兒童咳嗽及常用止咳藥

第一頁，共四十九頁。內(nèi)容提要咳嗽概要兒童慢性咳嗽進展咳嗽治療藥物第二頁，共四十九頁?？人援a(chǎn)生的機制①各類

刺激物④咳嗽清除②傳入③傳出相應肌群咽肌、聲門、膈肌、等呼吸肌感受器咳嗽中樞（延髓）迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)Aδ纖維C纖維第三頁，共四十九頁。小兒咳嗽的特點咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的病癥之一，原因復雜多樣因其呼吸道解剖生理特點，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互為因果，如不及時排痰或痰液潴留，就容易導致咳嗽遷延不愈兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，容易引起排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留第四頁，共四十九頁。生理反射發(fā)育不成熟兒童易致排痰不暢，痰液粘稠，痰液潴留第五頁，共四十九頁。急性咳嗽的最常見病因急性上呼吸道感染鼻炎氣管、支氣管炎肺炎哮喘急性發(fā)作肺栓塞充血性心力衰竭誤吸綜合癥第六頁，共四十九頁。兒童慢性特異性咳嗽胸內(nèi)氣道病變?nèi)缦?、先天性氣道發(fā)育異常等肺部炎癥嚴重慢性肺部疾病先天性心臟病支氣管擴張肺部血管性疾病肺含鐵血黃素沉著癥兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)第七頁，共四十九頁。兒童慢性咳嗽的病因具有年齡特征

(非特異性咳嗽〕年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常，胃食管反流、肺結(jié)核、其它先天性心胸異常等幼兒期（1－周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核等學齡前期（3－周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等陸權(quán)等.中華兒科雜志,2022;46(2):104-107第八頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--詢問病史1如運動后咳嗽常見于運動性哮喘夜間咳嗽多見于咳嗽變異性哮喘和心臟疾病痰量較多、咳膿性痰，應考慮呼吸道感染性疾病慢性支氣管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽為主痰中帶血或咳血者應考慮結(jié)核、支氣管擴張和肺癌的可能第九頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--詢問病史2有過敏性疾病史和家族史者應注意排除過敏性鼻炎和哮喘有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可導致咳嗽第十頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--體格檢查包括鼻、咽、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音假設聞及呼氣期哮鳴音，提示支氣管哮喘如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管結(jié)核也要注意心界是否擴大、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征第十一頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--輔助檢查1胸片：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查誘導痰檢查：是診斷EB的主要指標，常采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、縱隔腫大淋巴結(jié)，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價值高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張第十二頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--輔助檢查2肺功能檢查：通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵方法纖維支氣管鏡檢查：診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核等24h食管pH值監(jiān)測：胃食管反流的最常用和最有效的方法。以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關(guān)病癥，以獲得反流與咳嗽病癥的相關(guān)概率。非酸性反流采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測第十三頁，共四十九頁。兒童咳嗽的診斷--輔助檢查3咳嗽敏感性檢查：霧化吸入一定量的刺激物誘發(fā)咳嗽，以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標。刺激物常用辣椒素咳嗽敏感性增高常見于AC〔atopiccough〕、PIC、GERC等其他檢查外周血EOS增高提示寄生蟲感染及變應性疾病變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于確定變應原類型第十四頁，共四十九頁。兒童慢性咳嗽進展第十五頁，共四十九頁。?兒童慢性咳嗽診斷和治療指南?-2022美國胸科醫(yī)師協(xié)會〔ACCP〕的?兒童慢性咳嗽臨床詢證實踐指南?Chest,2006,129(1supppl):260-283成人?咳嗽的診斷和治療指南?中華結(jié)核和呼吸雜志，2005,28:738-744國內(nèi)兒科回憶分析總結(jié)資料第十六頁，共四十九頁。?兒童慢性咳嗽診斷和治療指南?-2022病因排位①UACS②CVA③GERC第十七頁，共四十九頁。小兒慢性咳嗽的纖支境研究19例5-26月齡的慢性咳嗽患兒12例〔63%〕有下氣道異常慢性支氣管炎是常見病因之一病毒和細菌性病原反復出現(xiàn)中華兒科雜志，2022，48〔10〕：724-727第十八頁，共四十九頁。慢性咳嗽對兒童而言CVA多見UACS多見遷延性支氣管炎多見EB/GERD不是兒童慢性咳嗽常見原因第十九頁，共四十九頁。2022年全國多中心研究納入標準咳嗽病癥持續(xù)＞4周肺部無陽性體征胸片X線片正常第二十頁，共四十九頁。2022年全國多中心研究結(jié)果-隨訪3月兒童慢性咳嗽的構(gòu)成比〔n=4529)病因百分比〔%〕CVA41.95UACS24.71PIC21.72其它病因11.00GERC0.62第二十一頁，共四十九頁。2022年全國多中心研究結(jié)果-隨訪3月其它病因分布〔n=498〕病因病例數(shù)百分比〔%〕多病因3878.55心因性咳嗽310.68EB260.57原因不明230.51哮喘和嬰幼兒喘息120.27異物吸入80.18先天性呼吸道疾病50.11抽動癥50.11藥物性咳嗽10.02合計49811.00

第二十二頁，共四十九頁。2022年全國多中心研究結(jié)果-隨訪3月387例多病因慢性咳嗽病因病例數(shù)百分比〔%〕UACS+CVA1944.28UACS+PIC1012.23PIC+CVA641.14UACS+GERC60.13其它220.49合計3878.54第二十三頁，共四十九頁。2022年全國多中心研究結(jié)果病因排位①CVA41.95%②UACS24.71%③PIC21.72%合計88.38%多病因占8.54%，＞3歲達總病例的79.45〔男〕或72.34%〔女〕成人病因排位：UACS/CVA/GERC第二十四頁，共四十九頁。UACS咽部病癥突出咳嗽有痰好發(fā)時相在清晨和白天伴隨病癥多見：咽后壁濾泡增生、咽后壁附著粘液分泌物、咽部異物感等＞3～6歲組占總病例的47.6%第二十五頁，共四十九頁。清喉動作頻繁檢查口咽部粘膜呈鵝卵石樣改變第二十六頁，共四十九頁。UACS咳嗽機制感染和炎癥有關(guān)鼻分泌物滴流刺激咽喉部通過神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽刺激咳嗽感受器咳嗽反射敏感性增加鼻或鼻竇部炎癥反射性引起支氣管收縮第二十七頁，共四十九頁。UACS不是診斷的終點病因鼻炎鼻竇炎慢性咽扁桃體炎鼻息肉腺樣體增生第二十八頁，共四十九頁。PIC近期多有明確的呼吸道感染史好發(fā)年齡：嬰幼兒及學齡前兒童＞1～6歲組占總病例的77.33%〔構(gòu)成比〕易與其它病混淆百日咳、類百日咳及MP、CP、CT、CMV感染等第二十九頁，共四十九頁。CVA咳嗽好發(fā)夜間和清晨可肺通氣功能異常，支氣管舒張和激發(fā)試驗陽性47.21%皮膚過敏原點刺試驗陽性〔塵螨變應原陽性93.33%〕50.78%家族過敏史＞3～6歲組占總病例的46.4%第三十頁，共四十九頁。GERC-2022年占所有病例的0.62%〔進行24小時食道PH檢測者78例〕占24小時食道PH檢測病例的30.77%53.85%以夜間咳嗽為主成人好發(fā)時相是日間咳嗽、與進食有關(guān)其在慢性咳嗽中的地位有待進一步評價第三十一頁，共四十九頁。胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的表現(xiàn)典型反流病癥表現(xiàn)：胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等有微量誤吸，更易咳嗽臨床上可無反流病癥，咳嗽是唯一病癥咳嗽大多在日間和直立位GERC第三十二頁，共四十九頁。心因性咳嗽-2022＞6～14歲組占總病例的70.59%〔男〕或85.71%〔女〕50%白天咳嗽，20%白天兼清晨咳嗽思維活潑狀態(tài)下第三十三頁，共四十九頁。由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習慣性咳嗽或心理性咳嗽典型為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮病癥心因性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心因性咳嗽心因性咳嗽第三十四頁，共四十九頁。診斷修正情況

三種病因的診斷修正率病因半月修正1月修正3月修正PIC10.062.031.93UACS5.541.971.87CVA6.730.260.11顯示觀察、等待和隨訪的重要性第三十五頁，共四十九頁。咳嗽的藥物治療祛痰藥物：咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原那么，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞蛇x用愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、溴已新、氨溴索等愈創(chuàng)木酚甘油醚美國最常用的口服祛痰藥，也是美國FDA感冒咳嗽專論唯一批準的祛痰活性成分，用于各種原因引起的咳嗽能刺激呼吸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液粘稠度；同時促進支氣管上皮纖毛運動，促進排痰兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)兒童呼吸平安用藥專家共識：感冒和退熱用藥第三十六頁，共四十九頁。常用祛痰藥成份作用機理兒童用量氯化胺反射性刺激分泌增加10-20mg/kg.次愈創(chuàng)木酚甘油醚（如艾舒）稀釋痰液，促進纖毛運動，促進排痰5-10mg/kg.次氨溴索（如沐舒坦）粘液調(diào)節(jié)劑，稀化粘痰0.4-0.8mg/kg.次乙酰半胱氨酸（如富露施）痰液溶解劑，裂解-SH基0.1g/次稀化粘素(如吉諾通)溶解粘液，刺激分泌（4-10歲）120mg/次第三十七頁，共四十九頁?？人缘乃幬镏委熆菇M胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS抗菌藥物:明確為細菌或肺炎支原體、衣原體等感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物其他病原菌感染在初始經(jīng)驗治療后，如需調(diào)整抗生素，應按藥敏試驗結(jié)果選用兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)第三十八頁，共四十九頁。咳嗽的藥物治療平喘抗炎藥物:包括糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等兒童缺乏質(zhì)子泵抑制劑的使用經(jīng)驗第三十九頁，共四十九頁?？人缘乃幬镏委熸?zhèn)咳藥物:多痰或肺瘀血患兒應禁用鎮(zhèn)咳藥；兒童必須慎用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復方制劑；美國兒科學會警示，可待因禁用于治療各種類型的咳嗽WHO異丙嗪禁用于2歲以下兒童，禁止作為鎮(zhèn)咳藥物右美沙芬因其沒有成癮性，是目前使用最廣泛的治療上呼吸道感染致急性咳嗽的鎮(zhèn)咳藥之一，主要用于刺激性干咳和頻繁、劇烈的咳嗽兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)兒童呼吸平安用藥專家共識：感冒和退熱用藥第四十頁，共四十九頁。常用鎮(zhèn)咳藥藥名分類作用機制特點用量可待因中樞性鎮(zhèn)咳藥直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用；有引起痰液潴留的危險有成癮性兒童0.5-1mg/kg.次右美沙芬中樞性鎮(zhèn)咳藥無成癮性兒童0.2-0.3mg/kg.次噴托維林(咳必清)中樞性鎮(zhèn)咳藥適用5歲以上6.25-12.5mg/次福爾可定中樞鎮(zhèn)咳藥作用與可待因相似，成癮性較弱大于5歲兒童2.5-5mg/次苯丙哌啉外周性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導而起到鎮(zhèn)咳作用使用8歲以上20mg/次第四十一頁，共四十九頁。兒科常用咳嗽藥比較產(chǎn)品規(guī)格日診療費用*成分作用機制藥物特點艾舒愈酚偽麻口服溶液100mlRMB3.75/day鹽酸偽麻黃堿100mg/5ml愈創(chuàng)木酚甘油醚15mg/5ml稀釋痰液促進纖毛運動收縮血管擴張支氣管（小劑量）用于各個時期的急、慢性有痰咳嗽沐舒坦鹽酸氨溴索口服溶液100mlRMB2.55/day鹽酸氨溴索30mg/5ml液化粘痰用于呼吸道疾病后期的痰液黏稠、排痰困難患者易坦靜氨溴特羅口服溶液100mlRMB6.8/day鹽酸氨溴索7.5mg/5ml鹽酸克倫特羅0.005mg/5ml溶解痰液松弛支氣管平滑肌緩解支氣管痙攣更適用于同時伴有咳痰喘患者澳特斯復方福爾可定口服溶液60mlRMB6.5/day福爾可定5mg/5ml鹽酸苯丙烯啶0.6mg/5ml鹽酸偽麻黃堿15mg/5ml愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg/5ml中樞鎮(zhèn)咳抗過敏收縮血管化痰含中樞鎮(zhèn)咳成分福爾可定，有痰患兒應慎用*以5歲咳嗽患兒為例第四十二頁，共四十九頁。艾舒?愈酚偽麻口服溶液愈創(chuàng)木酚甘油醚100mg/5ml

鹽酸偽麻黃堿15mg/5ml

第四十三頁，共四十九頁。雙重機制，直擊咳嗽根源＊FDAmonograph.21CFR341.18,DocketNo.1976N–0052G],June18,2005.＊?兒童呼吸平安用藥專家共識：感冒和退熱藥?，中國實用兒科雜志2022年6月第6期

美國FDA感冒咳嗽專論唯一認可的OTC祛痰活性成分＊！愈創(chuàng)木酚甘油醚－稀釋痰液，促進排痰，有效止咳第四十四頁，共四十九頁。雙重機制，直擊咳嗽根源兒科最常用的口服鼻減充血劑！鹽酸偽麻黃堿－緩解UACS*

，并促進排痰，有效止咳＊UACS〔upperairwaycoughsyndrome〕：上氣道咳嗽綜合征，既往診斷為鼻后滴流綜合征〔PNDs〕，鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽，引起兒童慢性咳嗽最常見的病因之一第四十五頁，共四十九頁。2022年由陸權(quán)教授總負責，全國10家知名兒科?？漆t(yī)院參與的多中心、隨機、平行對照、陽性藥對照上市后臨床研究〔沐舒坦作為對照藥〕；入選2－12歲普通感冒、急性氣管炎和支氣管炎患兒446例，其中412例完成研究觀察，脫落17例，剔除17例。綜合療效改善率是指藥物改善咳嗽、咳痰、痰液黏度、鼻塞、流涕等病癥的綜合評價綜合療效改善率(%)＝治療前病癥評分總分－治療后病癥評分總分100％治療前病癥評分總分艾舒?祛痰止咳療效顯著，平安性好緩解呼吸道病癥療效顯著優(yōu)于鹽酸氨溴索口服溶液不良反響發(fā)生率低，平安性與對照組相當〔P>0.05〕第四十六頁，共四十九頁。用法用量從早期咳嗽咳痰即可開始使用用于急性、亞急性有痰咳嗽有效緩解由UACS引起的慢性咳嗽口服，每天3次，具體劑量參考劑量表：第四十七頁，共四十九頁。謝謝！

第四十八頁，共四十九頁。內(nèi)容總結(jié)兒童咳嗽及常用止咳藥。胸內(nèi)氣道病變?nèi)缦⑾忍煨詺獾腊l(fā)育異常等。胸片：建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。變應原皮試和血清特異性IgE測定有助于確定變應原類型。Chest,2006,129(1supppl):260-283。47.21%皮膚過敏原點刺試驗陽性〔塵螨變應原陽性93.33%〕。臨床上可無反流病癥，咳嗽是唯一病癥。＞6～14歲組占總病例的70.59%〔男〕或85.71%〔女〕。謝謝第四十九頁，共四十九頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥啊！因為吃藥的學問可大啦！仔細觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導致各種意想不到的危險，所以，藥品應慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，用水沖開后即相當于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質(zhì)把藥品裝起來，以保護藥物、遮蓋異味以及改變?nèi)芙馑俣然蛉芙馕恢?。為防止服用后膠囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實被送達胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時，除多喝水外，還應注意咽下時應稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時間，比如要考慮讓藥品能及時地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進入血液；有時要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時，或飯后兩小時；飯后服藥：指飯后一小時以內(nèi)；服用抗生素類藥物要間隔4小時或6小時，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達到治療效果。

吃藥時間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因為西柚汁中的柚皮素可以影響肝臟中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關(guān)。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度?？挂钟羲帯⒖菇Y(jié)核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機理是抑制體內(nèi)的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應，產(chǎn)生去甲腎上腺素，聚集過多產(chǎn)生多種不良癥狀?？辔督∥杆?、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內(nèi)的很多成分發(fā)生反應，減少有效成分含量，降低藥效。