燒傷

Burns重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院1第一節(jié)概述定義:燒傷是熱力(火焰、灼熱氣體、液體或固體)所引起的損害.主要是指傷及皮膚和/黏膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/黏膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)甚至內(nèi)臟。平時(shí)—熱力燒傷最多見，占85-90%戰(zhàn)時(shí)—多為火焰燒傷近年—化學(xué)燒傷和電燒傷有上升的趨勢2第二節(jié)燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)一、燒傷面積的估計(jì):

中國九分法:即將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，構(gòu)成100%成人：頭頸9%；雙上肢各占9%；軀干前后（各占13%）及會(huì)陰部（1%）占3×9%；臀部及雙下肢占5×9%＋1%

3手掌法51、兒童頭大，下肢小，面積估計(jì)與成人有差異:頭頸部面積=[9+(12-年齡)]%雙下肢面積=[46-(12-年齡)]%

2、女性骨盆較寬、雙足較小，因此臀部面積+1，雙足面積-1。3、手掌法中應(yīng)以患者本人手掌為準(zhǔn)。幾點(diǎn)說明6估計(jì)燒傷面積注意事項(xiàng)（1）總面積用整數(shù)記錄；（2）九分法與手掌法配合使用；7二.燒傷深度的估計(jì):三度四分法8三.燒傷嚴(yán)重程度的分類1.輕度總面積<10%的Ⅱ°燒傷2.中度總面積10-30%之間的Ⅱ°燒傷或

Ⅲ°面積<10%。3.重度總面積31-50%Ⅱ°燒傷或Ⅲ°10-20%之間或面積不足30%但有：（1）全身情況較重或已有休克（2）復(fù)合傷（3）中、重度吸入性燒傷4.特重總面積>50%或Ⅲ°燒傷面積在20%以上,或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。10吸入性損傷

習(xí)慣上稱為“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。特點(diǎn)是熱力和煙霧中的化學(xué)物質(zhì)可被吸入下呼吸道，引起局部腐蝕和全身中毒。

分度：輕度（聲門以上）中度（聲門至氣管隆突）重度（氣管隆突以下）

12第三節(jié)燒傷的臨床分期和病理生理一、體液滲出期燒傷后立即發(fā)生，體液滲出的速度一般以傷后6－8小時(shí)為最快，要持續(xù)36－48小時(shí)，嚴(yán)重者可至48－72小時(shí)。燒傷24－36小時(shí)后水腫液開始回收，水腫逐漸消退，皮膚發(fā)皺，創(chuàng)面變干燥，尿量逐漸增多，臨床上稱之為水腫回收期。在小面積燒傷可持續(xù)2－3日，大面積可延續(xù)2－3周。本期的主要矛盾是休克的防治。燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢原則。14二.急性感染期創(chuàng)面感染可早在傷后6-8小時(shí)開始，即燒傷水腫回吸收期一開始，感染就上升為主要矛盾。創(chuàng)面感染的主要來源為傷后的污染（包括環(huán)境、接觸）及傷員本身呼吸道，消化道細(xì)菌的污染等；免疫系統(tǒng)在傷后早期不同程度的損害導(dǎo)致機(jī)體易感性增加，是感染易于發(fā)生且難以控制的重要原因，未控制可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥；感染的預(yù)防,尤其是全身性感染的預(yù)防和治療此期是主要矛盾.15包括創(chuàng)面修復(fù)期與功能修復(fù)期，創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始，直到創(chuàng)面痊愈稱為修復(fù)期。深二度和三度創(chuàng)面治愈后常遺留疤痕或攣縮畸形，可用彈性繃帶包扎或穿彈性套去預(yù)防，還要逐步練習(xí)肢體功能活動(dòng)，一般需待3－6個(gè)月以后才考慮整形修復(fù)以改進(jìn)功能；重?zé)齻麄麊T內(nèi)臟器官亦需要一個(gè)恢復(fù)過程，臨床上稱為康復(fù)期。促使創(chuàng)面早期愈合是本期的主要矛盾。三.修復(fù)期16注意

應(yīng)注意理解三期，其為人為劃分，各期之間往往相互重疊，互相影響。

抗休克、抗感染和創(chuàng)面處理是燒傷治療的三個(gè)主要問題，而其中創(chuàng)面處理又是貫徹始終的，尤其對(duì)于抗感染的效果和功能的恢復(fù)有決定性意義，從急救開始即應(yīng)注意并抓緊創(chuàng)面的處理。17第四節(jié)燒傷的治療原則

小面積淺表燒傷按外科原則：清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的治療原則：1、早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克2、深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3、及時(shí)糾正休克，控制感染是防止MODS的關(guān)鍵；4、重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。184、其他救治措施：（1）大面積嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)避免長途轉(zhuǎn)送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開，必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。（2）安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。5、注意有無復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。20第六節(jié)燒傷休克

一、特點(diǎn)1．休克興奮期較長而明顯；2．休克期長；3．有明顯的電解質(zhì)紊亂與血漿滲透壓改變。21三、治療

液體療法是防治燒傷的休克的主要措施，首先要建立通暢的靜脈輸液通道，可通過外周或中心靜脈建立通道，必要時(shí)可建立多條靜脈通道。1.補(bǔ)液治療第一個(gè)24h第二個(gè)24h1.5ml/1%/Kg+2000ml?第一個(gè)24h+2000ml膠:晶＝1:2或1:1

補(bǔ)液速度：總量的一半在傷后的8小時(shí)內(nèi)輸完，另一半在后16小時(shí)輸完。鹽→膠→糖→重復(fù)23晶體液包括：生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等。首選：平衡鹽，可避免高Cl血癥和糾正部分酸中毒；其次：等滲鹽水；膠體液包括：冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等。首選：血漿→補(bǔ)充血漿蛋白，其次：右旋糖酐，羥乙基淀粉。全血因其含紅細(xì)胞較多，在燒傷后血濃縮時(shí)不宜用。但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時(shí)則適用。水分：

2000ml，但5％葡萄糖不應(yīng)過多，或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì)明顯加重水腫。242.保持良好的呼吸功能3.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用（注意血容量不足引起的煩躁不安）26補(bǔ)液注意事項(xiàng)（1）兩早一防：早給堿性藥，早給利尿藥，防止內(nèi)臟并發(fā)癥。三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢；（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補(bǔ)液可視情減少，加口服液；（4）任何公式都只能根據(jù)臨床實(shí)際情況使用，切不可生搬硬套；（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）。27休克期可能遇到一些問題

①燒傷后已處于休克狀態(tài)者怎么辦？②少尿與無尿？③血紅蛋白尿？④煩躁不安？

28一.臨床表現(xiàn)1.體溫改變：2.創(chuàng)面改變：3.心率加快，成人常在140次/分以上；4.WBC過高或過低：5.神志改變：6.休克征象：7.呼吸改變：8.消化道癥狀。30二、預(yù)防和治療

1、及時(shí)積極糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障功能，對(duì)防治感染有重要意義；2、正確處理創(chuàng)面；3、抗菌藥物的合理應(yīng)用和選擇；4、營養(yǎng)支持、水電解質(zhì)紊亂的糾正、臟器功能的維護(hù)。31第八節(jié)燒傷創(chuàng)面處理一.淺度燒傷創(chuàng)面的處理

一度不需處理，如燒灼感明顯，可涂抹薄層油脂淺二度主要是防治感染：水皰皮完整，抽去水皰液，保留水皰皮，消毒包扎；水皰皮不完整，無菌油性敷料包扎。32二.深度燒傷創(chuàng)面的處理（一）局限性深度燒傷三度<10%，總面積不太大，爭取早期一次手術(shù)去痂。1.切痂主要用于三度及手、關(guān)節(jié)等功能部位的深二度。2.削痂主要適用于深二度3.蠶食脫痂用于早期未手術(shù)切痂者，一次脫痂面積<體表面積的15-20%4.藥物脫痂33（二）廣泛深度燒傷的處理原則是早期手術(shù)去痂與積極脫痂相結(jié)合（三）燒傷植皮34（一）處理原則：1.首先應(yīng)著重于預(yù)防2.及早充分引流，去除壞死組織，并及時(shí)覆蓋創(chuàng)面3.淺二度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰全部去除4.創(chuàng)面感染已開始自溶脫痂時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃地盡快去痂，并及早植皮5.注意防治綠膿桿菌和真菌感染。三.感染創(chuàng)面的處理35（二）常用方法1.濕敷法2.半暴露療法3.全身浸浴或局部浸泡療法36第九節(jié)常見并發(fā)癥的防治一.肺部并發(fā)癥二.腎功能不全三.應(yīng)激性潰瘍四.腦水腫五.化膿性靜脈炎37燒傷清創(chuàng)的方法與步驟

1．簡單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液