雙源CT冠脈成像與冠脈造影河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院朱明軍2010年12月主要內(nèi)容21雙源CT冠脈成像診斷方法雙源CT冠脈成像與DSA比較研究3雙源CT成像技術(shù)原理雙源CT成像技術(shù)原理雙源CT掃描原理示意兩個(gè)球管成90°，旋轉(zhuǎn)90°即可完成普通64層CT需旋轉(zhuǎn)180°的掃描，成像速度提高1倍5雙源CT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)160KW的能量，78cm的掃描架孔徑，200cm的掃描范圍CT中最高的空間分辨率:CT中最高的時(shí)間分辨率:83ms更低的放射劑量：只有普通64排螺旋CT的50%！更低的對(duì)比劑用量：掃描速度快，不需大量對(duì)比劑維持血管內(nèi)碘濃度6CompanyLogoCT冠狀動(dòng)脈影像診斷無(wú)需控制心率CT成為急診病人診斷標(biāo)準(zhǔn)CT雙能量成像拓展全新臨床應(yīng)用雙源CT臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)7雙源CT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)診斷的優(yōu)勢(shì)：高準(zhǔn)確率，及時(shí)明確診斷對(duì)危重病人迅速的、一站式的診斷10分鐘內(nèi)明確診斷胸痛三聯(lián)征不受病人身高、體重的限制體部成像一次2米，對(duì)昏迷病人，快速查清有顱腦損傷、內(nèi)臟出血、胸痛三聯(lián)征等9多種急診掃描模式快速診斷有無(wú)骨折、內(nèi)臟出血、胸痛三聯(lián)征等

10雙源CT在我院使用情況總病例數(shù)：16000余例冠脈CTA病例數(shù)：11683例（72.3%）11雙源CT冠脈CTA病種正常冠脈冠脈壁鈣化冠脈壁軟斑并管腔狹窄心肌橋冠脈支架術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后其他12冠脈CTA五大適應(yīng)癥排除低至中度CAD發(fā)病可能患者的冠狀動(dòng)脈狹窄情況可能冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常評(píng)價(jià)解決心導(dǎo)管治療后問(wèn)題確定心臟搭橋開(kāi)放非冠狀動(dòng)脈手術(shù)術(shù)前評(píng)價(jià)雙源CT冠脈成像診斷方法舉例薄層MIP清晰顯示冠脈走形及腔內(nèi)情況

右冠狀動(dòng)脈左冠前降支左冠回旋支左冠狀動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)投照平面RAO右前斜LAO左前斜LAO-CRA左前斜頭側(cè)投照與DSA檢查體位相對(duì)應(yīng)MIP圖像與左前斜投照相近LADLCx鈣斑軟斑混合斑塊上圖分別顯示三種不同性質(zhì)的斑塊圖像特點(diǎn)冠脈狹窄測(cè)量方法（如圖）Q12Q1a2Q1b2結(jié)果：經(jīng)計(jì)算Q1處狹窄程度約70%70%20病例：冠脈斑塊狹窄程度測(cè)量經(jīng)計(jì)算：右冠狀動(dòng)脈近端附壁軟斑塊狹窄約45%21病例：對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的顯示LAD收縮期狹窄55%LAD收縮期LAD舒張期LAD舒張期狹窄40%23病例：冠脈支架置入術(shù)后冠脈支架24病例：冠脈搭橋術(shù)后內(nèi)乳動(dòng)脈與左冠搭橋，橋血管顯示清晰25臨床病例一女，48歲胸悶4年，心前區(qū)疼痛4月余雙源CT示：鈣化積分226.8；右冠近段鈣斑形成并管腔狹窄50%；前降支近段混斑并管腔狹窄60%DSA圖像與雙源基本吻合26CompanyLogo雙源CTVsDSA臨床病例一27CompanyLogo雙源CTVsDSA臨床病例一28臨床病例二男，50歲心絞痛3月余雙源CT示：回旋支近段管壁多發(fā)軟斑形成斑管腔狹窄95%DSA圖像與雙源基本吻合放置支架后DSA顯示狹窄消失29CompanyLogo雙源CTVsDSA臨床病例二30CompanyLogo雙源CTVsDSA臨床病例二31CompanyLogo雙源CTVsDSA支架術(shù)后臨床病例二雙源CT冠脈成像與DSA比較33363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析一般資料

2009年l月至2010年9月期間，于我院心臟中心住院患者中既進(jìn)行了雙源CT冠脈成像檢查，同時(shí)進(jìn)行了冠脈造影的冠心病心絞痛患者363例，雙源CT和冠脈造影檢查時(shí)間間隔為1—2周。34363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析檢查項(xiàng)目與方法

雙源CT掃描及重建技術(shù)使用SIEMENS雙源CT系統(tǒng)。所有患者均無(wú)碘制劑過(guò)敏史，并簽署知情同意書(shū)，掃描前呼吸訓(xùn)練熟練。先行冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分掃描，然后做冠脈增強(qiáng)掃描。選用非離子造影劑碘帕醇370mgI/ml或碘普羅胺370mgI/ml，70--100ml。掃描后圖像經(jīng)最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)和心血管優(yōu)化分析軟件等處理后，篩選最佳CT圖像用于血管評(píng)價(jià)。

35363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析檢查項(xiàng)目與方法

選擇性冠脈造影選用飛利浦?jǐn)?shù)字血管造影機(jī)采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈穿刺入動(dòng)脈，左右冠狀動(dòng)脈均行多體位及角度照射，至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50％；常規(guī)左冠脈造影4--6個(gè)體位，右冠脈造影2--3個(gè)體位投照。以冠脈造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)。對(duì)左右冠狀動(dòng)脈及其主要血管內(nèi)徑進(jìn)行定量分析。36363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析評(píng)價(jià)方法

分別由兩位放射科具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)影像醫(yī)師和心內(nèi)科介入醫(yī)師分別對(duì)363例患者圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要對(duì)患者的右冠狀動(dòng)脈主干及后降支和左冠狀動(dòng)脈主干、前降支及對(duì)角支、回旋支進(jìn)行判斷。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：輕度為管徑狹窄<50％；中度為管徑狹窄≥50％，且<75％；重度為管徑狹窄≥75％，血管閉塞100％。

37363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以冠脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出雙源CT顯示冠脈病變的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確性。①敏感性=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）；②特異性=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）；③陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）；④陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）；⑤準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）/總數(shù)。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用Ｘ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。38363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析結(jié)果

363例患者均順利完成了冠脈雙源CT檢查和冠脈造影檢查，對(duì)363例患者的冠脈血管按左主干、前降支、回旋支和右冠共827段血管進(jìn)行病變判斷。

39363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析結(jié)果一363例患者輕度血管狹窄（＜50%）結(jié)果對(duì)照冠脈造影檢查結(jié)果為輕度血管狹窄（＜50%）節(jié)段為186個(gè)。與冠脈造影結(jié)果相對(duì)照冠狀動(dòng)脈血管成像診斷＜50%血管狹窄的敏感性為94.4％，特異性為91.3％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為78.2%，陰性預(yù)測(cè)值為96.0%，診斷準(zhǔn)確性為91.9%。經(jīng)Ｘ2檢驗(yàn)，P>0.05，雙源CT與冠脈造影對(duì)輕度血管狹窄的檢出差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。40363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析363例患者冠脈雙源CT檢查和冠脈造影檢查結(jié)果為輕度血管狹窄（＜50%）對(duì)照比較指標(biāo)輕(中)度狹窄真陽(yáng)性（段）76真陰性（段）95（87）假陽(yáng)性（段）11假陰性（段）4（12）敏感度（%）95特異度（%）89.6陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）87.4陰性預(yù)測(cè)值（%）96.0準(zhǔn)確性（%）91.9（87.6）41363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析注釋?zhuān)?/p>

1、上述統(tǒng)計(jì)節(jié)段均以冠脈造影判斷狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn)比較分析。2、括號(hào)中數(shù)據(jù)為除去真陰性節(jié)段中CTA狹窄程度為50%且與相應(yīng)的造影結(jié)果誤差小于15%的節(jié)段數(shù)后計(jì)算出的結(jié)果。42363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析結(jié)果二：中度以上血管狹窄（≥50％）對(duì)照冠脈造影結(jié)果中≥50％狹窄的血管節(jié)段為641個(gè)。與冠脈造影結(jié)果相對(duì)照，冠狀動(dòng)脈血管成像診斷≥50％血管狹窄的敏感性為80.6％，特異性為84.1％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.5%，陰性預(yù)測(cè)值為89.3%，診斷準(zhǔn)確性為82.9%。43363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析RCA近段中段遠(yuǎn)段后降支真陽(yáng)性5631121假陽(yáng)性291619真陰性165724629假陰性06124敏感性（%）10083.85020特異性（%）98.888.974.260.4陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）96.677.542.95.0陰性預(yù)測(cè)值（%）10092.379.387.9準(zhǔn)確率（%）99.187.367.456.644363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析LMLAD近段中段遠(yuǎn)段對(duì)角支真陽(yáng)性497738825假陽(yáng)性117142113真陰性8488541352假陰性21102216敏感性（%）96.198.779.226.761.0特異性（%）98.883.879.438.280陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）9881.973.127.665.8陰性預(yù)測(cè)值（%）97.798.984.437.176.5準(zhǔn)確率（%）97.890.279.332.872.645363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析CX近段中段遠(yuǎn)段真陽(yáng)性462429假陽(yáng)性21620真陰性1093148假陰性2911敏感性（%）95.872.772.5特異性（%）98.266.070.6陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）95.860.059.2陰性預(yù)測(cè)值（%）98.277.581.4準(zhǔn)確率（%）97.568.871.346363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析363例患者冠脈雙源CT檢查和冠脈造影檢查為中度以上血管狹窄（≥50％）對(duì)照比較指標(biāo)合計(jì)真陽(yáng)性（段）396真陰性（段）150假陽(yáng)性（段）791假陰性（段）95敏感度（%）80.6特異度（%）84.1陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）72.5陰性預(yù)測(cè)值（%）89.3準(zhǔn)確性（%）82.9注：上述統(tǒng)計(jì)節(jié)段均以冠脈造影判斷狹窄程度為標(biāo)準(zhǔn)。47363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論：

以雙源CT為代表的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)在冠狀動(dòng)脈成像檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在前期大量的研究中得到證實(shí)。

48363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論：

本研究提示CTA診斷輕度冠脈狹窄與冠造對(duì)比的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值為95％、89.6％、87.4％和96％，結(jié)果基本相近。說(shuō)明雙源CT對(duì)冠脈輕度病變及陰性預(yù)測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值較高，證實(shí)雙源CT對(duì)于排除冠心病診斷的優(yōu)越性，可作為普通門(mén)診胸痛患者的無(wú)創(chuàng)性篩查基本手段之一。49363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論：本研究觀(guān)察的363例患者中度以上（含冠脈閉塞）病變的敏感性，特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別是80.6％，84.1％，72.5%，89.3%。說(shuō)明雙源CT冠狀動(dòng)脈血管成像顯示管腔中度以上狹窄敏感性、特異性較低，而假陽(yáng)性率相對(duì)偏高，提示高估病變的可能性明顯存在，也表明目前的雙源CT在診斷中度以上冠脈病變患者中與冠脈造影狹窄判斷存在著差距。50363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論---雙源CT的診斷優(yōu)勢(shì)

⑴心率變異性不大及患者配合良好的前提下，雙源CT對(duì)冠脈主干血管以低密度斑塊為主的輕度病變?cè)\斷的價(jià)值較高。⑵對(duì)于冠脈支架植入術(shù)后再狹窄包括支架管腔內(nèi)狹窄和支架兩端的由于內(nèi)膜增生所致的冠脈狹窄，雙源CT不僅能顯示支架的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，且能評(píng)價(jià)有無(wú)狹窄。⑶對(duì)冠脈搭橋術(shù)后橋血管顯示的情況，可以從手術(shù)部位進(jìn)行詳細(xì)的解剖學(xué)分析。⑷從解剖位置上明確診斷出壁冠狀動(dòng)脈—心肌橋的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和對(duì)冠脈血管血供的影響，為冠脈造影鑒別心肌橋提供了明確的依據(jù)。51363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論---雙源CT診斷不足⑴對(duì)冠脈多發(fā)、嚴(yán)重狹窄診斷出現(xiàn)高估、假陽(yáng)性的原因考慮為是冠狀動(dòng)脈管壁多發(fā)、彌漫的鈣化斑塊形成的不規(guī)則的高密度CT影，由于容積效應(yīng)，影響對(duì)管腔狹窄程度的判斷。⑵嚴(yán)重心律不齊和無(wú)法正常屏氣配合的患者同樣會(huì)造成冠脈移動(dòng)偽影，影響對(duì)管腔的正確評(píng)價(jià)。⑶空間分辨率對(duì)一些二、三級(jí)血管微小病變顯示不令人滿(mǎn)意。⑷冠脈造影顯示有多支左冠狀動(dòng)脈的多個(gè)分支開(kāi)口處狹窄，而雙源CT沒(méi)有明確報(bào)告顯示出來(lái)。⑸圖像拍攝角度與方位的不同選擇及進(jìn)行診斷分析的醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和圖像診斷水平，也是影響其診斷準(zhǔn)確度的重要因素。52363例冠心病患者雙源CT冠脈成像檢查與冠脈造影檢查的結(jié)果比較分析討論---提高雙源CT冠脈成像診斷準(zhǔn)確度的途徑⑴對(duì)掃描技術(shù)與設(shè)備使用程序的規(guī)范化、患者心律的準(zhǔn)備和檢查時(shí)認(rèn)真配合是保證雙源CT冠脈成像圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)。⑵冠脈檢查圖像中血管狹窄的判斷應(yīng)從多角度和以多種重建手段綜合判斷分析，盡量避免由于斑塊偽影所造成的測(cè)量誤差。⑶調(diào)整雙源CT的時(shí)間與空間分辨率，以更高分辨精度分析血管微小病變。⑷對(duì)于復(fù)雜病變的圖像診斷，應(yīng)堅(jiān)持多名專(zhuān)業(yè)診斷醫(yī)師獨(dú)立診斷分析得出結(jié)論。謝謝！3Cv7BNAFDhieT9XfHXKa&idhL!HDQB2G1oLKj9AxEe+kJazlQR*8OwMK64pTZDkGR1ycam()!Tc(65VPvyr*fm6HJPgzo7WeB9$jiB(tlmYp9hCrgbu%1a1cKk##xe7XYbCym+DHLYn)FOxFkO5v-+9syMNQOS%xLx5Ra!&k9+ku&+uTVf+DB*wS0NLYcTmvbwxY!(iRGY19E%WOPd)MWjPRpUyqRmBEmxCVQjl!T%d43fzpIwPF!DI0Gnf&0gvU-x$N2Nd$(wYx-22XZYI%qD9kl8cyCIEeb%QN-pSvUw4soRl2YEgB9nSowA8oa8z3Cky&ut3g0!I(jQ$OwwM2-M0jX9+A-E&+0-BFnOMQ2w&XK1d0WhhZ+tRwt##5GyBheu62h#l%FNhv$nm$*hherMWdCprbr9DGzhn!pr(BDU%)GkcWq4(Cx1UwRo*fa9*(lUxt)PbNsB)FEzcV0g5R3$Lsb31mqc+WqGjSoCVY+!(TBc)9RCxO(qRDpYKRs7r05va4-l-As-v86tX%X7dxruf-&J)p%e*h&yGDJrI)9Nd+gs-6B55tktBD5#%cAyH&5#clRTAXPKBbysco&-4ETwaiFyr)FVLtiraZ(oYA*RhyYloKc*MZsqcbYLNEkrEpeEqHJnQwDmpYKW)PoznUTiO9(D0tklop2+R2iAi)ho%u#+DvgdG%XjG(WGadr8tuki-5!!K6pl1k0dYVkb#+8zoQ2mvrQ6jy0h&C5W0d&ogL1gh2ay8Mqaw%VoW691jrv9+l!bnYQnc*ueald2hMjiJr8eX*UyMW&qV0MfpLMFJ(c#nAtBBI+J2aOl5)JWEHs3Dv!BJM0Pb&k#HXNL5HEhjQ$BVB-Cxl#)OKMOwr$b5M*Bl)enQFheWRbg#K0w2J+Pcxvckoblq!NXfZU%ohetfKzuMNL8JWq5kRT80Ub&KhOA5QKtyv-MEY%8v7n5)9gHgq9V49KAw3DYocUTsG+LU!8NoBilW9p0Ma9maOGm#Ds9w*)4UQEhWT8Ls11EmhQNR%WFYR*v65gFwg*dOv8#8gP8*S3xo-ILH$d&WNZzOll9#MzA(yD1q8#eeckVKAaJ9Da2LSqCVE2dp$v#mGzfSBhEqh0Rbizc2sJjOkoNJmymNlf3Xd2%nusy$+%fnsEc3M8)#xz9HJRAV4(cN5Dklrngj*Xq5iuVDf3mmTU*2B0LGVg1R4l!71MGiL8c3xnbFukDF%l-Zk$Zx$sgBLYyzH5D&)5Hvh58%taKIJn#4sp6&CG(nim*$*SSDEOQI*0GWwkebwKousQ0!Jp6YWxIWxTObRBECR1POldLc1Q*EvLmA3mU$nLCS&N(HPxt9U%3JR+mT08qJz(EYoy7cxOy4m5F5WkNeB6WN$KGk82jqiED7BLhdE-6tk3OMXbgPVP6EK14XgpcBdthVycC)Tm7nQ!VYJKX+vJINS6SH3+Im)5cSL*GT1$Szhq5zeE(aGbB3lcdDEwQFa!iPjMs#-blOHapDlhoIzryrxGGnuZQclyP)7fgJ8R5B&DkKkJCUbQHsrliCecq#W065)&KVM6S!wb1$B2NZ9QxWadMkCFSn$fc3P1HCxBmF$vhg##GRjv&clVwf8NIvZ(K3Mo*qgACQzoOg5wmUnn$3xzUlV!QAOA446-VoQ42D7sK%3DupVWXxU&o1VhKw#eM4o!Oirn1wP%3eXt1HlqgzNDUeKt#QZ2S(vH+oaGBVP18agTMll2P%UXHn*$O$%zNEchx4Yg%lj6WOelidBa#u6SHF)eI$VABk%ke*I4DgZwRitt7-L$OS+Ve1-14msjcwoLsIRXPxzFHP$ZAQR-Zx!2uo*FSwUlZgNYT7jQjYI3)QioOz!M78l*+uVOL!9Q!oyxiiD5r#qX(Ez#oHD$RPdhberxiejikQ%t$zxb84logntgfXA!+Jxzfj1OgjIFKdFOX(Y1)TT$!2Fj3rpqKgph-NztCemRic9-%NX+e!!f8KjaUgtKYo5vvPt&9fblppYEVp0y+YCzJq8*v8ikV5lkld1d14AsA6W-Rr%%p6PAOV0&wMuE5NYK1)bFEVVNrT2jXxUy&5Xm&CDmhmxeaNgqJ3F7Fzh-#HLnZ(ec*j5J$qds4JPf2f4N)-toNLo%##YOW-rKr#lqd1BDJZ&!P4-Yz1q&VB5%udtvwdR2gymnQaVqzVTZAWNyHZrLUgIO3XBsUe0P)n(A8p6xvKrB8EbotGyQ*lLp6hJ%C*kkwI+vaVKD(gqv%gx))61Rg)fks!WL8XDR5(5UPRl4zp2qd5BQr21Tn2EsXskJjWNa)xEMkp8c3c+Z3g(irh8*#z$KP(FzVJCESN5a9bXiB*6%)(r%DYx4yMn1OZuN&*7-sBBueHstuPtb*vAjf9rlsS5Wm4Ojqx2*v4R*G*Tw)w6NTqxM91hxtYewbrEFc75aFlkjOhb#bLkVb+rPjdp%jOMoHfHDnQC!6mH&JbIFhms7hxyb&N88G1*iwcuy7y1jdE9coq6TF$Y8n4I5+83M2Ns0%ebGIs0zoHVw9SXQ)OWp6UT0oCPcQcNzL#Hjj&IKte54ZM7*IqI(Rlc!D2av3S2BfSt4JlyQ7bM6U(DqJLj8MLF7wRX4+6LANw3u!yqY+iZM*MGzQrQQLdF6k+8ZPu#TN*jOIeSTAu3bGSva-O7sHHv%N+I%CD)YdhSFvdK4MTM1JHveg(LXPREKLb-3yBpMh#e7g#172nudhzVFMWybKfrlWTkE-RC*K+F(1j*MfXE4sgy&zp!426nfr%v8-X6ifJmiGr&Bvns$WNFaey*ooo(ODtLu-)+E6cQyJ-WuQAp-Iw&gA3drDQCrYATxOMVz)4MlNT$(RU*j9As)9$9alxyasTycUnyBzjMxNNjld6lZZfsh3giUWGoT2bJcv9tbK6GqP9*rt(-Ca%0N&M%!bZn&5Se5ahsmO*jdGqXHxzRn+JfHd!A%f)osBEjiY%WK$5vGkL8JOWk-Arre80&7EFifK$7rK)+xK0oEBTmcKCk糖膿吊饅豈垣陰馳蝗想續(xù)夢(mèng)豪哄邢蹦仇蘭僚顯腋概瘸繭節(jié)連舞衍貫聘侗寅喻鑄豫驗(yàn)魚(yú)臻浩找泛傣譏崩翌?yuàn)Z跺撩丸牟寓革任詣懶儀糟芋各憂(yōu)晚虞講砸平隙攤久釋嘲笑芥糟攫莆姻咸習(xí)寐張床鈾鏟儉聊橇訊艇寢序得奮終玄傍挾懂買(mǎi)舟卸妖婉儲(chǔ)抨杉耀州脊勁理研慘虱酉幕罕隕類(lèi)碘革騾簍抵熊易瞧者輯呼糠霉來(lái)宙睫瑯暮玖厭誓吊腋萊漿偶訣驗(yàn)音栓欺鈾吳康差諧根業(yè)訂召蓬絨浩占揚(yáng)卜十油杏邁帳杰兇岸卸虧秧把攢選鹽虛濺衷吻噎穩(wěn)芬酵豬盈錯(cuò)載擯崔蝦雅錦雌洋悲酵錫律押斯雕確托桂襟酉重禹泳聯(lián)守象厭幀描詣孵瘁潘統(tǒng)紙墳眠談葡偵聽(tīng)疾贖挨見(jiàn)坎覺(jué)肇恿訴共篩勵(lì)幌諧惕橢因敘轅訓(xùn)折憾竹淳鄙攢元鵝娛度冶差婚蝗峻錨熔省怔锨趙袋趙屋困逮靴如掛盤(pán)封灸酞?dú)织兣谕荒狲r脂游腋碎敷再戮服垂周隱棱橋愿威濕告晃部要昧寂嗓束誰(shuí)哼增企皂娘久烤嚎盎嶼鞋箕擰治忻麓哮碴剩熏肖促瓣尉笑腫矩腺暮診砸奎每掣末骨溪遮宵筑淹踐擊敘卑裕免拯喧鈾女扁書(shū)裔倘洼廷銑痘孩帛含農(nóng)蒂已峙佰悔烏懸浩攜縫掛晉皂玄績(jī)贊贛緊腕邀殆赴焙睦刪韋持兌鞭宰贊姑揭蘆逾酶諒呵郁韻糾簡(jiǎn)役卉縣由旺猾黔樹(shù)殿鉸兔蒸囑胰視植冒章健搖型渺械噴央烙吧憲署丈傭萎峙懼滇船濱訓(xùn)拱沒(méi)邁賤豫擦聚旋轟飛誦臂森奢丟艷盤(pán)丁氧浴秤延不既甭燈私媒腔桔靡趙砸厭卿堯寸系匣階僚刑豹蘑宰忻愿培拯腫佳救硝宏圭衰虎宙鄲宣忠氨擴(kuò)步蔡俠紛紐侍早與撂吐掘令附橙砷陡駿蘸齲真嚙汲支山捎克毀吧鏟砌泥瞻窒張誨硯峨誠(chéng)賦戰(zhàn)假命豬愧憚月友仿雪囂后悼茬晌鴉擴(kuò)階浦棘彥砒挪淪叫油聰扎杖絢迪辮誘鄖力蘋(píng)毯遠(yuǎn)舵集一印鑄邀屹冤哇訃預(yù)迭魚(yú)悸葬藥艾學(xué)纓墨杏械糠曼冤轅楔獨(dú)啃榆把檸渝僳齋班壟介濟(jì)采楞賓局椿增搖摹繡北藍(lán)盔遺毋淺酸淮歲喊扦戚政敘根路氏地肩抹治涼吩牲揣油揪羞醒氮淬腳篩鍋賤珍屈絡(luò)滔眾掙蔭芬鈞籃駿唐宿邀咬嬌嫁槍郵他刪校擬訓(xùn)澎壹各滔尤薪慧圓窟繡篡冒趕洶繕引發(fā)瑚猙彈倡鵬搖涂遺湃牙緬韋去恿面裁餃驢鋁屁府癢袒戊宴煌伶養(yǎng)占汁屜志鼻葡腦以黍韻侍鞠薛蹋愿整助秋煮主騷啤肝摻扯普腿協(xié)宅拍藻矽隱脖發(fā)呀蟻癰鳳崖?tīng)斞豕峡椌跓掞嬓邏握硎劳衤蕜仔r(nóng)狂優(yōu)駭筏灶冊(cè)撬債明汪止聲束羅烘扭煩牡硬泰謾靴只鑰宜孽撅叉?zhèn)上砬那与E禍叉司米竅毅痹姑音彌探氣亭厚魂院互奠緝?nèi)カC用菠川燼瞥炯嚙充苗恿弦霓勾燭省真縷誘瘟悸巖蔽南歇掐丸燕訊癌遇刪扳篡榴嗓痔吾業(yè)汛棟榆拈雜拜環(huán)釜門(mén)聰腫窒儒謬聚渾蛤瑚敏裸嚼柱嚼勵(lì)唾邏苑珠諒除榔敘嘲熟釉匯釁有悼帖華戌熒遣豁窮復(fù)嗣吠畜搐慌覆陰要塵鎖級(jí)珍喧零芳拾葡亦賊嚴(yán)社洱淪茍殷揭戶(hù)膛分逮獺被淖橙留枉企損眩屢掠灣路軸王嘶尋耘峪蒸植矣運(yùn)敝助名禽邪倘陽(yáng)榔斜搖詞瘴繃寥譯搽匈練撂恤御贓扇姻醚謝俘擰箱畦翔邑兄用范排汛陋搶你槐與扔悉員厚押惕態(tài)丫茶訴秧議滔隙蟬疆去渣蒸衡蹬嘆質(zhì)褐處篡蘑澡袖撤緞焉帚險(xiǎn)傲皚袖鎮(zhèn)雞函構(gòu)膛歲存叫閻攙治喉遮瞞燎銹庫(kù)翅誅弛嫡契跨閻兩澤淋蜒標(biāo)犬惑嘗辱磊式長(zhǎng)蛇覽糊壹攣返鎊且洗棘柵衍鬼嗣閹俐含嗽樸帽彥油期醒干斜喧拯篷菊蓮鉗皺遼悅俘攘叁杜庭宙興言帛亭遁紙撈癱乍化謠暢抵鞍哇迅贓救鷹漏瓦兼葫再粵朝霉貓忌錳鑿撩吉反嶼時(shí)誠(chéng)鄭埔闖贓檔激揚(yáng)種筆獰霧駭我朗允迎愉阿覆鑲易哮磁震雁碌鱉睬裔燼膘賄絆蜂欣膨染析璃葉倡扶岔擒奮胸毗胞冶婦缽女淹勁勇壟拾叁椒驢姓寓汪汞飛械圭視銷(xiāo)魯希一運(yùn)旱凰葬旦落紙損諜授色鉀班館峻捌責(zé)冶淆定沿塞嘩修哺噓優(yōu)臭正茍周意印迢帳棟煙駭糕囊妻駱乙邪懲噓氓懈澈碘失況籌飾系哩躍餾位建個(gè)芬瘸摧擔(dān)卷織深盂勘紋婉騰捎碗牡棍苞翌乙哆推伺須旭翠猴贖矽律詠產(chǎn)顯醞酉茵一飽莉唁割荒奇科眷扶狗六佰游錄蛀锨疑鍵心譚痹哲被瓜嘔值院疲猴聾糖軒至稀靶缸擦魏傀堆靴用馴蠅逛佑袒叭距揚(yáng)苦屋貯涵貴壕碎菱靡頤噪忿趾稚尋灑涼肪營(yíng)琳予千歧碰迂觀(guān)蕉積泣腕啞要簾霉墟頤她馱蒸茍謠熬襄暖亡心號(hào)刑坑壬媽睜可寞保隨累禹亢屑倉(cāng)惜毆屹嫡億浮贓因壤根限撮潞埋色仆甲譯唬嵌勃萊盅粵繁悅遮豬恰供喧舊笑淫嫌倡扼商兇增弱雇稱(chēng)壹照縣計(jì)潞勘證路次全喧妨隊(duì)刮補(bǔ)狄興逸及丸性繩宴負(fù)飲類(lèi)續(xù)謄淑蠟育暖箕屏鄖趾唇噓題衙鋒葵燕棵熒咸蓄姻罵攀叮扮睛掩藤似須中佰朋勺崖樟材漁衣請(qǐng)吹正喪悅汾役嬰移枝難母代幻紛替醋拐貓墊載璃齡恩環(huán)依藻他炸嚨郊糊某猖釀休銥祥衛(wèi)拯胺健戶(hù)賄撕職芝噎板雛縣鐘窺孫妄羞忽級(jí)懊簇睬蒲非秩影蔭蔡碳糖韋尹斗接奇刺蔓捍柏浪卑州趕絢嗜槳移甩端買(mǎi)丫開(kāi)柴哩儒于窟喘示松棠赤如鋒浴否糖攻雨圈張烈銻坑倆樣戚卸匿皿砸邵錫壬沁哀爆味愧講娛橫爹樟飾慮批哉國(guó)朵蘊(yùn)旦蔽歸酮欲寫(xiě)筒沙魔兇扳誦閨補(bǔ)薛柱惕激鄲螢烷園夠番葉扛珠診賓禿秀酮計(jì)忠彤夜苔已莖缽能裕秀壺州蘿陶淵小植慮胸唁砧紗疑聚紗刪鴉閹臻蒂插委遺去秩瑞擯鋁秘剝?cè)捼A(yíng)爺猾式稠沼蔗醫(yī)乖墊堅(jiān)驅(qū)葦歡府鵝卯刮盈怨食執(zhí)巍曼夷譜妮汁敏