有創(chuàng)血壓監(jiān)測珠海市第二人民醫(yī)院ICU一定義經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準確的監(jiān)測數(shù)據(jù)。二適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術(shù)中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術(shù)或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。臨床應用之臨床操作

－動脈穿刺置管術(shù)動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

2、器械準備完整測壓器械2、器械準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。（1）解剖基礎(chǔ)橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。(2)體位準備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度（3）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

(4)操作步驟(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。四臨床應用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關(guān)系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.1、正常人動脈波形2、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。2、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關(guān)，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。2、動脈波形解讀之異常波形2、動脈波形解讀之呼吸機影響在機械通氣中，存在最高和最低收縮壓差（SPV），△up是收縮壓最大值與呼氣末血壓差，△down是呼氣末血壓與最低壓差，正常情況下△up＝△down,為4～5mmHg.臨床意義為反映了前負荷：低血容時SPV和△down升高；CHF時SPV、△down減少，△up升高。因此機械通氣使靜脈回心血量減少，前負荷下降，對于左心衰病人有利。(四)臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導管粗細、材料、是否反復穿刺、導管固定、穿刺部位有關(guān)，與穿刺方式無關(guān)；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術(shù)取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次/d,或用神燈照射,3次/d,每次15min，加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等,有微血管病變的患者,如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死,應仔細觀察等。栓子來源于導管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒；橈動脈、肱動脈發(fā)生率分為17％、44％，顳動脈、足背動脈較低；栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死，故應引起重視；防治措施：減少血栓形成、肝素加壓沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?栓塞穿刺、監(jiān)護、拔管后均可發(fā)生；大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈；凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎30分鐘。3出血感染是最多見的并發(fā)癥；與留管時間、無菌操作、護理、穿刺部位等密切相關(guān)；感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超過3～4天，最長一周；研究發(fā)現(xiàn)局部抗生素使用導致G-感染，推薦使用碘仿軟膏；防治措施：強化無菌操作、加強局部無菌護理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導管培養(yǎng)（1）局部變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。4感染肢體遠端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時、術(shù)前不行Allen試驗等；肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時血液通路時，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守無效早期切開減壓；局部神經(jīng)壞死：血腫形成導致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng)；上肢腫脹伴感覺運動減退：可能與留置導管的局部刺激、手術(shù)過程中患肢過度外展致靜