產(chǎn)后盆底肌肉痊愈訓(xùn)練原則及個體化方案女性盆底功能阻礙性疾病 (pelvicfloordysfunction,PFD)表現(xiàn)為盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP) 和壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI) 等一系列盆低傷害與缺點.PFD病因好多，流行病學(xué)檢查顯示，妊娠和臨盆是PFD的獨立危險因素［2］。妊娠期跟著子宮增大，重力作用對盆底的慢性牽拉造成不一樣程度的軟組織傷害；妊娠期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代，致使盆底支持構(gòu)造減弱，增添了POP的發(fā)生風(fēng)險。臨盆時盆底受胎頭擠壓，盆底拉伸延伸，肌肉高度擴，使盆底發(fā)生去神經(jīng)改變 ，結(jié)締組織間連結(jié)發(fā)生疏別等變化.難產(chǎn)、器材助產(chǎn)等易惹起盆底及尿道四周組織的傷害、膀胱頸地點及活動度改變、尿道閉合壓降落，致使SUI的發(fā)生［3］。妊娠及臨盆過程中肛提肌及陰部神經(jīng)機械性傷害，在 PFD發(fā)生過程中起重要作用。因此，產(chǎn)后早期進行盆底痊愈訓(xùn)練 (pelvivcfloorrehabilitation,PFR) 擁有重要的預(yù)防意義。下邊就產(chǎn)后盆底肌肉痊愈治療原則與個體化治療經(jīng)驗進行綜述。產(chǎn)后盆底肌肉檢查及評估婦女在產(chǎn)后6周左右進行病史咨詢、慣例檢查及盆底肌肉功能評估。醫(yī)生要認真咨詢病史，包含有無歸并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等簡單致使PFD的高危因素。慣例檢查主要包含會陰狀況、一般婦科檢查。會陰檢查主要檢查會陰有無傷口，傷口愈合狀況（有無紅腫、硬結(jié)、觸痛或壓痛），會陰體彈性，陰道口可否閉合，最大屏氣向下使勁時會陰平面下移度及同坐骨結(jié)節(jié)平面的關(guān)系。檢查會陰骶神經(jīng)散布地區(qū)的痛溫覺，認識有無神經(jīng)傷害。婦科檢查主要認識子宮地點及復(fù)舊狀況。盆底肌肉功能評估主要包含盆底肌力、陰道縮短壓。盆底肌力主要評估肌肉縮短強度、可否抗衡阻力，肌肉縮短連續(xù)時間及疲憊度、對稱性，重復(fù)縮短能力及迅速縮短次數(shù)。直腸檢查用于評論在歇息狀態(tài)及自主縮短狀態(tài)下的肛門括約肌有無受損。陰道縮短壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。醫(yī)師對各樣檢查結(jié)果，應(yīng)進行個體化剖析和判斷，為個體化治療做準(zhǔn)備。v/Pvp>產(chǎn)后盆底肌肉痊愈訓(xùn)練的適應(yīng)癥及禁忌癥嚴格來說，全部的中、后期妊娠產(chǎn)后婦女，均適合行盆底肌肉痊愈訓(xùn)練。關(guān)于有下述狀況者，更應(yīng)提早進行盆底肌肉痊愈：①盆底肌力減弱。如沒法抗衡阻力、縮短連續(xù)時間W3s（檢測盆底肌力評級W3級）或陰道縮短壓<30cmH2O者。②產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁或許尿失禁在產(chǎn)后連續(xù)存在。③產(chǎn)后岀現(xiàn)盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統(tǒng)評分1期或以上，特別是伴陰道前后壁膨?qū)纭＂軙巶诎毯弁纯?。⑤產(chǎn)后性生活質(zhì)量降落。⑥產(chǎn)后排便異樣。⑦產(chǎn)后尿潴留。假如有以下狀況臨時不宜選擇盆底訓(xùn)練，屬于禁忌癥：①陰道出血（如后期產(chǎn)后出血，月經(jīng)期等）。 ②泌尿生殖系統(tǒng)的急性炎癥。③需要植入心臟起搏器者。④歸并惡性盆腔臟器腫瘤患者。⑤癡呆，或不穩(wěn)固癲癇發(fā)生。產(chǎn)后盆底肌肉康還原理及基來源則產(chǎn)后盆底肌肉痊愈的主要目標(biāo)和基來源則是提升盆底肌肉縮短能力、預(yù)防和治療PFD、改良性生活質(zhì)量。1940年，ArnoldKegal醫(yī)生提出了Kegal訓(xùn)練法以增強盆底肌肉的力量，減少尿失禁的發(fā)生［4］。在此基礎(chǔ)上輔以生物反應(yīng)技術(shù)、電刺激等技術(shù)，大大提升盆底痊愈治療的治療成效。盆底肌鍛煉法 盆底肌肉鍛煉（PFME），又稱為Kegel運動。方法為做縮緊肛門的動作，每次收緊許多于3s，而后放松。連續(xù)做l5?30min，每天進行2?3次；或每日做PFME150?200次，6?8周為1個療程。盆底肌肉訓(xùn)練需兼?zhèn)?個方面：①強度，肌肉縮短能夠產(chǎn)生的最鼎力； ②速率，最鼎力和達到最鼎力所需時間之比； ③連續(xù)時間，肌肉縮短能夠連續(xù)或重復(fù)的時間長度； ④重復(fù)性，能夠頻頻收縮達到必定力的次數(shù)；⑤疲憊，保持肌肉縮短達到要求或預(yù)期力產(chǎn)生疲憊。I類纖維訓(xùn)練，主要針對力度、連續(xù)時間和重復(fù)性這幾個方面；II類纖維訓(xùn)練，主要針對力度、速率和疲憊這幾個方面。盆底肌肉電刺激 電刺激能提升神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細胞，促使神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)。電刺激是經(jīng)過刺激尿道外括約肌縮短，經(jīng)過神經(jīng)回路進一步增強括約肌縮短，增強控尿。電刺激神經(jīng)和肌肉，喜悅交感通路并克制交感通路，克制膀胱縮短能力，降低逼尿肌代水平，增添膀胱容量，增強儲尿能力 [6]。電刺激治療是手術(shù)后促使神經(jīng)功能痊愈的踴躍手段,能被動鍛煉肌力，預(yù)防肌肉萎縮，使神經(jīng)恢復(fù)功能⑺。電刺激是經(jīng)過廢弛盆底肌來緩解因肌痙攣惹起的痛苦，直接引誘治療性的反響或許調(diào)理下尿路功能的異樣。盆底生物反應(yīng)治療 生物反應(yīng)治療經(jīng)過肌電圖、壓力曲線或其余形式把肌肉活動的信息轉(zhuǎn)變成聽覺和視覺信號反應(yīng)給患者，指導(dǎo)患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓(xùn)練，并形成條件反射[7-8]。它能有效地控制不良的盆底肌肉縮短，并對這類縮短活動進行改良和糾正。生物反饋方法包含肌肉生物反應(yīng)、膀胱生物反應(yīng)、 A3反射、場景反射。產(chǎn)后盆底肌肉痊愈個體化每個產(chǎn)婦的盆底傷害狀況不一樣，每一個人初始的肌肉縮短能力、學(xué)習(xí)能力是有差別的，部分產(chǎn)婦I類纖維縮短能力較好，部分產(chǎn)婦II類纖維縮短能力較好，有小部分甚至沒法辨別盆底肌肉縮短。所以，產(chǎn)后盆底肌肉痊愈是沒法一致治療標(biāo)準(zhǔn)和固定訓(xùn)練模式的，一定在依據(jù)個體化治療原則，針對每個產(chǎn)婦的自己狀況及在痊愈過程中的成效做實時的調(diào)整，擬訂個體化的訓(xùn)練模式和方案。盆底肌肉訓(xùn)練的個體化方案 第一應(yīng)向每個產(chǎn)婦解說盆底的基本解剖學(xué)知識和盆底肌肉縮短方法 ，運用圖表或立體模形、陰道觸診有顯然的個體差別，關(guān)于感覺不到肌肉縮短或只有輕微縮短的產(chǎn)婦，檢查者應(yīng)將示指入陰道后穹隆下1.5cm的地點，將盆底肌壓向后外側(cè) ，假如陰道能夠放如兩個手指，則左右雙側(cè)都施加必定壓力以刺激肌肉的牽感受器，同時經(jīng)過語言指導(dǎo)其縮短。假如肌肉縮短仍無改良，應(yīng)試慮運用功能性電刺激(functionalelectricalstimulation.FES)。為喚醒和增強盆底肌肉縮短，采納刺激頻次、脈沖、強度等都應(yīng)依據(jù)接受治療的個體狀況調(diào)整。v/Pvp>增強盆底肌肉縮短，應(yīng)劃分不一樣纖維種類進行?？颠€原則是先I類纖維后II類纖維。I婁纖維增強訓(xùn)練刊需兼?zhèn)鋸姸群涂s短連續(xù)時間。其增強鍛煉模式以50%左右的最大自主縮短強度縮短，盡可能保持更長的時間，歇息時間與縮短時間相等。每次痊愈總時長為lOmin。當(dāng)I類纖維縮短連續(xù)時間達到lOs，能夠進行II類纖維增強訓(xùn)練。II類纖維增強訓(xùn)練時需兼?zhèn)鋸姸群退俾?。每個單次縮短后歇息2s，每次痊愈總時長為5min。I類纖維和II類纖維增強訓(xùn)練后，能夠訓(xùn)練協(xié)調(diào)性縮短。訓(xùn)練模式為在l類纖保連續(xù)縮短的基礎(chǔ)長進行II類纖維的迅速縮短，分臥位、坐位、蹲位等不一樣體位進行。正常狀況下，腹壓增高時，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下后方，肛提肌的拉緊和上提歸功于肌肉不自主的縮短。關(guān)于存在SUl的產(chǎn)婦，反射性縮短要訓(xùn)練產(chǎn)婦在咳嗽、提重物、大笑等原由引發(fā)的腹壓增高前和增高過程中，存心識地主動地進行II類纖維縮短，增大尿道閉臺壓，防止漏尿。4.2 生物反應(yīng)模式的個體化方案 任何肌肉訓(xùn)練需考慮三因素：超負荷、特異性、保持。 超負荷針對肌肉的強度、縮短長久性。設(shè)定達到或略超岀“極限”的標(biāo)準(zhǔn)來提升盆底肌肉縮短強度。在正確的縮短方法前提下，不停增強最大自主縮短，使縮短強度不停抵達更高的閾值。 比如，在訓(xùn)I練I類纖維的強度和連續(xù)時間、II類纖維的縮短強度和頻次時，其超負荷的閾值要依據(jù)每一個人每次痊愈前的肌力評估而定，不可以盲目地設(shè)定過高或過低，假如設(shè)定過高，超岀患者的能力，簡單使患者對治療失掉信心，允從性降低；假如設(shè)定閾值過低，則達不到最大的訓(xùn)練成效：特異性指針對不一樣纖維特征的肌肉訓(xùn)練模式?？炖w維經(jīng)過迅速縮短來增強力度和提升速率，慢纖維經(jīng)過最正確歇息時長來獲得更長久縮短，而部分纖維同時具備快縮短和慢縮短的潛力。快纖維簡單疲憊，慢纖維具備縮短長久性來保持姿勢緊。所以，快纖維重復(fù)性低，慢纖維重復(fù)性高此外，因為每個個體狀況不一樣，我們能夠設(shè)i^一些相應(yīng)的訓(xùn)練模塊。比如，針對一個咳嗽時溢尿的SUI病人，我們能夠模擬加腹壓下訓(xùn)練盆底肌快纖維縮短的模塊，增強尿道旁組織的支持作用等等。4.3 電刺激的個體化方案 在盆底肌訓(xùn)練中，依據(jù)每個個體的狀況選擇給與電刺激的方案和機遇。比如，在盆底肌訓(xùn)練時，假如患者盆底肌肉不會縮短，或許很弱，能夠賜予個體化參數(shù)的FES，以喚醒本體感覺。此外，假如在I類肌纖維訓(xùn)練中縮短曲線顛簸較大，要賜予條件電刺激，使患者在漸漸形成的條件反射中I類肌纖維縮短的曲線穩(wěn)固，縮短質(zhì)量提升。依據(jù)產(chǎn)如能否歸并尿失禁及其不一樣種類，選擇不一樣的電刺激方案。電刺激強度選擇以患者能夠耐受.且不感覺痛苦的上限為最正確：在患者對電刺激不敏感時，不可以盲目增大刺激強度，而應(yīng)輔以增大脈沖指數(shù)。因為電刺激自己存在耐受過程，在痊愈過程上經(jīng)常需上浮電刺激參數(shù)以達到最好的成效，臨床上經(jīng)常以每次1%?5%的幅度增添刺激強度。個體化治療注意事項痊愈治療叫必定耍調(diào)整產(chǎn)婦處于最舒坦的體位進行。痊愈早期產(chǎn)婦常臥位或臀手下方擱置枕頭進行鍛煉，這類模式下縮短無需抗衡重力。臨床上常用的生物反應(yīng)儀法國VIVALTIS的PHENIXUSE經(jīng)過測定盆底肌和腹肌縮短時的電活動，以肌電圖（EMG）的形式經(jīng)過圖像反應(yīng)岀來。EMG是肌肉生物電活動的記錄，與運動單位活動有關(guān)，其自己其實不反應(yīng)肌肉縮短力，但肌肉縮短與電活動有關(guān)。痊愈過程中不要盲目于提升EMG的絕對參數(shù)值.應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的實質(zhì)狀況，設(shè)計適合訓(xùn)練模式，在這一階段，治療師應(yīng)賜予親密的關(guān)注，對產(chǎn)婦進行耐心的指導(dǎo)，多鼓舞，不該限制固定的痊愈次數(shù)或模式，防止產(chǎn)婦岀現(xiàn)焦躁或喪氣心理。在整個痊愈過程中，這一階段最為重點，將直接影響痊愈的成效。此外，每個產(chǎn)婦對痊愈治療的希望值不一樣，很可能在治療的過程中岀現(xiàn)情緒和思想上的顛簸。每個產(chǎn)婦痊愈允從性也存在很大差別。6小結(jié)個體化治療原則表此刻產(chǎn)后盆底痊愈方面，就是依據(jù)產(chǎn)婦的不一樣狀況，采納盆底肌肉鍛煉、生物反應(yīng)和電刺激等痊愈技術(shù)方法，針對個體病情需要供給擁有針對性的治療一更有效地達到產(chǎn)后盆底痊愈的目的：依據(jù)患者個體狀況賜予適合治療極為重要.假如醫(yī)師的指導(dǎo)有誤或家眷求治心切，沒有依據(jù)病情的實質(zhì)需要治療，而是采納一致的方案進行治