冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死〔MINOCA〕泗洪縣分金亭醫(yī)院許賢德2022.12第一頁，共三十五頁。命名2022：CollsteO,Sweden,“正常〞冠狀動(dòng)脈的心肌梗死〔MINCA，stenosis≤30%〕的心肌梗死2022:BeltrameJF,Australia,非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死〔MINOCA，stenosis<50%〕2022:ESCworkingGroup,MINOCA〔myocardialinfarctionwithnonobstructivecoronaryarteries〕第二頁，共三十五頁。命名●2022:ESCguidelinesforSTEMI,MINOCA屬于AMI的獨(dú)立單位，不包括冠狀動(dòng)脈的心肌疾病〔myocarditisandTakotsubosyndrome〕最好歸屬于心肌損傷狀態(tài)●2022：BeltrameJF,Australia,MINOCA僅僅特指屬于缺血相關(guān)的心肌壞死第三頁，共三十五頁。命名2022：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的診斷如同心肌梗死一樣，特指心肌缺血導(dǎo)致的心肌損傷；非缺血原因心肌損傷，例如心肌炎已經(jīng)被排除第四頁，共三十五頁。ESCPositionPaper-2022●~10%病人發(fā)生心肌梗死，但是冠脈造影沒有顯著冠狀動(dòng)脈病變●定義：臨床有急性心肌梗死表現(xiàn)，但是冠脈造影無阻塞性冠狀動(dòng)脈病變●MINOCA應(yīng)該認(rèn)為是一個(gè)進(jìn)行中的診斷，就像心力衰竭，還需要進(jìn)一步尋找發(fā)生機(jī)制第五頁，共三十五頁。MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2022

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版●心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列變化●另外，至少伴有以下缺血證據(jù)之一：第六頁，共三十五頁。MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2022

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版●心肌缺血的病癥●ST-T動(dòng)態(tài)變化或者新出現(xiàn)LBBB●出現(xiàn)病理性Q波●影像學(xué)顯示有心肌活性喪失或者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?！窆诿}造影或者病理發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓第七頁，共三十五頁。MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2022冠脈造影的非阻塞性冠狀動(dòng)脈：√任何梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄小于50%√包括兩種情況：a.狹窄<30%,所謂“正常〞冠脈b.狹窄≥30%但是<50%,輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化第八頁，共三十五頁。MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2022●臨床上當(dāng)時(shí)不存在可以解釋病情的其它原因:a.比方冠脈造影時(shí)找不到任何其它原因可以解釋臨床上的一切b.因而需要進(jìn)一步排除其它的原因，比方心肌炎第九頁，共三十五頁。心肌標(biāo)志物的問題肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性肌鈣蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，但是反映了心肌損傷或者壞死比方肺栓塞，引起心肌損傷和肌鈣蛋白升高，但不是心肌梗死臨床上必須有肌鈣蛋白以外的缺血證據(jù)診斷心肌梗死，包括MINOCA第十頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷斑塊破裂MINOCA占5-20%的1型心肌梗死斑塊破裂包括影像和病理發(fā)現(xiàn)斑塊破裂，潰瘍，糜爛或出血斑塊破裂或潰瘍發(fā)生在約40%的MINOCA病人第十一頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷斑塊破裂心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，嚴(yán)重痙攣，或者是三者的聯(lián)合作用自發(fā)性的血栓溶解被認(rèn)為是針對(duì)血栓形成的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制斑塊破裂的碎片脫落至更遠(yuǎn)段的血管第十二頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷斑塊破裂建議血小板雙抗治療1年，并且終生單抗血小板，對(duì)于斑塊破裂引起的MINOCAStatintherapy被推薦于即使是輕度的動(dòng)脈粥樣硬化MINOCA每年再發(fā)心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是2%第十三頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反響性MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個(gè)常見而且重要的機(jī)制靜息心絞痛伴有發(fā)作時(shí)ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節(jié)律性，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈痙攣第十四頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險(xiǎn)因素微血管痙攣也是MINOCA潛在的原因，

因?yàn)槲⒀墀d攣也可以引起肌鈣蛋白升高，盡管同時(shí)大的冠狀動(dòng)脈沒有痙攣第十五頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈血栓栓塞遺傳性血液病，凝血因子VLeiden血栓增多癥，蛋白S缺陷綜合征、蛋白C缺陷綜合征引起冠脈原位血栓形成遺傳性血液病占MINOCA病因的14%冠狀動(dòng)脈栓塞發(fā)生于房顫，心臟瓣膜病，瓣膜贅生物，心臟腫瘤〔粘液瘤，乳頭狀纖維瘤〕，鈣化瓣膜，伴有心尖部血栓的擴(kuò)張型心肌病、左室致密化不全性心肌病、醫(yī)源性空氣栓塞等第十六頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷冠脈夾層自發(fā)性冠脈夾層，常見于女性，西方報(bào)道較多；

冠脈造影上需要仔細(xì)分辨，易被漏診；常需要IVUS檢查；OCT等影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高。冠脈夾層通過內(nèi)膜撕裂或者內(nèi)膜下血腫阻塞管腔第十七頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷冠脈夾層大多血管床纖維肌肉發(fā)育不良冠脈血管內(nèi)膜-中層組織成分受到性激素，妊娠，分娩的影響不推薦他汀治療第十八頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷MINOCA也包括局部2型急性心肌梗死嚴(yán)重貧血，過快或過緩的心律失常，呼吸衰竭，嚴(yán)重高血壓，休克，心力衰竭，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病，心肌病，膿毒血癥等第十九頁，共三十五頁。MINOCA病因診斷MINOCA也包括局部2型急性心肌梗死這局部MINOCA病人存在嚴(yán)重的氧供需失衡這局部病例中97%的ECG顯示為NSTEMI建議這類病人使用阿司匹林和β受體阻滯劑，并減少心肌氧耗第二十頁，共三十五頁。推薦診斷流程第二十一頁，共三十五頁。第四版全球定義：MI-2022急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物的異常診斷急性心肌梗死

必須

存在急性心肌缺血的臨床背景第二十二頁，共三十五頁。第四版全球定義：MI-2022心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白上升超過正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲線，只能診斷為心肌損傷心肌損傷伴有一個(gè)急性心肌缺血的背景才能診斷MI第二十三頁，共三十五頁。心肌損傷引起肌鈣蛋白升高第二十四頁，共三十五頁。心肌損傷引起肌鈣蛋白升高第二十五頁，共三十五頁。1型急性心肌梗死第二十六頁，共三十五頁。2型急性心肌梗死第二十七頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死全球定義

MI-2022MINOCA非缺血性的疾病必須排除，如心肌炎冠脈造影的準(zhǔn)確性〔投照位，影像質(zhì)量，尤其不能漏診自發(fā)性冠脈夾層〕第二十八頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死全球定義

MI-2022MINOCAMINOCA發(fā)生率目前統(tǒng)計(jì)是6-8%女性多見包括NSTEMI和STEMI第二十九頁，共三十五頁。第四版急性心肌梗死全球定義

MI-2022MINOCA動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂并且冠脈血栓形成是MINOCA病因之一，屬于1型心肌梗死冠狀動(dòng)脈痙攣和冠脈自發(fā)性夾層也可以同時(shí)見于2型心肌梗死第三十頁，共三十五頁。小結(jié)MINOCA具有多種發(fā)病機(jī)理，目前統(tǒng)計(jì)占AMI的1-13%〔6-8%，10%〕有幾個(gè)可能的病因必須診斷清楚合理的治療來自于正確的病因診斷第三十一頁，共三十五頁。小結(jié)必要心臟檢查無法發(fā)現(xiàn)病因的情況下，CMRI不僅能確診急性心肌梗死，也可能為潛在病因提供線索，釓比照劑延遲強(qiáng)化〔LGE〕有助于區(qū)分血管性和非血管性病因。因此心臟MRI被常規(guī)推薦MINOCA的診斷和治療還處于早期階段，缺乏多中心的臨床試驗(yàn)第三十二頁，共三十五頁。觀鳥園第三十三頁，共三十五頁。謝謝第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容總結(jié)冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死〔MINOCA〕?！裥募?biāo)志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列變化。冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)存在高反響性。MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個(gè)常見而且重要的機(jī)制。靜息心絞痛伴有發(fā)作時(shí)ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節(jié)律性，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈痙攣。年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險(xiǎn)因素。謝謝第三十五頁，共三十五頁。觀察思考想一想我們?cè)谛枰赃@些藥品時(shí)應(yīng)該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時(shí)，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時(shí)，一定要遵醫(yī)囑用藥?。∫?yàn)槌运幍膶W(xué)問可大啦！仔細(xì)觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時(shí)間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導(dǎo)致各種意想不到的危險(xiǎn)，所以，藥品應(yīng)慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時(shí)的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會(huì)稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時(shí)甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護(hù)藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢谩榉乐狗煤竽z囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時(shí)一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實(shí)被送達(dá)胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時(shí)，除多喝水外，還應(yīng)注意咽下時(shí)應(yīng)稍稍低頭，這樣，膠囊就會(huì)更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時(shí)吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時(shí)間，比如要考慮讓藥品能及時(shí)地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進(jìn)入血液；有時(shí)要考慮減少藥品對(duì)消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時(shí)，或飯后兩小時(shí)；飯后服藥：指飯后一小時(shí)以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時(shí)或6小時(shí)，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達(dá)到治療效果。

吃藥時(shí)間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會(huì)降低藥效，嚴(yán)重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因?yàn)槲麒种械蔫制に乜梢杂绊懜闻K中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會(huì)引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時(shí)加重心絞痛的程度。抗抑郁藥、抗結(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機(jī)理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀?？辔督∥杆帯⒅?、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會(huì)掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應(yīng)，減少有效成分含量，降低藥效。

其實(shí)服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實(shí)踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時(shí)間，邀請(qǐng)父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項(xiàng)等。4、比較沖劑、片劑和膠囊的服用方法，做出判斷。5、在練習(xí)本上完成下表，然后與父母進(jìn)行交流。

讀一讀因服藥不慎造成頭痛、惡心甚至昏迷等藥物中毒癥狀后，一定要立即撥打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送醫(yī)院搶救。

1．調(diào)查：在藥店銷售的藥品中，常見的沖劑、片劑和膠囊等分別有哪些？這些常見的口服藥可以治療哪些疾??？2．結(jié)合藥品分類的內(nèi)容，在練習(xí)本上完成下表：學(xué)以致用藥品名稱藥品類別服藥需水量服藥時(shí)間注意事項(xiàng)板藍(lán)根顆粒沖劑150ml飯后一小時(shí)不適用于風(fēng)寒感冒者健胃消食片片劑150ml飯前飯后阿奇霉素膠囊膠囊300-400ml飯前一小時(shí)，或飯后兩小時(shí)磺胺類片劑300毫升飯后一小時(shí)中藥字典之二法，最常用的炮制方法被概括為烘、炮、炒、洗、泡、漂、蒸、煮“八法”。正像這些漢字所展示的那樣，前三種方法用火，其后三種用水，最后兩種水火兼用，故統(tǒng)稱為“水火之劑”。此外還有用酒、蜜、醋、鹽等輔料進(jìn)行加工的方法。多數(shù)藥材是利用藥碾將藥材研碾為細(xì)末，以便進(jìn)一步制作丸、散、膏、丹等成藥。中藥字典之三

無論是碾壓粉碎，還是酒蒸土炒，都既是炮制加工的過程與方法，同時(shí)也是藥效構(gòu)成的組成要素。例如在今本《黃帝內(nèi)經(jīng)