上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章總則

第一條（目的和依據(jù)）

為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹?國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定?的實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條（有關(guān)定義）

本辦法所稱的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由職工個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱“附加基金”）支付前，職工個人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個人自負(fù)的金額。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

第四條（管理部門）

市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

市發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、審計、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。

市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱“個人醫(yī)療帳戶”）的管理工作。

第五條（相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整）

基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第二章登記和繳費(fèi)

第六條（登記手續(xù)）

用人單位按照市人力資源社會保障局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。其中，新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會保障局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定，及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心。

第七條（職工繳費(fèi)基數(shù)的計算方式及繳費(fèi)比例）

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費(fèi)基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

在職職工個人應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)2％的比例，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條（用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計算方式及繳費(fèi)比例）

用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)9％的比例，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，繳納地方附加醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條（醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道）

用人單位繳納的醫(yī)療保險費(fèi)，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第十條（征繳管理）

用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三章基本醫(yī)療保險基金和附加基金

第十一條（基本醫(yī)療保險基金）

基本醫(yī)療保險基金，由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，除按照本辦法第十三條規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十二條（個人醫(yī)療帳戶的建立）

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個人醫(yī)療帳戶。

第十三條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的30％左右計入個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別。

在職職工的年齡段劃分為：

（一）34歲以下的；

（二）35歲至44歲的；

（三）45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為：

（一）退休至74歲以下的；

（二）75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入個人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。

第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）

職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按照本辦法第十三條規(guī)定計入資金。

第十五條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）

個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

個人醫(yī)療帳戶資金，分為當(dāng)年計入資金和歷年結(jié)余資金。

個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。

第十六條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)為職工查詢提供便利。

第十七條（附加基金）

用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費(fèi)，全部納入附加基金。

第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供

第十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的定義）

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生計生部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格并經(jīng)市人力資源社會保障局審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

第十九條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為職工提供服務(wù),并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，申請醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二十條（診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)）

本市基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。

第二十一條（職工的就醫(yī)和配藥）

職工可以到本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十二條（醫(yī)療保險憑證）

職工在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、到定點(diǎn)零售藥店配藥時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)對職工的醫(yī)療保險憑證進(jìn)行核驗(yàn)。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

第五章醫(yī)療費(fèi)用的支付

第二十三條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，自繳納醫(yī)療保險費(fèi)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費(fèi)的，在批準(zhǔn)的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)的年限（含視作繳費(fèi)年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費(fèi)年限的計算，由市人力資源社會保障局另行規(guī)定。

職工到達(dá)法定退休年齡、辦理退休手續(xù)后，可領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)月，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入其個人醫(yī)療帳戶的部分，按照其在職最后一個月的計入標(biāo)準(zhǔn)計入；其醫(yī)療費(fèi)用的支付，按照退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

本辦法施行前已按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

第二十四條(在職職工門診急診醫(yī)療費(fèi)用)

在職職工一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計1500元，超過部分按照下列規(guī)定支付（不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用）：

（一）44歲以下人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付65%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付50%。

（二）45歲以上人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發(fā)生的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負(fù)。

在職職工到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

第二十五條（退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用）

退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計700元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：

（一）69歲以下人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員，超過門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

（二）70歲以上人員，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前辦理退休手續(xù)的人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規(guī)定以外的費(fèi)用，先由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付。不足部分由個人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)計300元，超過部分按照下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付85％；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由附加基金支付80％。

退休人員發(fā)生的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用以及按照本條規(guī)定由附加基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負(fù)。

退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，可以由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

第二十六條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用)

職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病）（以下統(tǒng)稱“門診大病”）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由職工自負(fù)。

第二十七條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元。

在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負(fù)。

第二十八條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2000年12月31日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為700元；2001年1月1日后退休的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負(fù)。

第二十九條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費(fèi)用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。

第三十條（部分特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用支付）

職工因甲類傳染病所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定支付。

第三十一條（不予支付的情形）

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)按照規(guī)定向第三人追償。

第六章醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用的記帳和帳戶劃扣）

職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記帳；

（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向職工收取。

第三十三條（醫(yī)療費(fèi)用的申報結(jié)算）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

職工對根據(jù)本辦法第二十一條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

第三十四條（醫(yī)療費(fèi)用的核準(zhǔn)與撥付）

區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)在收到申請結(jié)算之日起10個工作日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見報送市人力資源社會保障局。

市人力資源社會保障局應(yīng)當(dāng)在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市人力資源社會保障局在作出暫緩支付決定后，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)作出準(zhǔn)予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。

經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)之日起7個工作日內(nèi)，從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市人力資源社會保障局核準(zhǔn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負(fù)擔(dān)。

第三十五條（醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式）

市人力資源社會保障局可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；超出結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定分擔(dān)。

第三十六條（申請費(fèi)用結(jié)算中的禁止行為）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第七章法律責(zé)任

第三十七條（監(jiān)督檢查）

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員遵守基本醫(yī)療保險各項(xiàng)規(guī)定情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員違法行為的法律責(zé)任）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員違反本辦法規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的，按照國家和本市有關(guān)規(guī)定處理。

第三十九條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責(zé)任）

人力資源社會保障行政部門和市醫(yī)保中心的工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會保障局責(zé)令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并對負(fù)有直接責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級或者撤職處分；情節(jié)嚴(yán)重的，給予開除處分：

（一）未履行社會保險法定職責(zé)的；

（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；