兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院兒科

龍小雅嚴(yán)重過敏反應(yīng)的定義嚴(yán)重的、危及生命的全身或系統(tǒng)性的超敏反應(yīng)過敏所致嚴(yán)重過敏反應(yīng)非過敏性的嚴(yán)重過敏反應(yīng)

流行狀況危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為5-15/100000人年。過去十年間嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率增高了7倍，學(xué)齡期兒童發(fā)生率最高。食物、藥物、昆蟲是兒童嚴(yán)重過敏反應(yīng)的最常見原因。0.65%－2％嚴(yán)重過敏反應(yīng)是致命的，其中96%發(fā)生了支氣管痙攣。危險(xiǎn)因素既往有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者哮喘史變應(yīng)原的數(shù)量及種類、發(fā)病年齡高度的特應(yīng)性體質(zhì)與更加嚴(yán)重的反應(yīng)相關(guān)臨床表現(xiàn)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)時(shí)嚴(yán)重過敏反應(yīng)即為高度可能1.急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)),有皮膚,黏膜或兩者受累(如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢或潮紅、唇一舌一外陰的腫脹)并且有以下至少一個(gè)表現(xiàn):a.呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥)b.心血管受累(如低血壓、循環(huán)衰竭)。2.暴露于可疑變應(yīng)原后迅速(數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí))出現(xiàn)以下兩個(gè)或更多表現(xiàn):a“皮膚或黏膜受累(如全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹)b.呼吸系統(tǒng)受累(如呼吸困難、支氣管痙攣、哮嗚、低血氧)c.心血管受曩(如低血壓、循環(huán)衰竭)d.持續(xù)的胃腸道癥狀(如腹部絞痛、嘔吐)3.暴露于已知的變應(yīng)原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)低血壓:兒童低血壓定義為1個(gè)月一l歲兒童。收縮壓<70mmHg;1—10歲,收縮壓<70mmHg+2x年齡;11-17歲,收縮壓<90mmHg過敏性休克的臨床表現(xiàn)本病大多數(shù)可突然發(fā)生，多在數(shù)分鐘至2-3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，少數(shù)可在半小時(shí)后或連續(xù)用藥的過程中發(fā)生。有些患兒呈雙相性發(fā)作，即發(fā)作－緩解－再發(fā)作，較遲的再發(fā)作可出現(xiàn)在首次發(fā)作后8－12h。過敏＋休克表現(xiàn)血壓急劇下降<80/50mmhg,可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：兒童低血壓定義為1個(gè)月一l歲兒童。收縮壓<70mmHg;1—10歲,收縮壓<70mmHg+2x年齡;11-17歲,收縮壓<90mmHg危重心率：嬰兒<60>200bpm,兒童<50>180bpm休克的臨床表現(xiàn)早期（微循環(huán)痙攣期）：面色蒼白、四肢冰涼、出冷汗、脈搏細(xì)速、脈壓減少、尿量減少、煩躁不安或表情淡漠；休克期（微循環(huán)淤滯期）：血壓進(jìn)行性下降、心博無力、心音低鈍、脈細(xì)微頻速，少尿或無尿，皮膚紫紺，可出現(xiàn)大理石花紋；休克晚期（DIC、MOSF期）注意：過敏性休克直接跳過休克早期環(huán)節(jié)，進(jìn)入休克期（為什么？）簡易休克評分（參見新生兒）

新生兒休克評分方法:輕度5分，中度6-8分，重度8-10分

評分皮膚顏色皮膚循環(huán)皮膚溫度股動(dòng)脈搏動(dòng)血壓kPa0NNNN>81蒼白3-4s涼減弱6-82變花>4s冷觸不到<6鑒別診斷迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫多為情緒反應(yīng)引起，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)。如呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，經(jīng)常容易被誤診過敏性休克。此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。遺傳性血管神經(jīng)性水腫：常染色體顯性遺傳，C1酯酶抑制物缺陷所致。有家族史，無低血壓。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的處理第一步：切斷過敏原第二步：保證呼吸道通暢第三步：首選一線藥物腎上腺素來幫助第四步：建立靜脈通路補(bǔ)液第五步：輔助其他抗過敏用藥第一步：切斷過敏原

1.呼吸或經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有乳膠過敏、昆蟲叮咬，如蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂等。呼吸系統(tǒng)攝入常見的有吸入花粉過敏等。2.經(jīng)消化道接觸攝入：對于某些嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克，「切斷過敏原」無疑指的就是需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。3.經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起，但機(jī)會(huì)較小。可引起過敏性休克的藥物種類不勝枚舉，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。 第二步：保證呼吸道通暢

給予4~5L/min高流量吸氧及時(shí)清除呼吸道分泌物必要時(shí)需要?dú)夤懿骞?，困難插管的患者可能需要?dú)夤芮虚_。第三步：首選一線藥物腎上腺素1:1000（原液）0.01－0.3%mg／kg大腿外側(cè)肌肌注，無效可每15分鐘重復(fù)一次；如出現(xiàn)持續(xù)性低血壓或?qū)Τ跏紕┝繜o效可靜脈注射或髓內(nèi)注射1:10000（稀釋10倍）0.01mg／kg第四步：建立靜脈通路補(bǔ)液

靜脈內(nèi)快速輸注20ml/kg生理鹽水，可直至60ml/kgNS擴(kuò)容如仍持續(xù)性低血壓，可2-4ug／kg.min腎上腺素或2-10ug／kg.min多巴胺維持第五步：輔助其他抗過敏用藥

甲強(qiáng)龍1-2mg／kg，最大125mg，q4-6小時(shí)；地米0.25-0.5mg/kg；氫可8-10mg/kg葡萄糖酸鈣抗組胺藥物a氯苯那敏：iv或im<1y0.25mg/kg(max2.5mg);1-6y2.5-5mg;6-12y5-10mg;>12y10-20mgb開瑞坦問題腎上腺素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的適應(yīng)癥？腎上腺素治療嚴(yán)重