創(chuàng)傷

Trauma

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院

1我國(guó)城市第五位死因，農(nóng)村第四位死因創(chuàng)傷占急診病人的

30%創(chuàng)傷50%

以上由交通事故引起，全國(guó)每年因交通死亡人數(shù)超過(guò)7萬(wàn)創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率52%國(guó)際上45歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1

位死因2

創(chuàng)傷外科逐步發(fā)展為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科研究因創(chuàng)傷所造成的休克、感染、膿毒癥或MODS；縮短創(chuàng)傷院前急救的時(shí)間；加強(qiáng)院內(nèi)急救的力量，協(xié)調(diào)各學(xué)科在收治創(chuàng)傷患者方面的矛盾，從而爭(zhēng)取搶救時(shí)間，使創(chuàng)傷患者得到合理而有效的治療。3

截至8月18日12時(shí)，四川汶川地震已確認(rèn)69225人遇難，374643人受傷，失蹤17923人。5創(chuàng)傷概念、分類(lèi)和病理創(chuàng)傷的診斷與治療6創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷（Trauma）由機(jī)械性致傷因子作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙

7復(fù)合傷多發(fā)傷多處傷8按傷后皮膚是否完整分類(lèi)閉合性創(chuàng)傷(closedinjury)：

contusion、crushinjury、sprain、concussion、dislocation、subluxation、closedfracture、bluntvisceralinjury開(kāi)放性創(chuàng)傷(openedinjury)：abrasion、laceration、cuttinginjury、choppinginjury

----貫通傷、盲道傷、切線(xiàn)傷、反跳傷10按致傷原因分類(lèi)冷武器傷火器傷燒傷、凍傷沖擊傷化學(xué)傷放射損傷12創(chuàng)傷評(píng)分一種從生理學(xué)角度來(lái)評(píng)價(jià)損傷嚴(yán)重性的數(shù)字分級(jí)方法觀察指標(biāo)包括人體對(duì)創(chuàng)傷的生理和病理生理反應(yīng)，如呼吸系統(tǒng)功能（呼吸頻率、呼吸困難）、循環(huán)系統(tǒng)功能（收縮壓、毛細(xì)血管再充盈情況）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（意識(shí)水平）據(jù)此評(píng)分可估計(jì)傷員創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，并決定傷員是否需要進(jìn)入創(chuàng)傷救治系統(tǒng)14院前指數(shù)(prehospitalindex,PHI)創(chuàng)傷指數(shù)(traumaindex,TI)：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale,AIS)損傷嚴(yán)重評(píng)分(injuryseverityscore,ISS)15創(chuàng)傷指數(shù)

1971年由Kirkpatrick等提出，使用創(chuàng)傷指數(shù)來(lái)估計(jì)損傷的嚴(yán)重性，選擇受傷部位、損傷類(lèi)型、循環(huán)、呼吸、意識(shí)五個(gè)參數(shù)。按照它們的異常程度各評(píng)1、3、5或6分，相加求得積分(5-24)即為T(mén)I值。TI值5-7分為輕傷；8-17分為中到重度傷；＞17分為極重傷，預(yù)計(jì)約有50%的死亡率。TI的triage標(biāo)準(zhǔn)為>10，現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。16創(chuàng)傷指數(shù)1356部位四肢軀背胸或腹頭或頸損傷方式切割傷或挫傷刺傷頓挫傷彈道傷循環(huán)正常BP13.6kPaP100次/minBP10.6kPaP140次/min無(wú)脈搏神志倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺呼吸暫停17創(chuàng)傷局部反應(yīng)（IC）全身反應(yīng)

（TIMN）炎癥

（I）細(xì)胞增生

（C）

體溫反應(yīng)

（T）免疫功能變化

（I）代謝變化

（M）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（N）創(chuàng)傷病理18創(chuàng)傷的局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥紅、腫、熱、痛炎癥本身——機(jī)體的正常反應(yīng)，利于創(chuàng)傷修復(fù)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈廣泛——過(guò)猶不及，不利于創(chuàng)傷修復(fù)正常3～5天消退20創(chuàng)傷的全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過(guò)程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。21創(chuàng)傷的全身反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化（N）

下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)軸腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)目的：維持有效循環(huán)血量，保證重要臟器的血供23ACTH、ADH、GH均↑作用：參與機(jī)體能源利用：糖異生，脂肪分解參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié)抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBCADH↑對(duì)水分的再吸收下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸24

增強(qiáng)腎小管保鈉排鉀胰高血糖素，甲狀腺素腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)26創(chuàng)傷的全身反應(yīng)代謝變化（M）——

靜息能耗增加

代謝加速的后果

——雙刃劍有利于創(chuàng)傷修復(fù)

提供能量和蛋白質(zhì)不利于創(chuàng)傷修復(fù)細(xì)胞萎縮、體重減輕27三大代謝加速蛋白質(zhì)代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解增加，BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復(fù)正常。

糖代謝：肝糖原及肌糖原分解增加，血、尿糖增高。

脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5-25％，禁食每天耗脂肪75-150克，嚴(yán)重創(chuàng)傷每天耗250-500克。

28組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式

由增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織

理想的創(chuàng)傷修復(fù)

完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能

30組織修復(fù)的基本過(guò)程

局部炎性反應(yīng)階段細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段組織塑性階段組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合31局部炎性反應(yīng)階段常持續(xù)3-5天損傷組織的止血與炎癥反應(yīng)是此期的重要特征。由于凝血和炎癥反應(yīng)，損傷組織中沉積的纖維蛋白和糖蛋白、纖維結(jié)合蛋白為修復(fù)細(xì)胞移行進(jìn)入損傷部位提供了臨時(shí)性基質(zhì)，血小板脫顆粒和移入損傷組織的巨噬細(xì)胞釋放各種因子，啟動(dòng)了修復(fù)細(xì)胞的遷移和增殖。傷后5天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。

32細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段

成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞在血小板、巨噬細(xì)胞釋放的生長(zhǎng)因子剌激下，遷移進(jìn)入傷口，這一進(jìn)程在傷后2～3天己較明顯。成纖維細(xì)胞和由內(nèi)皮細(xì)胞分化和移行形成的毛細(xì)血管網(wǎng)構(gòu)成肉芽組織，充填組織裂隙。33組織塑性階段

最初形成的瘢痕組織由于膠原過(guò)多，排列紊亂，因而硬度和張力都不適應(yīng)生理需要，需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間的改建、重塑，膠原酶和其他酶降解多余的膠原纖維最終形成按應(yīng)力方向排列的膠原纖維束。34組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷愈合類(lèi)型一期愈合二期愈合治療創(chuàng)傷應(yīng)爭(zhēng)取一期愈合35組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合影響創(chuàng)傷愈合的因素傷口感染異物存留或失活組織過(guò)多血流循環(huán)障礙局部制動(dòng)不夠全身性因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、激素36創(chuàng)傷的并發(fā)癥

感染細(xì)菌污染免疫功能下降

休克

失血性休克（早期）感染性休克（晚期）神經(jīng)性休克缺血—灌注再損傷37創(chuàng)傷的并發(fā)癥

脂肪栓塞綜合征：常見(jiàn)于多發(fā)性骨折，主要病變部位是肺，可造成肺通氣功能障礙，甚至ARDS。應(yīng)激性潰瘍：常發(fā)生于胃、十二指腸、小腸、偶爾也發(fā)生于食道；凝血功能障礙：“致命三聯(lián)征”器官功能障礙：MODS38創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷的診斷與治療39創(chuàng)傷的診斷受傷史

詢(xún)問(wèn)的對(duì)象：可靠性（患者或目擊者）

致傷原因傷后癥狀及演變過(guò)程既往史40創(chuàng)傷的診斷體格檢查全身情況、生命體征（ABCDE原則）氣道（airway）、呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）、神經(jīng)功能障礙（disability）暴露（exposure）

詳細(xì)檢查各部位：根據(jù)受傷史或某處突出的體征仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面41創(chuàng)傷的診斷輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查X線(xiàn)、CT、MRI

其他電子儀器、導(dǎo)管4243創(chuàng)傷的診斷注意事項(xiàng)

危、急、重癥立即搶救穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快注意隱蔽傷注意不出聲的病人密切觀察疑診病人44創(chuàng)傷的處理急救——搶救生命

原則：優(yōu)先處理危及生命和其他緊急的問(wèn)題注意事項(xiàng)

搶救積極、保持鎮(zhèn)定、工作有序組織人力協(xié)作防止再次損傷和醫(yī)源性損害45創(chuàng)傷的處理必須優(yōu)先搶救的急癥

心搏、呼吸驟停

窒息大出血開(kāi)放性、張力性氣胸休克腹部?jī)?nèi)臟脫出46急救的措施復(fù)蘇通氣——恢復(fù)呼吸道通暢止血——防止失血性休克包扎——保護(hù)傷口、減少污染固定——減輕疼痛、防治休克搬運(yùn)——背、夾、拖、抬、架47現(xiàn)場(chǎng)：胸外心臟按壓、口對(duì)口人工呼吸急診室（車(chē)）：氣管插管、呼吸機(jī)生命支持；點(diǎn)除顫等48急救的措施復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn)49急救的措施復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn)50止血出血分類(lèi)1）根據(jù)出血血管的種類(lèi)分動(dòng)脈出血靜脈出血毛細(xì)血管出血2）根據(jù)出血部位分外出血內(nèi)出血51止血方法指壓法：動(dòng)脈性壓迫包扎法：靜脈性或微血管填塞法：靜脈性或微血管止血帶法：動(dòng)脈性或大靜脈52直接壓迫止血：用清潔的敷料蓋在出血部位上，直接壓迫止血。53間接壓迫止血：用手指壓迫傷口近心端的動(dòng)脈，阻斷動(dòng)脈血運(yùn)，能有效達(dá)到快速止血的目的。54加壓包扎法：用敷料或其他潔凈的毛巾、手絹、三角巾等覆蓋傷口，加壓包扎達(dá)到止血目的。55填塞法：用消毒紗布、敷料（如果沒(méi)有，用干凈的布料替代）填塞在傷口內(nèi)，再用加壓包扎法包扎。

56止血帶止血法：上止血帶的部位在上臂上1/3處、大腿中上段，此法為止血的最后一種方法，操作時(shí)要注意使用的材料、止血帶的松緊程度、標(biāo)記時(shí)間等問(wèn)題。

57急救的措施復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn)58包扎常用材料

繃帶、三角巾、衣褲、巾單包扎要求

包好后固定不移動(dòng)、松緊適度三角巾包扎法

包扎簡(jiǎn)便，能適用各個(gè)部位，不便于加壓，也不夠牢固59繃帶卷包扎法60急救的措施復(fù)蘇通氣止血包扎固定搬運(yùn)61搬運(yùn)方法

背、夾、拖、抬、架62搬運(yùn)注意事項(xiàng)

骨折、特別是脊柱損傷的傷員必須保持傷處穩(wěn)定、切勿彎曲或扭動(dòng)昏迷傷員搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢63進(jìn)一步救治判斷傷情：致命性創(chuàng)傷：緊急復(fù)蘇，手術(shù)治療；生命體征平穩(wěn)：觀察病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備；潛在性創(chuàng)傷，診斷不明：繼續(xù)密切觀察，作針對(duì)性檢查。呼吸支持：

維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。64循環(huán)支持：積極抗休克治療鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈疼痛可加重休克，在不影響影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。防治感染：主要是抗菌藥物的合理應(yīng)用密切觀察：常規(guī)包括T、P、R、BP、SO2、尿量支持治療：營(yíng)養(yǎng)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡65急救程序

基本要求：簡(jiǎn)捷不耽誤、全面不遺漏多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷：一看----神志、面色

二摸----脈搏、肢體溫度

三測(cè)----血壓、尿量

四問(wèn)----受傷經(jīng)過(guò)

66“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則

C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)

A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)

H=head(頭顱)

P=pelvis(骨盆)

L=limb(四肢)

A=arteries(動(dòng)脈)

N=nerve(神經(jīng))67

閉合性創(chuàng)傷的處理淺表軟組織挫傷

——理療、藥物骨折與關(guān)節(jié)脫位

——復(fù)位、固定頭、頸等重要部位——及時(shí)診斷、專(zhuān)科處理功能練習(xí)組織修復(fù)和恢復(fù)生理功能的統(tǒng)一功能康復(fù)的重要作用68

開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理清潔傷口——直接縫合污染和感染傷口——清創(chuàng)后直接縫合或延期縫合69淺部軟組織創(chuàng)傷

皮膚與淺層肌之間