急性上消化道出血的中西醫(yī)救治

[概述]

定義：上消化道出血是指屈氏韌帶（十二指腸韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道或胃空腸吻合術后的上段空腸等部位病變引起的出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐和（或）黑便。

急性上消化道出血是重要且常見的急癥之一，發(fā)病率約50—150個/10萬，占內(nèi)外科住院總人數(shù)的1—2%。誤診率近20%，約有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特別是食管曲張靜脈破裂出血（EVB），可達到40%左右。本病屬于中醫(yī)吐血，便血范疇，多因胃中積熱，或肝郁化火，或陰虛火旺，損傷胃絡；脾胃虛弱，氣不攝血。二、判斷出血部位黑便——胃、十二指腸球部；EV未破裂，但有少量滲血?？Х壬福改c球部；胃嘔血高位：體、底、賁門，出血量不一定大。嘔血鮮血或夾暗紅血塊：EVB；胃出血快，量多；食管下段－賁門粘膜撕裂綜合征。三、判斷病因：可分為非門脈高壓性和門脈高壓性兩大類（一）PU（占50-70%）①長期性、周期性、節(jié)律性上腹痛。②出血后疼痛緩解③出血往往有誘因（尤其是DU）：精神緊張，疲勞，飲食。約20-30%的PU會出血（三）急性胃粘膜病變

①應激狀態(tài)：燒傷、顱腦損傷、敗血癥、休克。

②多在原發(fā)病后2-12天出現(xiàn)。

③間歇性反復發(fā)作。

④服用損傷胃粘膜藥物，飲用烈性酒。（三）EVB①酗酒史、慢性肝病史、吸血蟲病史

②肝硬化特征、門脈高壓、肝功能損害

③誘因：粗糙食物，進食過快，腹壓高（排便、腹水史）

④出血后出現(xiàn)腹水。

⑤脾臟：出血之初可能觸不到（脾儲存血釋放），1-3天后可觸及。要注意肝病例、胃病同時存在的情況，或肝硬化合并PU、門脈高壓性胃病(PHG).(六)膽道出血

①膽絞痛病史，先痛（劇痛）后出血

②發(fā)熱、黃疸、觸及腫大膽囊

③反復出血，量大或小五、診斷檢查1、急診胃鏡：準確率80-94%出血后24-48h內(nèi)檢查，尤其對急性胃粘膜病例變，馬-韋氏綜合征價值大。指征：（1）便血（2）嘔血經(jīng)治，血已止（3）經(jīng)積極治療不能止血，配以內(nèi)鏡下止血治療（4）神志清楚，收縮壓≥100mmHg，Hb>70g/L[治療]一、建立靜脈補液通道（2-3根），補充血容量補充血容量首先輸入CO.NS,并可暫用0.9%NS或5%GNS，重度休克時，應予雙管道輸液并輸血，速度視心肺功能而定。心肺功能正常者，輸血60滴/分，快速輸血有引起心衰的可能。高齡或合并有心臟疾病者可酌情予西地蘭0.2-0.4mg靜注。血容量補充的參考指標：1、收縮壓穩(wěn)定于90mmHg（高血壓病人收縮壓穩(wěn)定于比原來低30mmHg），脈壓差≥30mmHg,脈率正常、有力，尿量>30mL/h（留置導尿管）------血容量已補足2、尿量<20mL/h:①心衰；②腎血管痙攣；③血容量不足3、CVP達8-12CM·H20，BP正常---血容量補足

CVP>12，BP較低-----可能有心衰

脈搏4、休克指數(shù)=————

收縮壓正常-------0.5-0.6

休克指數(shù)=1----血容量丟失約20-30%

休克指數(shù)>1----血容量丟失約30-50%5、傾斜試驗：平臥，頭及上半身逐漸抬高，傾斜至30度。血容量補足----BP明顯下降，P增加<25次/分。

P增加>30次/分以上：需補液10-15mL/Kg體重

血容量不足<

傾斜后暈厥明顯：需補液15-20mL/Kg體重

6、“L”試驗：平臥，抬舉雙腿至90度，并在30秒鐘之內(nèi)記其BP，P，收縮壓上升10mmHg以上為陽性----?。梁笥醒河俜e，宜用強心藥或血管收縮藥，以增加心輸出量和恢復ＢＰ；陰性-----血容量不足，應繼續(xù)補液。二、中藥治療（一）辨證論治一般分為胃熱壅盛-----------三黃瀉心湯肝火犯胃-----------龍膽瀉肝湯脾虛不攝-----------歸脾湯或黃土湯陰虛火旺-----------茜根散瘀血阻滯-----------失笑散(二)驗方與單方（1）口服方①生大黃粉３gＴid，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血時間2.2天，且對大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分別為80%、93%、95%，對寒熱虛實型均同樣有效。另有人比較生、熟大黃止血作用，發(fā)現(xiàn)生大黃效優(yōu)。②番瀉葉粉膠囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血時間2.68天③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血時間2.6天④血寧沖劑（三黃瀉心湯）1包（含生藥18.3g/包—黃連330g、大黃1000g、黃芩500g、水煎后過濾濃縮制成），3-4次/日，治103例，愈90.3%,效98.1%，大便OB轉陰4.29±2.7天。2、注射劑①大黃注射液：治44例，均在用藥后24h內(nèi)止血，并不再出血，大便轉陰2.78±1.004天。②參三七注射液：治110例，愈92.73%③金不換注射液：治170例，愈89.42%，大便OB轉陰平均3.85天④牛西西（土大黃）注射液⑤益母草注射液⑥血寧注射液以上用法：20mL+50%GS40mLiv1-2次/天。或40mL+10%GS500mLivgttqd3、胃鏡介入治療（噴灑）

①復方五倍子液（五倍子15g、訶5g加水適量，煎至30mL+明礬5g煮沸過濾，取上清液+甘油3mL，放冰箱內(nèi)備用）：治其中嘔血、便血70例，注藥5-10mL，立即止血69例（98.6%），對PU，療效最好。對不能作胃鏡者亦可口服本品，1-3次/日，每次20-30ml。

②復方馬勃液（馬勃100g。用水浸泡2h后，加水1000ml，煎煮至300mL時加入大黃50g再煎至200mL時取出，用4層紗布濾過，加入甘油15ml，置冰箱內(nèi)保存）：治17例，止血成功16例，無效1例

③復方苧麻止血液（苧麻根、白芨膠）：注入3-6mL，治40例，出血停止平均3-25min，愈39。大便OB轉陰8天。2局部止血①凝血酶500-1000u+溫開水（<37℃）10mLPOq2-6h，可在出血部位加速血凝，血栓形成而止血。②去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS100mL，分數(shù)次飲下，每次隔數(shù)分鐘。1-2h重復，一般重復1-2次（用2-3次），過多使用胃粘膜血管收縮缺血。③止血藥的全身給藥，療效不確切，無必要用。3、胃鏡下止血①噴灑：凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10-30mL噴灑出血灶。②注射：1/10000mL腎上腺素，無水酒精，凝血酶，1%乙氧碳化醇。由內(nèi)鏡注射針在U周圍選3-4點，每點注入藥液0.1-0.3mL，止血的療效確切，安全。③其它：射頻、高頻電、激光、熱探針、微波。（2）血管擴張劑：降低門V阻力而使門脈壓下降，多與收縮血管藥（VP）合用，不單獨用①硝酸酯類：硝酸甘油（NTG）：每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或10-40ug/minivgtt②α受體阻滯劑：立其丁0.1-0.3mg/minivgtt,血止后減量維持，止血12h后停用。2、三腔二囊管壓迫止血：止血有效率40-90%