2025年醫(yī)保政策知識(shí)培訓(xùn)考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在校大學(xué)生C.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.新生兒（出生90天內(nèi)）答案：C2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例統(tǒng)一調(diào)整為（），個(gè)人繳費(fèi)比例保持（）不變。A.8%；2%B.9%；2%C.7%；3%D.10%；1%答案：A3.某參保職工在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元。根據(jù)2025年職工醫(yī)保住院待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付線1200元，支付比例85%），統(tǒng)籌基金應(yīng)支付（）元。A.100260B.100800C.99900D.101400答案：A（計(jì)算：（120000-1200）×85%=100260）4.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（），政策范圍內(nèi)支付比例不低于（）。A.800元；50%B.1000元；60%C.1200元；55%D.1500元；65%答案：B5.關(guān)于2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.新增藥品優(yōu)先考慮國家基本藥物、抗腫瘤新藥等B.目錄內(nèi)藥品分為甲類、乙類和丙類C.談判藥品實(shí)行“雙通道”管理D.調(diào)出藥品主要包括療效不明確、臨床易濫用的品種答案：B（2025年目錄僅保留甲類、乙類）6.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需先完成備案。2025年備案有效期限不超過（），備案后（）內(nèi)可多次就診結(jié)算。A.6個(gè)月；1年B.1年；1年C.3個(gè)月；6個(gè)月D.2年；2年答案：B7.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.配偶在藥店購買保健品的費(fèi)用B.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.子女在私立醫(yī)院的美容整形費(fèi)用答案：C8.某參保居民在縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用8000元。根據(jù)2025年居民醫(yī)保住院待遇（起付線500元，支付比例75%），統(tǒng)籌基金應(yīng)支付（）元。A.5625B.6000C.5250D.5850答案：A（計(jì)算：（8000-500）×75%=5625）9.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)不包括（）。A.次均門診費(fèi)用增長率B.藥占比C.參保人員滿意度D.醫(yī)院設(shè)備采購金額答案：D10.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法正確的是（）。A.僅支持在參保地使用B.需與實(shí)體醫(yī)?？ń壎ê蟛拍苁褂肅.全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，支持跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算D.僅限本人使用，不可為他人代刷答案：C11.2025年新增的門診慢特病病種不包括（）。A.阿爾茨海默病B.肺動(dòng)脈高壓C.慢性阻塞性肺疾病D.近視矯正手術(shù)后遺癥答案：D12.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前備案的，2025年政策規(guī)定（）。A.不予報(bào)銷B.報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)C.需補(bǔ)備案后按正常比例報(bào)銷D.報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)答案：C13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.按中選價(jià)格確定B.按原醫(yī)保目錄價(jià)格確定C.按市場(chǎng)零售價(jià)確定D.按醫(yī)院采購價(jià)確定答案：A14.某藥店通過虛記藥品銷售記錄套取醫(yī)保基金，經(jīng)查實(shí)后，醫(yī)保部門可對(duì)其采取的最輕處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.處違法金額2倍罰款D.移交司法機(jī)關(guān)答案：A15.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)（）。A.按本人基本養(yǎng)老金的2%計(jì)入B.按統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計(jì)入C.按單位繳費(fèi)的30%劃入D.與在職職工計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)一致答案：B16.參保人員申請(qǐng)門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近1年內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明B.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告C.個(gè)人收入證明D.身份證或醫(yī)保電子憑證答案：C17.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的異常行為不包括（）。A.同一患者短期內(nèi)重復(fù)購買同類藥品B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開藥C.醫(yī)生開具與診斷不符的檢查項(xiàng)目D.參保人員正常復(fù)診取藥答案：D18.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿（）年，可享受連續(xù)繳費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)，最高提高年度支付限額（）。A.3；5%B.5；10%C.2；3%D.10；15%答案：B19.關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.鼓勵(lì)群眾通過12393熱線舉報(bào)欺詐騙保行為B.對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予最高20萬元獎(jiǎng)勵(lì)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的違規(guī)費(fèi)用可免于處罰D.媒體可公開曝光重大欺詐騙保案例答案：C（自查自糾的違規(guī)費(fèi)用需退回，可從輕處罰）20.2025年醫(yī)保政策中，“長護(hù)險(xiǎn)”試點(diǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大至（）的地級(jí)市，重點(diǎn)保障（）失能人員。A.60%；重度B.80%；中度C.50%；輕度D.90%；重度答案：A二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、錯(cuò)選不得分，少選每個(gè)正確選項(xiàng)得0.5分）1.2025年職工醫(yī)保參保范圍包括（）。A.企業(yè)在職職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員C.無雇工的個(gè)體工商戶D.靈活就業(yè)人員答案：ACD2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助同步增長，2025年調(diào)整原則包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)增長幅度不超過財(cái)政補(bǔ)助增長幅度B.確保人均財(cái)政補(bǔ)助不低于680元C.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于380元D.困難群體由政府全額或部分代繳答案：BCD3.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.職工個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用B.擴(kuò)大普通門診統(tǒng)籌覆蓋范圍C.提高門診慢特病保障水平D.個(gè)人賬戶資金可用于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)答案：ABC4.異地就醫(yī)直接結(jié)算“五統(tǒng)一”要求包括（）。A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一藥品目錄C.統(tǒng)一支付政策D.統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)答案：ACD5.下列屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人使用C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生為患者開具超過治療需要的檢查單答案：ABCD6.2025年醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的特點(diǎn)包括（）。A.每年調(diào)整一次B.調(diào)入藥品需經(jīng)過專家評(píng)審和談判C.調(diào)出藥品需公示征求意見D.中藥飲片不納入調(diào)整范圍答案：ABC7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，需承諾遵守（）。A.合理檢查、合理用藥、合理治療B.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)C.配合醫(yī)保部門開展稽查D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：ABCD8.參保人員可通過（）方式辦理醫(yī)保參保登記。A.線上“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APPB.線下社區(qū)服務(wù)中心C.用人單位統(tǒng)一辦理D.銀行網(wǎng)點(diǎn)代辦答案：ABCD9.2025年醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǎǎ?。A.符合診療規(guī)范的住院費(fèi)用B.門診慢特病藥品費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用答案：AB10.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，正確的使用方式有（）。A.在定點(diǎn)醫(yī)院掃碼掛號(hào)B.在藥店掃碼購藥C.為家人代領(lǐng)電子憑證D.截圖后長期使用答案：ABC（截圖可能失效，需實(shí)時(shí)生成）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)滿25年（男）/20年（女）的，可享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×（補(bǔ)繳有等待期）3.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?？ㄤN售保健食品、醫(yī)療器械。（）答案：×（僅限藥品及符合規(guī)定的醫(yī)療器械）4.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）5.醫(yī)保基金可用于購買國債等穩(wěn)健型投資，增值收益納入基金管理。（）答案：√6.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√7.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等。（）答案：√8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收的醫(yī)保費(fèi)用，只需退回即可，無需處罰。（）答案：×（需認(rèn)定是否存在主觀故意）9.門診慢特病待遇僅限在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，不能異地結(jié)算。（）答案：×（已納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍）10.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，考核不合格的可扣減部分費(fèi)用。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共4題，每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的確定方式。答案：職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)以上年度本人月平均工資為基數(shù)，低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，按60%核定；高于300%的，按300%核定。單位繳費(fèi)基數(shù)為全部職工繳費(fèi)基數(shù)之和，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人核定后的繳費(fèi)基數(shù)。2.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的主要原則是什么？答案：①動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹗罩У惹闆r同步調(diào)整；②責(zé)任共擔(dān)：個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助合理分擔(dān)；③托底保障：對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體給予參保資助；④穩(wěn)步提高：人均財(cái)政補(bǔ)助不低于680元，個(gè)人繳費(fèi)不低于380元，增長幅度與居民可支配收入增長相適應(yīng)。3.2025年門診慢特病保障的主要優(yōu)化措施有哪些？答案：①擴(kuò)大病種范圍：新增阿爾茨海默病、肺動(dòng)脈高壓等10種高發(fā)慢性病；②簡(jiǎn)化認(rèn)定流程：推行“一站式”線上申請(qǐng)，取消部分重復(fù)檢查；③提高支付比例：政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%，部分重病提高至80%；④支持異地結(jié)算：所有慢特病病種納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍；⑤優(yōu)化用藥管理：對(duì)長期用藥患者可開具2-3個(gè)月長處方。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的核心功能有哪些？答案：①數(shù)據(jù)采集：實(shí)時(shí)抓取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、藥品、收費(fèi)等數(shù)據(jù)；②規(guī)則審核：基于醫(yī)保政策、臨床路徑等設(shè)置審核規(guī)則，自動(dòng)篩查超量開藥、重復(fù)檢查等異常行為；③預(yù)警提示：對(duì)疑似違規(guī)行為向醫(yī)保部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送預(yù)警信息；④統(tǒng)計(jì)分析：生成基金使用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等統(tǒng)計(jì)報(bào)表，為政策調(diào)整提供依據(jù)；⑤輔助稽查：為現(xiàn)場(chǎng)檢查提供線索，提高監(jiān)管效率。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張某，男，55歲，某市企業(yè)職工（已參加職工醫(yī)保），2025年8月因急性心肌梗死在該市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用18萬元，其中：-符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查費(fèi)用12萬元；-目錄外進(jìn)口支架費(fèi)用4萬元；-住院床位費(fèi)（超標(biāo)準(zhǔn)部分）0.5萬元；-其他符合目錄的治療費(fèi)用1.5萬元。已知該市職工醫(yī)保住院待遇：起付線1200元，支付比例85%（三級(jí)醫(yī)院），年度最高支付限額50萬元。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：（1）醫(yī)?；鹬Ц恫糠郑嚎蓤?bào)銷費(fèi)用=符合目錄費(fèi)用總和-起付線=（12+1.5）萬元-0.12萬元=13.38萬元統(tǒng)籌支付=13.38萬元×85%=11.373萬元（2）個(gè)人自付部分：①起付線：0.12萬元②目錄外費(fèi)用：4萬元（進(jìn)口支架）+0.5萬元（超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)）=4.5萬元③統(tǒng)籌支付剩余部分：13.38萬元-11.373萬元=2.007萬元個(gè)人總自付=0.12+4.5+2.007=6.627萬元案例2：李某，女，68歲，某縣農(nóng)村居民（參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），2025年10月因腦梗死需到省城三甲醫(yī)院（已開通異地直接結(jié)算）住院治療。李某未提前辦理異地就醫(yī)備案，住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬元。已知該縣居民醫(yī)保政策：異地就醫(yī)未備案的，起付線提高50%（原起付線1500元）