腹膜透析充分性的臨床實踐指南與建議（加拿大2011）ESRD患者開始腹膜透析腹膜透析患者生存質(zhì)量和長期存活率降低腹膜炎的發(fā)生提高腹透液的生物相容性改善營養(yǎng)狀況......充分透析腹膜透析充分性的概念在此透析劑量下患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高。在此透析劑量下患者身心安泰、食欲良好、體重增加、體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失、尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠透析劑量滿意“充分性”的概念“充分性”過去指清除率。就目前實際應(yīng)用情況來看，工作組認(rèn)為：充分透析需要注意容量狀態(tài)和營養(yǎng)情況，以及清除率。容量狀態(tài)與血壓和其他心血管（CV）危險因素緊密相關(guān)，清除率、容量和營養(yǎng)都會明顯受到RRF的影響，文中還提及了血糖控制和暴露于高滲葡萄糖的后果等更廣泛的問題。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療1.RRF的保護(hù)1.2使用降壓藥和利尿劑來保護(hù)RRF建議：1.2.1根據(jù)加拿大高血壓教育項目（CHEP）的建議，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，前提條件是沒有相關(guān)的體位性低血壓或血容量不足的癥狀和體征（D級，觀點）。1.2.2在尿量顯著（每天>100mL）的所有PD患者中，強烈建議考慮使用ACEI或ARB，有禁忌癥除外（B級）。1.2.3在尿量顯著（每天>100mL）的所有PD患者中，強烈建議考慮使用大劑量口服呋塞米（每日最高250mg）和口服美托拉宗（每日最高5mg），前提條件是沒有相關(guān)的體位性低血壓或血容量不足的癥狀和體征（B級）RRF和患者生存之間相關(guān)聯(lián)的機(jī)制還不確定，但是高水平的RRF與下列情況相關(guān)：容量控制改善、血壓控制更好、蛋白結(jié)合分子清除率更高、全身炎癥反應(yīng)更少以及營養(yǎng)狀態(tài)更好。ACEI或ARB可以保護(hù)殘腎清除率，而不依賴于降壓作用。每日口服250mg呋塞米，可以更好地保護(hù)尿量和鈉排出量，但對殘余腎的清除率沒有影響。APD1.RRF的保護(hù)1.3研究建議：1.3.1需要實施一項前瞻性臨床試驗，以便將常規(guī)血壓目標(biāo)值與嚴(yán)格血壓目標(biāo)值進(jìn)行對比，并研究其對PD患者殘余腎清除損失率的影響。此項試驗還應(yīng)進(jìn)一步說明，在此類人群中，抑制蛋白尿與保護(hù)殘腎清除率之間的關(guān)系。1.3.2需要在腎移植失敗而開始接受腹膜透析的患者中實施一項前瞻性臨床試驗，比較免疫抑制劑快速減量與慢速減量的情況。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療2.小分子溶質(zhì)清除率2.1處方與目標(biāo)值指南：2.1.1對于持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者，通常初始處方不需超過4×2L袋/天（A級）。建議：2.1.2如果患者出現(xiàn)尿毒癥癥狀，或者臨床狀況較差，并且找不到透析不充分以外的其他病因，則應(yīng)增加處方劑量（即pKt/V），尤其是在總Kt/V（即pKt/V與rKt/V之和）<1.7的情況下（C級）。2.小分子溶質(zhì)清除率建議：2.1.3CAPD時，對于體型小或有顯著RRF的患者，尤其是總Kt/V>1.7，可使用低劑量或換液量小于4×2L/天的方案（觀點）。2.1.4對于APD，建議的初始處方劑量應(yīng)足以達(dá)到總Kt/V≥1.7的目標(biāo)值，并且應(yīng)考慮到膜轉(zhuǎn)運特性，夜間換液次數(shù)通常為3至5次（觀點）。2.1.5在開始腹膜透析后的4至6周內(nèi)，應(yīng)測量總Kt/V。如果患者的臨床狀況出現(xiàn)無法解釋或非預(yù)期的變化，或者出現(xiàn)超濾（UF）問題時，則應(yīng)重復(fù)測量總Kt/V（觀點）。2.小分子溶質(zhì)清除率建議：2.1.6在CAPD，試圖提高清除率的有效策略是增加存腹劑量和增加換液次數(shù)；但是，在增加存腹劑量時，應(yīng)考慮到機(jī)械性并發(fā)癥的微小風(fēng)險，以及增加第五次手工換液時患者不能依從的風(fēng)險（A級和C級）。2.1.7在APD，試圖提高清除率時，最有效的策略是確?；颊哂幸淮伟滋齑娓?。其次有效的策略是增加一次白天存腹（即1次日間換液）并加大夜間存腹劑量。其他可選策略是增加循環(huán)時間和循環(huán)頻率（C級）。2.1.8在體重過輕或過重的患者中，計算Kt/V時，應(yīng)使用患者的理想體重來估算V值（C級）。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療3.容量管理3.1維持正常血容量與血容量過多的診斷建議：3.1.1應(yīng)定期對所有PD患者進(jìn)行容量控制的評估（觀點）。3.1.2應(yīng)用2.5%或4.25%右旋糖進(jìn)行PET不應(yīng)早于腹膜透析開始后4周。如果容量狀態(tài)或超濾出現(xiàn)原因不明或非預(yù)期的變化，則應(yīng)重復(fù)進(jìn)行PET（觀點）。工作組建議，較低的每日腹透超濾量（在無尿患者中<750mL，在有殘腎的患者中<250mL）是仔細(xì)評估容量狀態(tài)（尋找液體過量的證據(jù)）和液體、食物攝入情況（以尋找攝入量不足或營養(yǎng)不良的證據(jù)）的一個指征。水腫脫水3.容量管理3.2治療容量過多建議：3.2.1在容量過多的患者中，鈉的攝入量應(yīng)限制在每日65mmol（1500mg）或更低水平（C級）。3.2.2在有殘腎的患者中，大劑量利尿劑（呋塞米每日250mg，合并或不合并使用美托拉宗5mg），可以提高鈉排泄和尿量（B級）。3.2.3可能需要使用高滲4.25%右旋糖溶液來達(dá)到正常血容量；但是，不能持續(xù)使用該溶液（C級）。3.2.4在長時間（>8小時）存腹的情況下，艾考糊精透析液優(yōu)于葡萄糖透析液（C級）。3.容量管理3.3血壓的評估與管理建議：3.3.1對于高血壓患者，應(yīng)該評估是否存在血容量過多，如果存在，應(yīng)根據(jù)“3.2容量過多的治療”中的建議進(jìn)行治療（C級）。3.3.2目標(biāo)血壓為130/80mmHg或更低，最佳血壓尚不確定（D級）。3.3.3首選降壓藥是ACEI或ARB；但是，在處方降壓藥時，應(yīng)考慮到合并癥的情況（B級）。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療4.PD患者的心血管疾病治療4.1血脂異常建議：4.1.1在所有成年P(guān)D患者中，應(yīng)考慮使用他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑），用或不用膽固醇吸收抑制劑依折麥布，來降低血清低密度脂蛋白膽固醇的水平（LDL-C）（B級）。4.1.2在PD患者中，應(yīng)每年一次測量空腹血脂水平——總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（觀點）。4.1.3如有可能，應(yīng)盡量減少透析液葡萄糖的暴露，首選其他策略來維持正常血容量（觀點）。4.1.4避免聯(lián)合應(yīng)用他汀類和貝特類藥物（觀點）。4.PD患者的心血管疾病治療4.2冠狀動脈疾病/慢性心力衰竭4.3研究建議：4.3.1在ESRD患者，包括PD患者中，需要更新的關(guān)于降脂治療影響的系統(tǒng)綜述和薈萃分析。4.3.2需要實施隨機(jī)對照試驗來評估在發(fā)生急性冠脈綜合征的透析患者（包括PD患者）中各種抗凝劑的使用和血運重建的作用。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療5.腹膜透析中的營養(yǎng)5.1營養(yǎng)建議：5.1.1在常規(guī)臨床隨訪時，應(yīng)由醫(yī)師以及包括注冊營養(yǎng)師在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊的其他成員，負(fù)責(zé)監(jiān)測營養(yǎng)狀況（觀點）。5.腹膜透析中的營養(yǎng)5.2營養(yǎng)補充劑建議：5.2.1對于輕度至重度營養(yǎng)不良患者，應(yīng)考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)補充劑（B級）。但是，個別患者對某些營養(yǎng)補充劑的耐受較差，因而應(yīng)予以密切監(jiān)測（A級）。5.2.2在治療營養(yǎng)不良時，不建議腹腔內(nèi)使用氨基酸補充劑，因為相關(guān)支持證據(jù)的質(zhì)量較差（C級），并且要關(guān)注其副作用。5.2.3如果腹腔內(nèi)應(yīng)用了氨基酸，建議每天換液次數(shù)不超過一次（A級），需要密切監(jiān)測酸中毒和尿毒癥的情況（B級）。5.腹膜透析中的營養(yǎng)5.3合成代謝受損、酸中毒和胃輕癱的治療建議：5.3.1對于營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)考慮持續(xù)6個月使用促蛋白合成類固醇—尤其是每周肌肉注射癸酸諾龍100mg（B級）。也可以考慮口服醋酸甲地孕酮，但是支持性證據(jù)較弱。不建議使用重組生長激素、ghrelin或胰島素樣生長因子（D級）。5.3.2通過使用含有40mmol緩沖液/升的透析液并按需處方口服碳酸氫鈉，應(yīng)將靜脈血碳酸氫鹽維持在高-正常范圍內(nèi)（27–28mmol/L）（A級）。5.3.3在有癥狀表明胃排空延遲的PD患者中，應(yīng)考慮使用促胃腸動力藥（B級）。5.腹膜透析中的營養(yǎng)5.5研究建議：5.5.1需要實施進(jìn)一步研究，以確定PD患者中的最佳血清碳酸氫鹽水平。5.5.2可以對營養(yǎng)不良的PD患者中應(yīng)用促蛋白合成類固醇的初步有益觀察結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的研究。主要內(nèi)容RRF的保護(hù)小分子溶質(zhì)清除率容量管理PD患者的心血管疾病治療PD中的營養(yǎng)高血糖的治療6.高血糖的治療6.1血糖控制指南：6.1.1對于使用艾考糊精透析液的患者，必須使用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法的血糖儀（A級）。建議：6.1.2PD患者高血糖的控制應(yīng)盡量遵守加拿大糖尿病協(xié)會的建議（糖化血紅蛋白<7.0%，空腹血糖4–7mmol/L）（B級）。但是，臨床醫(yī)師必須考慮到個別患者的低血糖風(fēng)險，尤其是針對患者的年齡、合并癥、穩(wěn)定性和其他情況。6.高血糖的治療建議：6.1.3透析患者中應(yīng)避免使用二甲雙胍（C級）。6.1.4在PD患者中，可以使用一些磺脲類藥物和瑞格列奈來控制高血糖，但應(yīng)注意低血糖的風(fēng)險。也可以使用噻唑烷二酮，但由于可能存在心血管風(fēng)險，因此不是該人群的首選藥物。6.1.5在PD患者中，首選格列齊特和瑞格列奈等短效藥物。6.高血糖的治療6.2低葡萄糖的策略建議：6.2.1為了減少腹膜葡萄糖的暴露，應(yīng)采用一切方法盡量減少使用含高濃度葡萄糖的溶液，其中包括使用利尿劑、限制飲食中鈉的攝入，以及適當(dāng)使用艾考糊精透析液，以達(dá)到所需的超濾和容量控制。Ccr的計算公式每周總Ccr=殘腎Ccr+腹膜Ccr

殘腎Ccr(L/周)=腹膜Ccr(L/周)=溶質(zhì)清除狀況評估的常用指標(biāo)及計算標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr

不同患者體表面積（BSA）和總體水量（V）不同，在評價Ccr時必須考慮BSA與V的影響，用BSA與V對Ccr進(jìn)行校正；影響V的因素多，臨床上僅用BSA對Ccr進(jìn)行校正。BSA的校正公式（DuBois-DuBois公式）BSA=0.007184×體重0.425(kg)×身高0.725(cm)標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr=Kt/V尿素清除指數(shù)（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析時間Kt：一定時間內(nèi)尿素的清除量V：尿素的分布容積（根據(jù)尿素單室動力學(xué)模型，尿素均勻分布于全部體液構(gòu)成的單室中，故尿素的分布容積相當(dāng)于患者的體液總量）每周總Kt/V=（每日殘腎Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）×每周透析天數(shù)每日殘腎Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的計算公式V（采用Watson公式）男性成年：V=2.447-0.09516×年齡(yr)+0.1704×身高(cm)+0.3362×體重(kg)女性成年：V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)男性兒童：V=0.01×[身高(cm)×體重(kg)]0.68-0.37×體重(kg)女性兒童：V=0.14×[身高(cm)×體重(kg)]0.64-0.35×體重(kg)注：肥胖、營養(yǎng)不良者使用理想體重（理想體重=身高-105）測定Ccr、Kt/V的注意點(一)腹膜Kt/V、Ccr的檢測基于24小時腹透引流液的容量、尿素、肌酐的測定。留取方法：將24小時的透析液收集在一個大容器內(nèi)，測量容積，混勻取樣——計算簡單測定每袋透出液的容積(Vi)，在每袋中取樣測濃度(Ci)再計算——計算復(fù)雜分別稱重記錄總量全部倒入桶內(nèi)混勻取樣測定Ccr、Kt/V的注意點(二)2.測定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血時間無特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血濃度不恒定，溶質(zhì)濃度要反映24小時的平均水平，故最好在循環(huán)間期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中點時，NIPD在白天干腹中點時CAPD白天存腹夜間存腹CCPD日間長時間存腹夜間頻繁換液NIPD日間干腹夜間頻繁換液取血取血取血測定Ccr、Kt/V的注意點(三)3.較高的葡萄糖濃度影響肌酐值的檢測，使之升高每55mmol/L的葡萄糖會使肌酐值升高44μmol/L，要校正。校正肌酐的計算：肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)校正的肌酐(mg/dl)=

腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖濃度(mg/dl)х肌酐校正因子

每個實驗室都有自己的校正因子。0.000515葡萄糖55mmol/L相當(dāng)于1000mg/dl肌酐44μmol/L相當(dāng)于0.5mg/dl測定Ccr、Kt/V的注意點(四)4.檢測時，病人處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素、肌酐濃度），腹膜炎治愈至少4周以后標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr、Kt/V的目標(biāo)值CAPD標(biāo)準(zhǔn)化每周Ccr[L/(w?1.73m2)]≥50※Kt/V≥1.7※△評價-腹膜平衡試驗(PET)（一）標(biāo)準(zhǔn)PET標(biāo)本采集具體過程（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8～12h。（2）準(zhǔn)備2.5%腹膜透析液2L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20min內(nèi)引流出前夜保留8～12h的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2L2.5%的腹膜透析液以200ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0h。在透析液灌入每400ml時，囑患者左右翻身，變換體位。腹膜平衡試驗(PET)（5）在透析液腹腔保留0h，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動2～3次；消毒加藥口用注射器再抽出10ml透析液，將剩余的190ml灌回腹腔；留存標(biāo)本并做標(biāo)記。（6）在腹