1.功血概述2.功血的診斷3.功血的治療

目錄第一頁，共九十頁。功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血？？？顧名思義異常子宮出血-------功血第二頁，共九十頁。

前言國際上對功能失調(diào)性子宮出血〔功血〕、月經(jīng)過多的定義認(rèn)識不一致。盡管我國大陸婦科內(nèi)分泌界對功血的定義較為一致，但在不同醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)工作者之間對定義的理解也不盡相同。這不但給交流造成了障礙，也使得患者和醫(yī)生的利益得不到有效的保障。對于功血的種類和發(fā)生率國內(nèi)外學(xué)者的理解也有一定的差異臨床上對不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機制給予不同程度及方式的處理,對月經(jīng)過多應(yīng)用一般止血藥、激素或手術(shù)治療、有無排卵的不同處理原那么,均顯得繁雜因此,制定中國大陸標(biāo)準(zhǔn)化的功血診治標(biāo)準(zhǔn)化診治原那么勢在必行第三頁，共九十頁。功血的流行病學(xué)功能失調(diào)性子宮出血目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長呈上升趨勢，頂峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5％第四頁，共九十頁。功血的流行病學(xué)國內(nèi)報告整群分層隨機抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社區(qū)，對9951名女性進行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例〔42.9%〕，其中17例〔20.2%〕無器質(zhì)性疾病。第五頁，共九十頁。功血的發(fā)病率高功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期〔20％〕*絕經(jīng)過渡期〔50％〕有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期〔圍排卵期〕出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多第六頁，共九十頁?；貞浵嚓P(guān)概念正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見概念：異常子宮出血〔AUB)月經(jīng)過多〔Menorrhagia〕功能性子宮出血〔DUB)第七頁，共九十頁。正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)第八頁，共九十頁。根底體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)第九頁，共九十頁。正常月經(jīng)的自限機制子宮內(nèi)膜同步剝脫局部前列腺素子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強第十頁，共九十頁。黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細胞浸潤月經(jīng)出血的機理第十一頁，共九十頁。退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2(肌層和基底動脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停止第十二頁，共九十頁。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會〔SOGC〕異常子宮出血(AUB)：月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變功能異常性子宮出血(DUB)沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過多，時間延長，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)那么周期的月經(jīng)出血過多MBL>80ml作為月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)第十三頁，共九十頁。中華婦產(chǎn)科學(xué)〔2005，曹澤毅，第2版〕功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長〔menorrhagia〕、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其根本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸〔HPOA〕的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常第十四頁，共九十頁。異常子宮出血的分類異常子宮出血器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起全身系統(tǒng)性疾病：凝血功能障礙妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血第十五頁，共九十頁。

中國臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)〔2002，葛秦生〕功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血婦產(chǎn)科學(xué)〔2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材〕功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類第十六頁，共九十頁。

中國中華婦產(chǎn)科學(xué)〔2005，曹澤毅，第2版〕功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長〔menorrhagia〕、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其根本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸〔HPOA〕的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常核心問題：H-P-O軸功能異常引起的子宮出血第十七頁，共九十頁。功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血70－80％20－30％20－30％50％20－30％第十八頁，共九十頁。功血分類：無排卵性功血(anovulatoryDUB)：約占功血的70～80％*青春期〔20％〕*絕經(jīng)過渡期〔50％〕有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期〔圍排卵期〕出血*黃體功能不全及萎縮不全*月經(jīng)過多第十九頁，共九十頁。1.功血概述2.功血的診斷3.功血的治療

目錄第二十頁，共九十頁。異常子宮出血〔abnormaluterinebleeding，AUB〕：正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬AUB。AUB涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血〔dysfunctionaluterinebleeding，DUB〕DUB有多種月經(jīng)紊亂形式，臨床上對DUB不同的臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌機制給予不同方式及程度的處理，均顯得繁雜。因而就這一婦科常見病提出標(biāo)準(zhǔn)化診治原那么是十分必要的。第二十一頁，共九十頁。功血的診斷診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因第二十二頁，共九十頁。功血的診斷流程診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因第二十三頁，共九十頁。功血的診斷依據(jù)－病史年齡月經(jīng)史：包括月經(jīng)間隔天數(shù)、是否規(guī)那么,經(jīng)量多或少或不定經(jīng)期天數(shù)是否延長,每次經(jīng)期天數(shù)一致或不定不正常月經(jīng)發(fā)生時間婚育史避孕措施相關(guān)病史：引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等第二十四頁，共九十頁。功血的診斷依據(jù)－臨床表現(xiàn)月經(jīng)過多但月經(jīng)周期正常，且根底體溫雙相型者，假設(shè)除外子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內(nèi)膜止血機制異常，為月經(jīng)過多停經(jīng)一段時間后突發(fā)月經(jīng)過多但出血不止者，在除外流產(chǎn)后，多由于卵泡發(fā)育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無排卵功血月經(jīng)不規(guī)那么及經(jīng)期延長多由于無排卵的雌激素波動；月經(jīng)周期規(guī)那么，根底體溫雙相，經(jīng)間期出血需除外器質(zhì)性宮腔病變臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要的依據(jù)第二十五頁，共九十頁。功血的診斷依據(jù)－體格檢查檢查有無貧血及內(nèi)分泌疾病：如甲減、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查：明確出血來源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或?qū)m頸病變及了解子宮大小正?；蛟龃?輪廓光滑，及對稱或不規(guī)那么,質(zhì)地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管第二十六頁，共九十頁。功血的診斷依據(jù)－輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒鲇∠笮栽\斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥全血細胞細胞計數(shù)及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗盆腔超聲檢查診斷性刮宮或?qū)m腔鏡血激素檢查根底體溫測定第二十七頁，共九十頁。診斷流程排除非生殖道、陰道和宮頸出血其他對癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分青春期、育齡期、絕經(jīng)過渡期按周期及經(jīng)期分有無規(guī)律、月經(jīng)前后（經(jīng)期延長）、排卵期按出血量分月經(jīng)出血過多異常子宮出血確診功血功血分類月經(jīng)量>80ml，月經(jīng)過多除外器質(zhì)性疾病月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查是否否月經(jīng)無規(guī)律或雖有規(guī)律，但BBT或其它方法確認(rèn)無排卵月經(jīng)規(guī)律，BBT雙相提示有排卵功血黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血第二十八頁，共九十頁。診斷要點1除外器質(zhì)性疾病2分清有無排卵有爭議的檢查〔1〕超聲〔2〕內(nèi)膜厚度〔3〕性激素水平，對止血無太多意義，對以后調(diào)經(jīng)可能有作用關(guān)注的要點：1年齡2出血模式第二十九頁，共九十頁。功血的診斷青春期絕經(jīng)過渡期-------------無排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多

------------有排卵型功血第三十頁，共九十頁。青春期功能失調(diào)性子宮出血的診斷和治療青春期所發(fā)生的功血為青春期功血，絕大多數(shù)是一種無排卵型的功血第三十一頁，共九十頁。無排卵型功血的病理生理根底卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)那么脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血第三十二頁，共九十頁。初潮是青春期來臨的標(biāo)志,但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟，青春期約需要1.5~6年時間(平均4.2年)

青春期的中晚期正反響機制成熟.從初潮至下丘腦-垂體-卵巢軸建立正常的復(fù)雜關(guān)系所需的時間有時長達5年或更長雌激素對下丘腦－垂體的正反響機制建立不完善無法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素〔LH〕峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對垂體促卵泡素〔FSH〕的負(fù)反響存在FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血由于內(nèi)膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)那么剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時間或長或短之不規(guī)律出血

正常

異常機制第三十三頁，共九十頁。青春期無排卵型功血的臨床病癥－－完全沒有周期規(guī)律的子宮出血出血前閉經(jīng)出血頻發(fā)出血量或多或少出血時間或長或短貧血病癥下腹墜脹、浮腫、精神狀態(tài)改變婦科檢查均屬正常范圍多囊卵巢綜合癥患者可有卵巢多囊表現(xiàn)或男性毛發(fā)分布青春期功血的病癥與體征第三十四頁，共九十頁。病史：初潮，月經(jīng)周期的變化，經(jīng)期長短，經(jīng)量情況發(fā)病的年齡和營養(yǎng)狀況過去治療情況，特別是用雌激素的種類、劑量和時間有無全身性疾病，生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或外源性激素用藥史體格檢查和盆腔檢查B超，BBT測定青春期少女BBT單相的無規(guī)律的子宮出血可以同時合并局部或全身性疾病青春期功血的診斷第三十五頁，共九十頁。青春期功血治療原那么：迅速止血，控制周期防止復(fù)發(fā)，減少無排卵引起的長期并發(fā)癥。年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期第三十六頁，共九十頁。核心問題青春期功血－HPO軸沒有建立起來圍絕經(jīng)期功血－HPO軸開始衰退H-P-O軸的調(diào)節(jié)功能低下第三十七頁，共九十頁。功血的治療原那么年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期第三十八頁，共九十頁。止血藥物的選擇要求止血后的正規(guī)管理依據(jù)就診時的出血狀況選擇藥物第三十九頁，共九十頁。止血〔內(nèi)膜脫落法〕目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量假設(shè)估計內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮第四十頁，共九十頁。止血〔子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法〕止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使局部脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇〔E2V〕3mg～5mg或結(jié)合雌激素〔CEE〕1.25mg～2.5mg，8～6小時一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退忌小，早，多第四十一頁，共九十頁。雌二醇來源于天然植物：谷固醇，膽固醇

來源于大豆的加工薯蕷皂苷元

來源于大豆和薯蕷大豆薯蕷補佳樂——外源性天然雌激素21片日歷型包裝零售價：37.8元已被列入醫(yī)保目錄

第四十二頁，共九十頁。補佳樂?=人體的雌二醇＋戊酸與人體自身代謝相同、吸收平穩(wěn)補佳樂E2VE1E3CO2H2O+第四十三頁，共九十頁。吸收平穩(wěn)，副作用低補佳樂?2mg和非酯化雌二醇的平均血清濃度的比較補佳樂?(酯化微?；焖岽贫肌晨色@得以下優(yōu)勢更快吸收更平穩(wěn)吸收防止雌二醇血清濃度頂峰第四十四頁，共九十頁。－己烯雌酚是全合成的非甾體化合物，其在體內(nèi)的代謝復(fù)雜，大劑量的己烯雌酚容易導(dǎo)致服藥期間出現(xiàn)較為嚴(yán)重的胃腸道反響和乳頭、乳暈發(fā)黑，患者的依從性較差，導(dǎo)致不能堅持服藥，進而影響療效。－有報告顯示妊娠期服用己烯雌酚，藥物可通過胎盤對胎兒產(chǎn)生致癌及致毒作用，可使胎兒發(fā)生先天性缺陷的危險增加；女性后代在青春期過后宮頸和陰道的腺病及腺癌發(fā)生率升高，男性后代生殖道異常和精子異常發(fā)生率也增加。－己烯雌酚主要在肝臟內(nèi)緩慢代謝滅活，對肝臟活性影響大，容易損害肝臟功能。

因此在許多國家已禁止使用己烯雌酚第四十五頁，共九十頁。常用雌激素的換算關(guān)系乙烯雌酚0.5mg＝倍美力0.625mg＝戊酸雌二醇〔補佳樂〕2mg第四十六頁，共九十頁。補佳樂?止血方法單雌激素止血：適用于雌激素水平低下，內(nèi)膜較薄的青春期功血

補佳樂4-6mgq8hpo；血止3天后減量，所減劑量不超過原劑量的1/3，每3天減1/3量直至維持量1－2mg；維持量治療直至血止后20天，當(dāng)Hb提高至90g/l以上可加用孕激素撤退停藥，同時補鐵以糾正貧血20036912補佳樂6mg4mg3mg2mgMPA10mgqd出血第四十七頁，共九十頁。雌孕激素序貫療法適用于內(nèi)源性雌激素水平較低的患者

補佳樂?

1－2mgqdpo×21天

MPA6－10mgqd×后10-14天月經(jīng)周期51626MPA6－10mg補佳樂?

1－2mg第四十八頁，共九十頁。雌孕激素聯(lián)合療法適用于雌激素水平偏高，內(nèi)膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者

補佳樂?

2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月經(jīng)周期51626MPA

6mgqd補佳樂?

2mgqd第四十九頁，共九十頁。止血〔避孕藥〕同時給予大量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng)第五十頁，共九十頁。北美兒童和青少年婦科學(xué)會〔NASPAG〕對于含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥的推薦北美兒童和青少年婦科學(xué)會〔NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG〕建議不管是對于病情穩(wěn)定的功血患者還是嚴(yán)重的功血患者，都應(yīng)應(yīng)用含35μg炔雌醇的單相口服避孕藥JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.第五十一頁，共九十頁。達英-35?用于無排卵性功血：快速止血入組病人情況2005年3月至2006年3月,120例門診就診患者。其中青春期出血48例,圍絕經(jīng)期首次出血55例,刮宮后診斷無排卵性功血未治療再次出血17例?；颊吣挲g分布為16～45歲。達英-35服用方法每次3片，每日1次，服藥7天減量至每日1次，每次2片，服用7天再減至每日一次，每次一片，服用7天停藥后3～5天，撤退出血達英-35用于無排卵性功血的止血治療.中國性科學(xué),16(9),2007.第五十二頁，共九十頁。達英-35?用于無排卵性功血：快速止血試驗結(jié)果120例患者,均于服藥后6～8小時血量明顯減少,1～3天血止。停藥后3～5天撤退出血,血量等同或少于月經(jīng)量,血紅蛋白量均大于80g/L。用藥期間5例患者出現(xiàn)輕微的乳房脹痛,余未見副反響,未見突破性出血病例。試驗結(jié)論達英-35用于無排卵性功血的止血治療.中國性科學(xué),16(9),2007.達英-35止血效果快、服藥方便、無突破性出血等特點,適宜在臨床應(yīng)用第五十三頁，共九十頁。達英-35?治療無排卵型功血分析試驗設(shè)計

納入無排卵型功血患者96例，隨機分為：達英-35組：

50例,其中出血量較多(出血量>80ml)者21例,出血量不多(出血量≤80ml)者29例婦康片組：

46例,其中出血量較多者18例,出血量不多者28例程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2022;28(2).第五十四頁，共九十頁。

達英-35組平均止血時間顯著低于婦康片組(P<0.01)

達英-35組月經(jīng)量明顯減少例數(shù)顯著多于婦康片組(P<0.05)

程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2022;28(2).達英-35?：止血效果顯著達英-35?治療無排卵型功血分析第五十五頁，共九十頁。達英-35組惡心2例,婦康片組惡心5例。惡心患者予維生素B6對癥治療均可改善。婦康片組患者抱怨服藥遞減量法麻煩,復(fù)診不及時者有5例;達英-35組患者那么依從性好,無此不滿。因此，達英-35治療無排卵性功血效果顯著，服用簡單，平安性好，止血迅速，不良反響輕微，且在控制出血、調(diào)經(jīng)的同時具有避孕作用,易為患者接受。程云霞，SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2022;28(2).達英-35?：平安性高、依從性好第五十六頁，共九十頁。絕經(jīng)過渡期功血由于卵巢功能衰退，卵泡不能發(fā)育成熟導(dǎo)致無排卵型功血第五十七頁，共九十頁。圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程

月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個周期多數(shù)是無排卵的第五十八頁，共九十頁。絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)

完全沒有周期規(guī)律的子宮出血

40歲左右婦女，從有規(guī)律的月經(jīng)周期變?yōu)椴灰?guī)律，提前或錯后，或出血不止BBT單相可以同時合并其它器質(zhì)性病變在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中，82％女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和/或月經(jīng)過少，18％存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)那么出血或月經(jīng)頻發(fā)第五十九頁，共九十頁。絕經(jīng)過渡期功血的診斷此診斷為排除性診斷病史、體格檢查，與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病最可靠的診斷為診斷性刮宮術(shù)超聲檢查、根底體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷第六十頁，共九十頁。核心問題圍絕經(jīng)期功血－HPO軸開始衰退H-P-O軸的調(diào)節(jié)功能低下第六十一頁，共九十頁。絕經(jīng)過渡期無排卵功血治療圍絕經(jīng)期婦女

1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.(1)減少出血

(2)預(yù)防癌變第六十二頁，共九十頁。止血〔內(nèi)膜萎縮法〕多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂體促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRHa〕長效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達必佳、達菲琳、易納通棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片需要補鉀第六十三頁，共九十頁。止血后的治療－調(diào)整周期

周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復(fù)者酌情延至6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平缺乏，可用雌、孕激素序貫法第六十四頁，共九十頁。達英-35調(diào)整周期用法用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個周期，可重復(fù)使用。本卷須知：達英35?為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥化學(xué)名：炔雌醇/環(huán)丙孕酮片第六十五頁，共九十頁。JohnGuillebaud(1998)停藥:對于需要避孕的女性,口服避孕藥可以長期服用,不會對生育造成影響如果方案懷孕,那么可以在服完一個周期后停藥,停藥后生育能力很快恢復(fù)停藥后即可安排懷孕,無需等待3-6個周期,對未來的嬰兒沒有影響達英35?的服用方法第六十六頁，共九十頁。輕微的頭痛可繼續(xù)服藥，頻繁的嚴(yán)重頭痛或首次發(fā)生偏頭痛者，需停藥惡心及乳房脹痛一般不需要特殊處理，飯后服藥可防止惡心的發(fā)生月經(jīng)間期發(fā)生出血時，應(yīng)繼續(xù)服藥，點滴出血的病癥一般會消失如出血量增多，持續(xù)時間長或反復(fù)發(fā)生，那么需要查明原因適當(dāng)處理達英35?副作用預(yù)防及處理第六十七頁，共九十頁。達英35?的禁忌癥妊娠/哺乳嚴(yán)重的肝功能損害，肝功能未恢復(fù)正常，肝臟腫瘤出現(xiàn)血栓形成或有血栓形成病史，存在前驅(qū)病癥或曾有相關(guān)病史能看出或疑心生殖器官或乳腺存在受性甾體激素影響的惡性腫瘤累及血管的糖尿病，脂代謝紊亂等未確診的陰道出血對復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮的任何成分過敏第六十八頁，共九十頁。達英其他治療領(lǐng)域達英是治療多囊卵巢綜合征的首選藥物，源于其孕激素具有其他避孕藥孕激素?zé)o法比較的高效抗雄作用MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110St?lzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985醋酸環(huán)丙孕酮抗雄激素作用最強第六十九頁，共九十頁。達英-35?的多環(huán)節(jié)抗雄作用改善高雄激素血癥/體征建立規(guī)律月經(jīng)提高促排卵的效果EECPA目前具有最強抗雄激素作用的孕激素升高SHBG，降低游離睪酮水平抑制LH的釋放而減少雄激素分泌抑制p450c17/17-20裂解酶活性，減少雄激素合成在靶器官競爭雄激素受體，阻斷外周雄激素的作用降低5a還原酶活性，減少雙氫睪酮的產(chǎn)生FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.第七十頁，共九十頁。子宮內(nèi)膜增生的治療

〔單純型〕去除病因，誘發(fā)排卵減重絕經(jīng)激素替代療法添加孕激素后半周期孕激素治療每個周期給予甲羥孕酮(MPA)10mg/d連續(xù)12-14天，93%患者可恢復(fù)正常子宮內(nèi)膜第七十一頁，共九十頁。子宮內(nèi)膜增生的治療

〔復(fù)雜型增生及不典型增生〕已生育婦女或絕經(jīng)期婦女子宮切除術(shù)診斷性刮宮提示為不典型增生患者，有15-36%存在局部內(nèi)膜癌年輕婦女保存生育能力的保守治療第七十二頁，共九十頁。子宮內(nèi)膜不典型增生的保守療法全周期連續(xù)孕激素治療甲羥孕酮(MPA)20-40mg/d，或甲地孕酮40-160mg/d，3月后隨訪診斷性刮宮83-94%患者內(nèi)膜成功轉(zhuǎn)化長效GnRH沖動劑每月一次，連續(xù)3-6月，文獻報道7例中1例未轉(zhuǎn)化。？？？查文獻第七十三頁，共九十頁。孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生定義：子宮內(nèi)膜增生經(jīng)孕激素治療3月以上，病理檢查提示無正常轉(zhuǎn)化跡象。占所有內(nèi)膜增生患者約6-30%發(fā)生孕激素抵抗時，傳統(tǒng)治療策略為：提高孕激素劑量或延長治療時間存在不典型增生時，考慮切除子宮第七十四頁，共九十頁。孕激素抵抗型子宮內(nèi)膜增生產(chǎn)生孕激素抵抗的原因：1除了雌激素以外，其他激素也能刺激子宮內(nèi)膜增生2長期使用高劑量孕激素，反而可能誘發(fā)孕激素抵抗3缺乏孕激素受體，所以對孕激素?zé)o反響第七十五頁，共九十頁。有排卵性功血發(fā)生于有排卵的婦女，以中年及過渡期較為多見臨床表現(xiàn)呈月經(jīng)有周期規(guī)律，但在周期的不同時期規(guī)律地出現(xiàn)異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經(jīng)間出血：圍排卵期出血、經(jīng)前出血、經(jīng)期延長月經(jīng)過多第七十六頁，共九十頁。有排卵型功血－經(jīng)間出血黃體期出血黃體期孕激素分泌缺乏或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反響不良卵泡期出血黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長—子宮內(nèi)膜不規(guī)那么脫落圍排卵期出血排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致第七十七頁，共九十頁。有排卵型功血－經(jīng)間出血功能性病因圍排卵期出血：機理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動或排卵前血E2水平下降過多或內(nèi)膜對E2波動過度敏感黃體期出血〔經(jīng)前出血〕月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體缺乏或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性卵泡期出血〔經(jīng)期延長〕BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先多后少新周期卵泡發(fā)育緩慢，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全第七十八頁，共九十頁。有排卵性功血－經(jīng)間出血黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌缺乏，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時間短卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢第七十九頁，共九十頁。月經(jīng)周期間出血的治療建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定根底體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預(yù)圍排卵期出血：對癥止血經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無生育要求者假設(shè)經(jīng)前少許出血，希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg,10-14d黃體功能刺激療法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d第八十頁，共九十頁。有排卵型功血－月經(jīng)過多定義：連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量>80ml事實上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測量符合主觀上講，月經(jīng)過多可定義為患者對連續(xù)幾個月經(jīng)期血量過多的主訴第八十一頁，共九十頁。有排卵型功血－月經(jīng)過多約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質(zhì)量，它可單獨出現(xiàn)也可合并其他病癥一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床病癥和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因第八十二頁，共九十頁。月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機制子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/TXB2升高血管擴張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達過強等第八十三頁，共九十頁。月經(jīng)過多的治療藥物治療〔一線治療〕要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法無避孕要求或不愿激素治療者止血藥〔如妥塞敏〕手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)第八十四頁，共九十頁。子宮內(nèi)膜去除術(shù)有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生第八十五頁，共九十頁。全子宮切除術(shù)對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是年齡較大、不易隨訪的患者，以及病理診斷為癌前期病變或癌變者第八十六頁，共九十頁。功能性子宮出血的診斷方法有哪些？病史，臨床表現(xiàn)-----------根底子宮內(nèi)膜組織學(xué)判定------關(guān)鍵診斷性刮宮--------止血，獲取內(nèi)膜診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性----60-70%陰道超聲掃描------不能組織學(xué)診斷宮腔鏡檢查活檢---------金標(biāo)準(zhǔn)第八十七頁，共九十頁。展望深入研究發(fā)病機理------標(biāo)本兼治由微創(chuàng)------無創(chuàng)外源激素調(diào)節(jié)-----內(nèi)在因素調(diào)控息肉治療也是如此嗎？第八十八頁，共九十頁。謝謝！第八十九頁，共九十頁。內(nèi)容總結(jié)1.功血概述。因此,制定中國大陸標(biāo)準(zhǔn)化的功血診治標(biāo)準(zhǔn)化診治原那么勢在必行。補佳樂——外源性天然雌激素。乙烯雌酚0.5mg＝倍美力0.625mg。達英-35組平均止血時間顯著低于婦康片組(P<0.01)。達英-35組月經(jīng)量明顯減少例數(shù)顯著多于婦康片組(P<0.05)。惡心及乳房脹痛一般不需要特殊處理，飯后服藥可防止惡心的發(fā)生。子宮內(nèi)膜增生的治療

〔復(fù)雜型增生及不典型增生〕。謝謝第九十頁，共九十頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進生長、保護上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀(jì)90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用400