肱骨遠端冠狀面剪切骨折——和要點Ⅰ.概要A.問題－關節(jié)內骨折而軟骨下骨的支持很少，軟組織附著有限B.a.對骨折的識別b.如何作出治療方案c.手術入路內固定的策略術后處理并發(fā)癥結果Ⅱ.骨折形態(tài)－識別A.

Pitfalls“We

have

been

treating

many

suchfractures

and

they

are

for

the

most

partcapi lar

lesions

with

some

trochlearinvolvement”“Complex

articular

fractures

of

thedistal

humerus”

JBJS 85A:

2003征B.要點(Pearls)1.

在典型側位像中雙(double crescent

sign

)2. CT掃描，特別是三維重建差異，骨折類型十分3.因為重要Ⅰ型：

典型肱骨小頭骨折ⅡA型：冠狀面剪切骨折－單一骨折片ⅡB型：冠狀面剪切骨折－多個骨折片Ⅲ型：

冠狀面剪切骨折+外上髁骨折Ⅳ型：

Ⅲ型骨折合并后外側柱嵌壓Ⅴ型：

前方剪切骨折和滑車后部骨折Ⅵ型：

延伸至內上髁Ⅵ.

制定治療方案A.

手術1.優(yōu)點－在的基礎上恢復解剖和穩(wěn)定2.缺點－功能受限，延長康復，固定失效B.

關節(jié)成形1.優(yōu)點－早期恢復功能增強活動受限、有松動2.缺點－功能和失敗的C.

閉合治療優(yōu)點－單純肱骨小頭骨折可行復位,

體弱患者缺點－限制活動，可能不穩(wěn)定手術入路剪切骨折是

方，常向近端移位術后尺神經功能不全B.

要點1.背側直切口，尺神經向近側可游離6㎝，遠側到尺管擴展的外側入路外上髁截骨可加強外側顯露，以內側為合頁使肘關節(jié)張開Ⅵ.內固定A.關節(jié)骨片小，軟骨下骨很少，或附著的軟組織很少可能需要從前方經過軟骨固定骨質疏松使固定復雜Ⅶ.并發(fā)癥尺神經功能固定失效活動受限畸形結果—Ring

D,

Jupiter

JJBJS 85

A

200321例 均愈合 無不穩(wěn)定10例 二次手術6

關節(jié)囊松解2

尺神經移位2

取金屬固定物結

果平均活動度

96°(

55－140°)Mayo

index—Excellent

4Good

12Fair

5Trans-Olecranon

FractureDislocations經尺骨鷹嘴骨折之肘關節(jié)脫位David

C.

Ring.

MD, Boston,

MA(

a

–

AOFoundation

)Proceedings 2005

Annual

Meeting

,

p230經尺骨鷹嘴骨折之肘關節(jié)脫位骨折類型前臂向前和向后移位內翻不穩(wěn)定,偶可合并冠狀突前內關節(jié)面骨折常為十分復雜的骨折冠狀突骨折常見冠狀突骨折ⅰ

～50%

向前骨折脫位ⅱ～80－90%向后骨折脫位Ⅱ.向前方或經鷹嘴的骨折脫位肱骨遠端穿出尺骨滑車切跡前臂移位向前方向前方的肱橈脫位常與向前的，但是：Monteggia骨折尺橈關系相對正常損傷涉及肱尺關節(jié)而不是尺橈關節(jié)ⅲ.向前的尺骨鷹嘴骨折脫位是肘關節(jié)脫位，而不是前臂之間的脫位，后者是真正Monteggia骨折d.

冠狀突骨折常見(～50%)ⅰ.大骨折塊＝基底部(Reganand Morrey

3型)ⅱ.偶見常見尺骨碎片可延伸至尺骨干鷹嘴骨折也可呈

性側副韌帶通常保持完整Ⅲ.向后方的鷹嘴骨折脫位a.向后的Monteggia

骨折的變異(Type

A,Jupiteretal.J.O.A.1991)ⅰ.損傷延伸至上尺橈關節(jié)(PRUJ),雖有爭議,但可以是向后方的Monteggia骨折系列中的一部分尺骨頂端后部的骨折橈骨頭骨折(67%)冠狀突骨折(80-90%)通常較大(Regan

andMorrey

type

3)偶可呈常為前內側關節(jié)面骨折ⅴ.常合并外側副韌帶損傷(LCL),而內側副韌帶損傷(MCL)少見老年女性最常見(與骨質疏松有關)年輕成年人則為高能損傷Transitional

lesion－后遺影響肘關節(jié)和前臂的穩(wěn)定性與功能Ⅳ.治療原則(尺骨)a.恢復滑車切跡的外形和容積恢復冠狀突與鷹嘴之間外形與關節(jié)面的關系非關節(jié)面部位不一定解剖復位b.

切開復位內固定冠狀突經鷹嘴骨折固定冠狀突間接復位(用牽開器)直接顯露(內側/外側)c.

橋接固定

骨折塊穩(wěn)定鋼板固定少剝離肌肉和骨膜只在骨缺損時植骨(多為開放)d.

鷹嘴固定背側鋼板塑形包繞鷹嘴骨塊需多個螺釘ⅱ.交叉螺釘固定長螺釘固定至冠狀突或向下固定至尺骨干或骨質疏松則用張力帶鋼絲固定,穿過肱三頭肌止點e.

骨干

－用長鋼板背側鋼板延伸至尺骨遠端肌肉剝離要少最好的固定可能要達到尺骨遠側頂端f.

冠狀突骨折固定長骨折線用螺釘前內側骨折用另一鋼板小骨折塊經附著的關節(jié)囊縫合固定Ⅴ.治療原則：側副韌帶a.

經尺骨鷹嘴向前方的骨折脫位側副韌帶可不處理附著至保存的大的冠狀突骨折塊上將冠狀突穩(wěn)定固定以恢復韌帶的功能b.

向后方的鷹嘴骨折脫位內側副韌帶的前束(Anteriorbandof

MCL)附著在大骨折塊或以內側為主的冠狀突骨折上固定，以恢復

MCL功能LCL常自外上髁撕脫，產生肱尺不穩(wěn)定將LCL附著至外上髁(錨定或鉆孔)Ⅵ.治療原則：橈骨頭有可能影響肱尺關節(jié)不穩(wěn)定，影響前臂旋轉功能應強調：切開復位內固定或人工假體置換Ⅶ.

并發(fā)癥不穩(wěn)定關節(jié)炎不愈合異位骨化Radial

Head

Fractures橈骨頭骨折Michael

D.

Mckee,

MDTronto,

Canada2005

AAOS

proceedings

p232Feb.

23－27

,2005,

Washington,DCⅠ.

橈骨頭肘關節(jié)重要的穩(wěn)定結構可引起肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定可使橈骨向近側移位可使前臂向后側平移Ⅱ.橈骨頭骨折的評估骨折類型- MasonⅠ型－無移位---Ⅱ型－部分關節(jié)面移位

Ⅲ型－全部關節(jié)面移位

Ⅳ型－合并肘關節(jié)脫位合并損傷：肘韌帶骨間膜和下尺橈關節(jié)(DRUJ)其它骨折Ⅲ. MasonⅠ型?????最常見的類型舒適的石膏托5－7天早期活動長時間固定則結果不良無ORIF

的適應證Ⅳ. MasonⅡ型?????部分關節(jié)面移位骨折手術指征移位＞2－3mm阻擋運動也可采取非手術治療Ⅴ. Mason

Ⅲ型

/

Ⅳ型?內固定是有 力的選擇Ⅵ.

橈骨頭骨折內固定－結果Bunker

Td,

Injury,1985－用

Herbert

螺釘內固定橈骨頭骨折Odenheimer

K, JBJS(A)

1979Schumeli

G, JBJS

(B),

1981King

G

et

al,JOTMorrey,1993,

ORIF

＞90%

滿意橈骨頭骨折內固定－結果????由仔細選擇手術適應證并非十分明確因術中發(fā)現骨折,平均有35%

放棄ORIF如多于2個骨折塊則內固定的結果不滿意Ⅷ.

內固定－結果Ring,

JBJS

(A),200256

例

Ⅱ型或Ⅲ型????Ⅱ型無

15

/

15

結果滿意Ⅲ型≤3個骨折塊,11/12

結果滿意Ⅸ.

內固定－結果Ring,

JBJS

(A),

200213

/14 Ⅲ型 骨折,

內固定結果為差4

/15 Ⅱ型

骨折,

內固定結果為差合并骨折脫位結果不滿意Ⅹ.

橈骨頭骨折內固定?骨折或合并肘關節(jié)不穩(wěn)定時結果不滿意Ⅺ.

橈骨頭置換?????Moro

et

al,JBJS

(A), 25例MEPS

評分平均81滿意9.2/10無假體相關并發(fā)癥平均旋轉150°Ⅻ.

橈骨頭置換?????Harrington

et

al,

J

Trauma長期隨診結果優(yōu)良

應該用金屬的假體

應該有標準系列產品假體設計有很大的改進/方便應用結

論

—

ORIFMasonⅠ型無手術適應證,Ⅰ型最常見骨折－內固定結果MasonⅢ型不滿意合并脫位的內固定結果不滿意內固定不用于 手術和晚期病例結

論

—

假體置換和晚期病例可選擇假體置換所有Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型假體置換結果均滿意合并脫位,假體置換結果也滿意可應用的假體在迅速改進假體周圍骨折治療新進展What’s

New

in

the

Management

ofperiprosthetic

FracturesWilliam

M.

Ricci,

MD St.

Louis,

Missouri72nd

AAOS Feb.

23－27

2005

Washington,

DCProceedings 2005

Annual

Meeting,

p297假體周圍骨折發(fā)生率在上升人工關節(jié)手術和 術在增加使用無水泥髖關節(jié)成形術-術中骨折發(fā)生率比用骨水泥者要高術中骨折?：--

非骨水泥假體- 3%－20%骨折發(fā)生率-

骨水泥股骨柄<1%骨折發(fā)生率術中骨折?：非骨水泥假體術6.3%骨水泥柄17.6%

非骨水泥柄3.

骨強度減弱術中骨折?：骨質疏松類風濕股骨近端畸形過去曾行髖關節(jié)手術術中仔細操作而發(fā)生骨折準備髓腔時假體最后置入時特別是擴髓尺寸偏小當髖關節(jié)脫位時切取骨水泥時術中骨折予防環(huán)形鋼絲增加骨折所需的力切除骨水泥時仔細操作術中骨折的治療近端到小粗?。摾|(cables)帶領置入物(collared

implant)穿出(perforations)用長柄越過穿孔部位遠側要達到2倍半直徑長度(longer

stem-bypass

perforation

by

2

?c

diameters)＋/－補充植骨術中未發(fā)現而術后X線顯示骨折--

穩(wěn)定骨折～不負重--

不穩(wěn)定骨折～與術后骨折治療相同術后骨折?：1.2.3.4.5.6.骨強度減弱穿出骨溶解螺釘孔應力↑柄松動術后骨折治療目標：骨折愈合解剖對線假體穩(wěn)定早期活動恢復到過去無痛的功能術后骨折治療選擇(無明確的一致意見)非手術治療成形＋/－ORIFORIF不＋/－支撐植骨(strut

grafting)＋/－植骨代用品每一病例必需

化決定治療滿意的因素：骨折相對于假體的位置假體穩(wěn)定程度骨儲備和內科情況的功能要求溫哥華分型(Vancouver

Classification)骨折部位假體穩(wěn)定程度