關(guān)節(jié)問(wèn)診及體格檢查柳州市工人醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)問(wèn)診病史關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周?chē)?？單關(guān)節(jié)炎、寡關(guān)節(jié)炎和多關(guān)節(jié)炎?關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性自限性：每次發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時(shí)另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。（2）持續(xù)時(shí)間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時(shí)間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無(wú)癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺(jué)中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時(shí)關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無(wú)改變。痛風(fēng)（gout）：多于2周以?xún)?nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來(lái)越頻繁，癥狀越來(lái)越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來(lái)越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無(wú)論癥狀持續(xù)長(zhǎng)短，最終完全恢復(fù)，一般無(wú)關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。（3）痛的性質(zhì)及與活動(dòng)的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行性發(fā)作，有時(shí)活動(dòng)后癥狀減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動(dòng)（久站、走路多）后疼痛加劇。痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。（4）痛的部位：

對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1）多關(guān)節(jié)受累RA：侵犯任何動(dòng)關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性，除頸1－2（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。2）單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)（gout）：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)（偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個(gè)），并有侵犯下肢關(guān)節(jié)（跗，踝，膝）的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周?chē)[脹及紅斑（拇指呈暗紅色）。JRA：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大部分累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)。感染性關(guān)節(jié)炎：（非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎）：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊）RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）”，“假性血栓性靜脈炎”AS：附著點(diǎn)炎（踝及跟部肌腱受累）痛風(fēng)（gout）：?jiǎn)蝹?cè)肩的腱炎PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時(shí)受累）淋球菌－皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見(jiàn)結(jié)核引起腱炎（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過(guò)去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動(dòng)脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過(guò)皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)關(guān)節(jié)體格檢查關(guān)節(jié)檢查總原則檢查順序：上肢→下肢→軀干關(guān)節(jié)檢查順序：視、觸、動(dòng)、量檢查部位：關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、半月板、肌肉關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容：局部紅或熱、腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、活動(dòng)痛（尤其是活動(dòng)到極限時(shí)）、積液、畸形。上肢關(guān)節(jié)——手部關(guān)節(jié)體位：雙手指張開(kāi)，掌心向下視：關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)外腫脹，掌指關(guān)節(jié)腫脹，腱鞘炎（骨性膨大，軟組織腫大）結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石畸形：尺側(cè)偏移，鵝頸樣，紐扣花樣，手指短縮或望遠(yuǎn)鏡手。上肢關(guān)節(jié)——手部關(guān)節(jié)觸：用拇指和食指擠壓近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的上下側(cè)和左右側(cè)力度：甲床剛剛變白動(dòng)：手的功能位上，讓患者握拳和完全伸開(kāi)手指（完全握拳100%，手指尖觸到手掌75%）握力檢查粗略準(zhǔn)確手部檢查近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)拇指上肢關(guān)節(jié)——肘關(guān)節(jié)視：關(guān)節(jié)腫脹（伸直，屈肘90°，肘后三角）觸、動(dòng)：檢查者用一只手握住患者的前臂使其肘關(guān)節(jié)屈曲約70°，另一只手的拇指放在患者的肱骨外側(cè)髁和鷹嘴外側(cè)槽中，另1或2個(gè)手指放在相應(yīng)的鷹嘴內(nèi)側(cè)槽中，按壓并被動(dòng)活動(dòng)患者的肘關(guān)節(jié)，使之屈曲、伸直和旋轉(zhuǎn)讓患者盡量把前臂伸直觀察是否有肘屈曲攣縮屈肘，用手掌從后面往前滑動(dòng)，檢查局部有無(wú)結(jié)節(jié)上肢關(guān)節(jié)——肩關(guān)節(jié)視：坐位，面向光源，觀察其脫衣時(shí)有無(wú)障礙，并比較兩側(cè)肩外形是否對(duì)稱(chēng)觸、動(dòng)：順序肩鎖關(guān)節(jié)→胸鎖關(guān)節(jié)→鎖骨上區(qū)→盂肱關(guān)節(jié)（觸痛部位、活動(dòng)范圍）主動(dòng)（外展，內(nèi)收，前屈，后伸，內(nèi)旋，外旋）被動(dòng)（外展，內(nèi)外旋）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)=>被動(dòng)運(yùn)動(dòng)說(shuō)明關(guān)節(jié)本身的問(wèn)題下肢關(guān)節(jié)——髖關(guān)節(jié)視：姿勢(shì)、步態(tài)和骨盆傾斜觸：觸痛，注意觸痛部位，特別是是腹股溝區(qū)的觸痛動(dòng)活動(dòng)度：內(nèi)旋和外旋；內(nèi)收和外展；屈曲和伸展；俯臥位檢查（后伸）托馬斯征：陽(yáng)性時(shí)存在髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮或強(qiáng)直畸形。下肢關(guān)節(jié)——膝關(guān)節(jié)視：雙膝有無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)紅、變形。腘窩Baker囊腫，膝內(nèi)翻，膝外翻觸：浮髕試驗(yàn)，膨隆征動(dòng)：內(nèi)收、外展，旋轉(zhuǎn)，摩擦感浮髕試驗(yàn)（關(guān)節(jié)積液大于8-10ml)檢查者以一手掌壓迫髕上囊，用另一手指反復(fù)壓髕骨頸部患者坐位，將頭擺正視：有無(wú)側(cè)彎，扭轉(zhuǎn)，后凸或屈曲等畸形。觸：棘突有無(wú)移位和局限性壓痛動(dòng)：固定患者雙肩，檢查前屈（下頜貼近胸部）、后伸(看見(jiàn)天花板）、兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)和左、右側(cè)屈有無(wú)受限。脊柱關(guān)節(jié)充分暴露患者脊柱，雙足并攏站立位，雙下肢直立，雙手自然下垂視：生理曲度；脊柱居中；兩肩、雙髂嵴是否等高，骶棘肌是否對(duì)稱(chēng)。觸：壓痛：棘突、棘間韌帶、腰背筋膜、肌肉、椎間關(guān)節(jié)。叩痛動(dòng)：前屈、后伸、左右側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)（指地距、側(cè)曲度）脊柱關(guān)節(jié)Schober試驗(yàn)<4cm為陽(yáng)性，提示腰椎活動(dòng)度降低枕墻距和擴(kuò)胸度測(cè)定（0，>2.5cm)直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)顳頜關(guān)節(jié)（骨摩擦感，活動(dòng)，脫位）