97例），評估溶栓后PCI與直接PCI的療效。第三十五頁，共四十七頁。溶栓治療(zhìliáo)的適應(yīng)證推薦意見建議分類證據(jù)級別對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，建議有條件時可在救護(hù)車上開始溶栓治療。IIaA發(fā)病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，建議無禁忌證者行溶栓治療。IA發(fā)病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，建議溶栓治療是合理的。IIaC擬行直接PCI前不推薦溶栓治療。IIIAST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）不建議溶栓治療。IIIBSTEMI發(fā)病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不建議溶栓治療。IIIC中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(fēnhuì)。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十六頁，共四十七頁。PRAGUE-II研究(yánjiū)：

在發(fā)病3h內(nèi)盡早溶栓能取得較好獲益30天死亡率（%）溶栓治療（n=421）直接PCI治療（n=429）PRAGUE-2研究：發(fā)病<12h的急性ST段抬高心?；颊?huànzhě)850例，距離最近的醫(yī)院內(nèi)無導(dǎo)管室，隨機(jī)讓患者在該院內(nèi)行溶栓治療（421例）或轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)院行直接PCI（

429例）。主要終點(diǎn)事件：30天死亡率發(fā)病(fābìng)3h內(nèi)，接受不同治療方案的STEMI患者30天死亡風(fēng)險比較Widimsky

P，etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,94–104第三十七頁，共四十七頁。溶栓藥物(yàowù)：優(yōu)先推薦第三代溶栓劑溶栓劑用法替奈普酶單次給藥30-50mg,5～10sec彈丸式靜脈注射。瑞替普酶1000萬U(18mg)緩慢靜脈注射（2min以上），間隔30min同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。溶栓前先給普通肝素60U/kg（最大量4000U）靜脈注射，溶栓結(jié)束后以12U/kg·h的速度靜脈滴注維持至少48h，監(jiān)測APTT，控制在對照值的1.5～2倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，每12小時一次，連用3～5天。阿替普酶對于癥狀發(fā)生6h以內(nèi)的患者，采取90min加速給藥法：先靜脈推注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（最大劑量不超過50mg），其后60min內(nèi)再給予0.5mg/kg（最大劑量不超過35mg）靜脈滴注。對于癥狀發(fā)生6～12h內(nèi)的患者，采取3h給藥法：先靜脈推注10mg，余量每30min靜脈滴注10mg，至3h滴完，最大劑量為100mg。體重在65kg以下的患者，給藥總劑量不超過1.5mg/kg?？鼓委焻⒄杖鹛嫫彰阜桨?。尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴注。重組人尿激酶原20mg溶于10ml生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴完。中國醫(yī)師協(xié)會急診(jízhěn)醫(yī)師分會。中華急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十八頁，共四十七頁。溶栓后PCI：推薦所有(suǒyǒu)溶栓患者盡早接受PCI溶栓后PCI建議分類證據(jù)級別建議所有患者溶栓后應(yīng)盡早（24h內(nèi)）送至PCI中心IA建議溶栓成功后3～24h內(nèi)行冠狀動脈造影并對梗死相關(guān)血管行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時，建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運(yùn)重建IA建議對溶栓治療失敗患者行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后，如果出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、以及危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時，建議行急診PCIIA中國醫(yī)師協(xié)會(xiéhuì)急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第三十九頁，共四十七頁。PCI治療：推薦以下(yǐxià)STEMI患者行PCI治療推薦意見建議分類證據(jù)級別發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。IA伴嚴(yán)重急性心力衰竭或心源性休克時（不受發(fā)病時間限制）。IB發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)。IC對因就診延遲（發(fā)病后12-48h）并具有臨床和（或）心電圖缺血證據(jù)的患者行直接PCI。IIaB中國醫(yī)師協(xié)會(xiéhuì)急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25（4）：397-404第四十頁，共四十七頁。NSTE-ACS：盡早危險分層，極高和高?；颊叻e極侵入(qīnrù)治療推薦意見建議分類證據(jù)級別極高危缺血患者，包括：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；②危及生命的心律失常或心臟驟停；③心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；④急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑤再發(fā)ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。建議行緊急冠狀動脈造影（＜2h）IC高危缺血患者，包括：①cTn動態(tài)改變；②ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）；③GRACE評分＞140分。建議早期介入策略（＜24h）IA中危缺血患者，包括：①糖尿?。虎谀I功能不全，估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）或充血性心力衰竭；④早期心肌梗死后心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦GRACE評分>109但<140分；⑧無創(chuàng)檢查時反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。建議介入策略（＜72h）IA對無癥狀的低?；颊撸ㄗh先行非侵入性檢查（如無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用介入策略IA中國醫(yī)師協(xié)會急診(jízhěn)醫(yī)師分會。中華急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)雜志，2016；2