社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范簡讀內(nèi)容概述病史采集

物理、輔助檢查

診斷要點

鑒別診斷

病情評估

治療原則

概述

社區(qū)獲得性肺炎（community－acquiredpneumonia,CAP）

——醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁、即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染、入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。物理檢查視診：急性病容，呼吸加快，患側(cè)胸部可有呼吸動度減弱；觸診：患側(cè)胸部語顫及語音共振增強叩診：濁音聽診：支氣管呼吸音和（或）濕性啰音嚴重病例：意識障礙，紫紺，低血壓、呼吸窘迫等

輔助檢查1、血常規(guī)檢查：WBC及N%比↑伴或不伴核左移

2、病原學(xué)檢查：（1）痰涂片革蘭染色、培養(yǎng)及藥物敏感試驗；（2）血、胸腔積液培養(yǎng)及藥物敏感試驗；（3）支氣管鏡下防污染雙套管檢查、肺泡灌洗、經(jīng)皮肺活檢；（4）血清學(xué)：病毒核酸檢測；急性期和恢復(fù)期抗體（病毒、衣原體、支原體、軍團菌等）輔助檢查3、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢測；4、動脈血氣分析：提示是否有低氧血癥和（或）高碳酸血癥。5、胸部X線檢查：顯示新的或進展的肺部片狀、斑片狀或間質(zhì)性浸潤性陰影改變，伴或不伴胸腔積液大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高病毒性肺炎：磨玻璃密度影像和肺實變影特殊類型的CAP1、特殊病原體病毒性肺炎：結(jié)合流行病學(xué)（流行特征和疫區(qū)旅行史等）、臨床特征。我國成人CAP患者中病毒的檢出率為15%～34.9%，流感病毒占首位副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。在病毒檢測陽性的患者中5.8%～65.7%可合并細菌或非典型病原體感染特殊類型的CAP軍團菌肺炎：在我國CAP中為5%，多為重癥，近50%需入住ICU；流行病學(xué)史：易感人群：當(dāng)成人CAP患者—伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的意識障礙或嗜睡及腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮到軍團菌肺炎的診斷。

胸部影像相對特異性的表現(xiàn)：磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影，另一特點是臨床癥狀改善，但影像學(xué)在1周內(nèi)的短時間仍有進展，或肺部浸潤影在幾周甚至幾個月后才完全吸收軍團菌肺炎特殊類型的CAP⑶社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎：目前僅限有兒童及青少年病例報道。

CA-MRSA肺炎特點：病情進展迅速臨床特征包括：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹、嚴重者—咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。并發(fā)癥：酸中毒、DIC、深靜脈血栓、氣胸或膿胸、肺氣囊、肺膿腫、急性壞死性肺炎。影像學(xué)特征：雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞考慮CA-MRSA肺炎診斷：流感后或既往健康年輕患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎、伴胸腔積液快速增加、大咯血、中性粒細胞減少及紅斑性皮疹。特殊人群

老年CAP特點：臨床表現(xiàn)不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。呼吸急促是其一個敏感指標(biāo)，應(yīng)盡早行胸部影像學(xué)檢查以明確診斷。

吸入性肺炎：診斷吸入性肺炎應(yīng)注意以下幾點：有無吸入的危險因素（如腦血管病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差等）；胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點。病原學(xué)多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染CAP病情評估

CURB-65評分（CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一項為1分，總分從0分到5分），作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準

CURB-65評分嚴重度治療場所≤1低危門診治療2中危門診（嚴格隨訪）或住院治療≥3高危住院治療（包括急診留觀）推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險我國成人CAP重要病原體：肺炎支原體、肺炎鏈球菌其他常見病原體：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。革蘭氏陰性菌(大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌)檢出率較低，多見于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病患者。病毒：流感病毒治療原則

抗感染治療原則：盡早使用，鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢查調(diào)整抗感染藥物，避免濫用抗生素需入院治療、但不必收住ICU

靜脈或者口服給藥無基礎(chǔ)疾病青壯年：⑴青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；⑵二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；⑶上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；⑷呼吸喹諾酮類；⑸四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）：⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；⑵三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類需入住ICU

推薦靜脈給藥無基礎(chǔ)疾病青壯年：

⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；⑵呼吸喹諾酮類

有基礎(chǔ)疾病老年人（年齡≥65歲）：

⑴青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)