快速康復胃癌外科

--循證醫(yī)學證據(jù)

何裕隆楊東杰中山大學附屬第一醫(yī)院Fast-tracksurgery:thenextrevolutioninsurgicalcarefollowinglaparoscopy.ColorectalDis.2011;13(5):478-80.原創(chuàng)八、術中管理優(yōu)化麻醉

九、疼痛控制

十、微創(chuàng)手術

十一、腹腔引流

十二、早期拔除導尿管

十三、術后早期進食

十四、術后早期下床活動

十五、團隊協(xié)作

一、術前評估和宣教器官功能評估優(yōu)化戒酒4周戒煙1-2個月嚴重營養(yǎng)不良7-10天營養(yǎng)支持良好宣教TonnesenH.BMJ1999;318:1311–6.JacksonCV.ArchInternMed1988;148:2120–7.Veteran’sAffairsTotalParenteralNutritionStudyGroup.NEnglJMed1991;325:525–32.HalaszynskiTM.CritCareMed.2004;32(4)(suppl):S76-S86.二、術前機械性腸道準備脫水水電解質紊亂多個Meta分析無益增加吻合口瘺增加應激延長術后腸梗阻術中腸鏡近端造口超低位直腸切除吻合HolteK.DisColonRectum.2004;47(8):1397-1402.SlimK.BrJSurg.2004;91(9):1125-1130.BucherP.BrJSurg.2005;92(4):409-414.JungB.BMCSurg.2007;7:5.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.三、術前禁食誤吸發(fā)生率1/8000胃液殘留量胃液PH250ml水5%GS

平均胃液15-19ml，

最多胃液34-50ml，誤吸需要200ml長時間禁食易怒頭痛脫水血容量不足低血糖麻醉誘導前2小時清流質6小時固體食物WarnerMA.Anesthesiology1993;78(1):56–62.AmericanSocietyofAnaesthesiologistsTaskForceonPreoperativeFasting.Anesthesiology1999;90:896-905.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2009;1:46-49.LjungqvistO.BrJSurg2003;90:400–6.三、術前禁食肥胖2型糖尿病上消化道手術術前口服

國外無國內(nèi)2h500ml10%GS倫理問題

尚需大樣本RCT靜脈補充MaltbyJR.CanJAnaesth.2004;51(2):111-115.HarterRL.AnesthAnalg.1998;86(1):147-152.KongMF.DiabetMed.2005;22(suppl4):13-18.BreuerJP.AnesthAnalg.2006;103(5):1099-1108.莫曉東.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2008;15(4):218-220.王東升.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng).2010;17(6):338-344.五、術前用藥阿片類藥物鎮(zhèn)靜藥安眠藥延緩早期進食延緩下床活動延長住院時間短效抗焦慮藥地塞米松8mgSmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2003;(1):CD002192.SmithAF.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD002192.MurphyGS.Anesthesiology.2011;114(4):882-890.七、預防性使用抗生素預防手術部位感染廣泛接受時機劑量種類手術開始前60分鐘手術開始前30分鐘單次給藥>3小時追加Ⅱ類手術切口

二代頭孢+甲硝唑美國國家外科感染預防中心

45%有悖指南BratzlerDW.ArchSurg.2005Feb;140(2):174-82.BratzlerDW.ClinInfectDis.2004;38(12):1706-1715.SteinbergJP.AnnSurg.2009Jul;250(1):10-6.八、術中管理、優(yōu)化麻醉手術時間>2小時

中心體溫降2-4℃術中保溫切口感染率降三倍術中失血減少心臟不良事件減少液體過量并發(fā)癥短效麻醉藥

減少阿片類藥物早期下床SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730-1737.Bundgaard-NielsenM.ActaAnaesthesiolScand2007;51:331-340.LassenK.ArchSurg.2009Oct;144(10):961-9.九、疼痛控制硬膜外神經(jīng)阻滯垂體-腎上腺-交感神經(jīng)減輕應激減少器官功能不全減輕術后腸梗阻早期下床T5/6Kehlet.Philadelphia:JBLippincott,1998:129-75.RodgersA.BMJ2000;321;1493-97.十、微創(chuàng)手術腹腔鏡手術減輕應激減輕疼痛降低分解代謝早期胃癌安全可行進展期胃癌臨床試驗KehletH.WorldJSurg.1999;23:801–807.ChenXZ.Surg.Laparosc.Endosc.Percutan.Tech.19(4),277–284(2009).KanayaS.GastricCancer.2011May15.KimBS.JLaparoendoscAdvSurgTechA.2011May11.十一、腹腔引流Meta分析胃癌根治術后不放腹腔積液B超引導穿刺合并胰腺操作淀粉酶<1000IU/L病情評估盡早拔除4天KehletH.AmJSurg.2002;183:630–641.PetrowskyH.AnnSurg.2004;240:1074–1084.IwataN.WorldJSurg.2010;34(7):1534-1539.十三、術后早期進食消化功能恢復小腸動力0小時小腸消化吸收12小時胃動力24小時結腸2-3天術后麻痹性腸梗阻硬膜外阻滯減少阿片類藥物微創(chuàng)手術嚼香口膠CleversGJ.JGastroenterolHepatol.1991;6(3):253-9.KehletH.SurgClinNorthAm1999;79:431-443.HocevarBJ.JWoundOstomyContinenceNurs.2010;37(2):140-6.十三、術后早期進食早期經(jīng)口進食結直腸癌6小時胃癌6小時胰腺手術6小時吃什么流質+固體BerberatPO.JGastrointestSurg.2007;11(7):880-887.BalzanoG.BrJSurg.2008Nov;95(11):1387-1393DongshengWang.JGastrointestSurg2010;14:620–627.楊東杰.消化腫瘤雜志（電子版）.2010,3,2(1):35-38.十五、團隊協(xié)作多學科團隊落實每項措施同