急性非靜脈曲張性上消化道出血定義系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50～150／10萬，病死率為6％～10％。急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治流程診斷的確立

病因診斷

定性診斷

出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷

治療診斷的確立3．排除下列情況：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)可鑒別。4．部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便，易誤診為下消化道出血。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應(yīng)漏診。病因診斷以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有賁門粘膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。病因診斷重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。病因診斷內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：(1)應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120bpm，收縮壓<90mmHg（較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg），血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g／L后再行檢查。定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷2．失血量的判斷：

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞

胃內(nèi)積血量在250～300ml可引起嘔血>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml

可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。脈搏：脈細(xì)弱，每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。血壓：

(收縮壓）急性失血量估計(jì)正?；蛏愿?，脈壓縮小800ml以下（占20%以下）70～80mmHg，脈壓小800～1600ml（占20%～40%）50～70mmHg1600ml以上（占40%以上）測(cè)不出危重休克指數(shù)=脈率/收縮壓。

正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。血象：由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，RBC、HGB、HCT等數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至70g/L以下，表示出血量大，常在1200ml以上。尿素氮：出血后數(shù)小時(shí)開始增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷2．活動(dòng)性出血的判斷：如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止。有活動(dòng)性出血表現(xiàn)：①嘔血或黑便次數(shù)增多，鮮紅色或暗紅血便，腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善；③RBC、HGB、HCT繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠，但血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷4.預(yù)后的評(píng)估：(1)出血嚴(yán)重程度分級(jí)。(2)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)。治療

一般急救措施液體復(fù)蘇止血措施

應(yīng)立即建立快速靜脈通道，根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體。液體的種類和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。輸血指征為：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，HCT<25％，(3)心率增快(>120／分)。血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。二、液體復(fù)蘇內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選。抑酸藥物：臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和組胺H受體拮抗劑(HRA)。(1)診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h輸注持續(xù)72h。(2)HRA可用于低危患者。3.止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證實(shí)，不作為一線藥物使用。

對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K。為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；

云南白藥等中藥也有