第五節(jié)藥物(yàowù)過(guò)敏試驗(yàn)第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。一、概述(ɡàishù)

藥物過(guò)敏反應(yīng)是異常的免疫反應(yīng)，其特點(diǎn)為僅發(fā)生于少數(shù)人，不具有普遍性。與所用藥物的藥理作用和用藥的劑量無(wú)關(guān)。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致造血系統(tǒng)抑制、肝功能損害甚至休克。藥物過(guò)敏反應(yīng)的基本原因在于抗原抗體的相互作用。藥物作為一種抗原，進(jìn)入機(jī)體后，有些個(gè)體體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生特異性抗體（IgE、IgG及IgM），使T淋巴細(xì)胞致敏，當(dāng)再次(zàicì)應(yīng)用同類藥物時(shí)，抗原抗體在致敏淋巴細(xì)胞上作用，引起過(guò)敏反應(yīng)。

第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。

為防止過(guò)敏反應(yīng)，在使用致敏性高的藥物(yàowù)前，應(yīng)詢問病人用藥史、過(guò)敏史，家族史并作藥物過(guò)敏試驗(yàn)。皮膚過(guò)敏試驗(yàn)可以測(cè)定Ⅰ型皮膚過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)預(yù)報(bào)過(guò)敏性休克反應(yīng)有參考價(jià)值，故結(jié)果陰性才可用藥。但應(yīng)注意有少數(shù)病人會(huì)呈假陰性反應(yīng)，還有少數(shù)人在皮膚試驗(yàn)期間即可發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)。

第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。藥物(yàowù)過(guò)敏反應(yīng)的特點(diǎn)僅發(fā)生于用藥人群中的少數(shù)很小的劑量就可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)與正常(zhèngcháng)的藥理反應(yīng)和毒性無(wú)關(guān)一般發(fā)生于再次用藥藥物過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生需有致敏階段，即過(guò)敏源的獲得來(lái)源于過(guò)敏反應(yīng)前的多次藥物接觸，因此藥物過(guò)敏反應(yīng)通常不發(fā)生在首次用藥。過(guò)敏的發(fā)生與體質(zhì)因素有關(guān)第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。一、青霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理(chǔlǐ)

二、鏈霉素過(guò)敏試驗(yàn)及過(guò)敏反應(yīng)的處理三、破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)及脫敏注射法四、普魯卡因與碘過(guò)敏試驗(yàn)五、細(xì)胞色素C過(guò)敏試驗(yàn)法六、頭孢菌素類藥物過(guò)敏試驗(yàn)法第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。

殺菌力強(qiáng)、毒性低人群中3%~6%對(duì)青霉素過(guò)敏，以皮膚過(guò)敏反應(yīng)和血清樣反應(yīng)較多見，過(guò)敏性休克(xiūkè)（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）少見但發(fā)生發(fā)展迅猛，后果很嚴(yán)重多發(fā)生于多次接受青霉素治療者，偶見初次用藥的患者青霉素過(guò)敏(guòmǐn)試驗(yàn)與過(guò)敏(guòmǐn)反應(yīng)的處理

第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。

過(guò)敏性休克血清病型反應(yīng)(fǎnyìng)各器官或組織的過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。

一般(yībān)于用藥后7~12天內(nèi)發(fā)生發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等。一般預(yù)后良好。血清病型反應(yīng)(fǎnyìng)第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。

皮膚過(guò)敏反應(yīng)皮疹（蕁麻疹）、嚴(yán)重剝脫性皮炎呼吸道過(guò)敏反應(yīng)引起哮喘(xiàochuǎn)或促使原有的哮喘(xiàochuǎn)發(fā)作消化系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性紫癜，腹痛和便血各器官或組織(zǔzhī)的過(guò)敏反應(yīng)第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。多在注射后5～20min內(nèi)，甚至可在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次肌內(nèi)注射時(shí)（皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果陰性）；還有極少數(shù)病人發(fā)生于連續(xù)用藥過(guò)程中。其臨床表現(xiàn)主要(zhǔyào)包括如下幾個(gè)方面：青霉素過(guò)敏性休克(xiūkè)第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。呼吸道阻塞癥狀由于喉頭水腫、支氣管痙攣，肺水腫所引起的胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)量不足，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗、紫鉗，脈搏細(xì)弱，血壓下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因腦組織缺氧(quēyǎnɡ)，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失，抽搐或大小便失禁等。其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)可能有蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。青霉素過(guò)敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10/1萬(wàn)，特點(diǎn)是反應(yīng)迅速、強(qiáng)烈、消退亦快。目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制的解釋是：青霉素不具有抗原性，其降解產(chǎn)物青霉噻唑酸和青霉烯酸為半抗原，進(jìn)入機(jī)體后與蛋白質(zhì)或多肽分子(fēnzǐ)結(jié)合而發(fā)揮完全抗原的作用，有些個(gè)體在此作用下能產(chǎn)生相當(dāng)量的IgE類抗體。IgE能與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞結(jié)合。第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。當(dāng)再次接觸相同的變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原與上述細(xì)胞表面的IgE特異地結(jié)合，所形成的變應(yīng)原--IgE復(fù)合物能激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，使之脫顆粒。從排出的顆粒中及從細(xì)胞內(nèi)釋出的一系列生物活性介質(zhì)，如組胺、激肽、白三烯等，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、平滑肌收縮和腺樣體分泌增多。臨床上可表現(xiàn)為蕁麻疹、哮喘、喉頭水腫；嚴(yán)重時(shí)可引起窒息、血壓下降(xiàjiàng)或過(guò)敏性休克。第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。至于有時(shí)初次注射青霉素也可以引起過(guò)敏性休克，則很可能與病人在以往生活中，通過(guò)其他方式接觸過(guò)與青霉素有關(guān)(yǒuguān)的變應(yīng)原成分有關(guān)(yǒuguān)。

第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。青霉素本身不具有免疫原性半合成青霉素（阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林等）與青霉素之間有交叉(jiāochā)過(guò)敏反應(yīng)，用藥前同樣要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。青霉素G（半抗原）體內(nèi)(tǐnèi)組織(zǔzhī)蛋白青霉噻唑(sāizuò)酸青霉烯酸青霉噻唑蛋白青霉烯酸蛋白機(jī)體抗體（IgE）吸附在靶細(xì)胞再次刺激釋放破裂組織胺緩激肽5-羥色胺慢反應(yīng)物血清素乙酰膽堿平滑肌收

縮微血管擴(kuò)

張cap通透性腺體分泌支氣管痙攣組織水腫血管容積增

大血漿滲出胃腸道痙攣皮膚過(guò)敏青霉素過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。皮內(nèi)試驗(yàn)(shìyàn)液的配制試驗(yàn)方法結(jié)果判斷注意事項(xiàng)皮內(nèi)試驗(yàn)(shìyàn)方法第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。

皮內(nèi)試驗(yàn)(shìyàn)液的配制

青霉素G一瓶80萬(wàn)u+NS4ml→20萬(wàn)u/ml取0.1ml+NS0.9ml→2萬(wàn)u/ml棄去0.9ml，余0.1ml+NS0.9ml→2000u/ml棄去0.9ml，余0.1ml+NS0.9ml→200u/ml或（棄去0.75ml，余0.25ml+0.75ml→500u/ml）每毫升含200~500u的青霉素G生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)

20~50u/0.1ml第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。

取青霉素皮試液(shìyè)0.1ml，于前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，觀察20分鐘，判斷試驗(yàn)結(jié)果思考：現(xiàn)有160萬(wàn)單位的青霉素一支，請(qǐng)問如何進(jìn)行試敏液的配制？試驗(yàn)(shìyàn)方法

第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。

結(jié)果判斷陰性皮丘無(wú)改變(gǎibiàn)，周圍不紅腫，無(wú)紅暈、自覺癥狀陽(yáng)性局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足，癢感；嚴(yán)重時(shí)可有頭暈、心慌、惡心，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。試驗(yàn)前詳細(xì)(xiángxì)詢問三史曾使用青霉素，停藥3天后再用者，以及更換藥物批號(hào)，均須按常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)病人不宜在空腹時(shí)進(jìn)行皮試和注射注意事項(xiàng)（皮試和注射(zhùshè)時(shí)）第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。皮試試驗(yàn)液必須現(xiàn)用現(xiàn)配做好急救的準(zhǔn)備工作（備好鹽酸腎上腺素和注射器）首次(shǒucì)注射后須觀察30分鐘以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。注意局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。兩次注射時(shí)間不要相隔太近，以4~6小時(shí)為好。每分鐘以不超過(guò)40滴為宜，觀察10~20分鐘無(wú)不良反應(yīng)再調(diào)整輸液速度試驗(yàn)結(jié)果(jiēguǒ)陽(yáng)性者禁止使用青霉素，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生，在醫(yī)囑單、病歷、床頭卡、注射本上醒目地注明青霉素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，并告知病人及其家屬第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。試驗(yàn)結(jié)果為可疑陽(yáng)性者，應(yīng)做對(duì)照試驗(yàn)。在對(duì)側(cè)前臂相同部位注射0.9%的生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)，確定(quèdìng)青霉素試驗(yàn)結(jié)果是陰性，方可用藥。第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。立即(lìjí)停藥，患者就地平臥，進(jìn)行搶救。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

過(guò)敏性休克的急救(jíjiù)措施★第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。首選腎上腺素立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒(xiǎoér)劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜脈注射該藥0.5ml。直至脫離危險(xiǎn)期。腎上腺素是搶救過(guò)敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加心輸出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或控制呼吸。喉頭水腫(shuǐzhǒng)引致窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開。糾正(jiūzhèng)缺氧改善呼吸第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)?？惯^(guò)敏：根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射(zhùshè)地塞米松5～10mg或琥珀酸鈉氫化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組胺類藥物，如肌內(nèi)注射(zhùshè)鹽酸異丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。補(bǔ)充血容量：靜脈滴注10%葡萄糖溶液(róngyè)或平衡溶液(róngyè)擴(kuò)充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，心腔內(nèi)注射0.1%鹽酸腎上腺素，及氣管內(nèi)插管人工呼吸等。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。密切觀察病情，記錄病人呼吸、脈搏、血壓、神志(shénzhì)和尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供依據(jù)。

第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。

皮內(nèi)試驗(yàn)評(píng)估

用藥史、過(guò)敏史計(jì)劃(jìhuà)

鏈霉素制劑、5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣鏈霉素過(guò)敏(guòmǐn)試驗(yàn)法第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理(chǔlǐ)

過(guò)敏反應(yīng)大致同青霉素輕者表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、蕁麻疹，重者可致過(guò)敏性休克(xiūkè)處理：見青霉素過(guò)敏性休克護(hù)理措施毒性反應(yīng)比過(guò)敏反應(yīng)更常見、更嚴(yán)重全身麻木、抽搐、肌肉無(wú)力、眩暈、耳鳴、耳聾等癥狀解毒：10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5%氯化鈣溶液靜脈注射第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。皮試藥液配制(pèizhì)

每毫升含鏈霉素2500u的生理鹽水為標(biāo)準(zhǔn)鏈霉素一瓶100萬(wàn)u（1g）+3.5mlNS→25萬(wàn)u/ml取0.1ml+0.9mlNS→2.5萬(wàn)u/ml棄去0.9ml，余0.1ml+0.9mlNS→2500u/ml皮內(nèi)試驗(yàn)(shìyàn)（0.1ml含鏈霉素250u）實(shí)施(shíshī)

第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。與青霉素過(guò)敏反應(yīng)大致相同，但較少見(shǎojiàn)。伴有血壓下降、休克；全身麻木、肌肉無(wú)力、抽搐；[眩暈、耳鳴、耳聾等]處理：同青霉素；抽搐時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5%的氯化鈣的溶液緩慢靜脈推注；肌肉無(wú)力、呼吸困難時(shí)新斯的明0.5-1mg皮下注射，必要時(shí)給予0.25mg靜推。鏈霉素過(guò)敏反應(yīng)及其處理(chǔlǐ)第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。TAT過(guò)敏(guòmǐn)試驗(yàn)

評(píng)估

用藥(yònɡyào)史、過(guò)敏史

首次應(yīng)用TAT、以往注射過(guò)TAT或停藥時(shí)間超過(guò)

一周，均需作皮內(nèi)試驗(yàn)

計(jì)劃(jìhuà)破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏反應(yīng)及脫敏注射法第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。TAT皮試液(shìyè)配制取0.1mlTAT藥液（1500u/ml）+0.9mlNS→150u/ml皮內(nèi)試驗(yàn)陰性

局部無(wú)紅腫、無(wú)異常全身反應(yīng)(fǎnyìng)陽(yáng)性

皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過(guò)4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足或有癢感，全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)與青霉素過(guò)敏反應(yīng)類似，以血清病型反應(yīng)多見實(shí)施(shíshī)

第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。次數(shù)TAT（ml）加入NS（ml）10.10.920.20.830.30.74余量稀釋至1ml

TAT脫敏注射法

每隔20分鐘肌肉注射一次，直到(zhídào)完成總量。第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。

在脫敏注射的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)(fǎnyìng)。如發(fā)現(xiàn)病人有面容蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹，及頭暈，心跳等不適或過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)立即停止注射并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。TAT脫敏注射法時(shí)注意事項(xiàng)第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。局部(júbù)麻醉藥取0.25%普魯卡因溶液0.1ml作皮內(nèi)注射。結(jié)果判斷同青霉素普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)過(guò)敏試驗(yàn)法第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。碘過(guò)敏(guòmǐn)試驗(yàn)碘過(guò)敏試驗(yàn)口服法：口服5%～10%碘化鉀5ml，每日3次，共3天，觀察結(jié)果(jiēguǒ)

皮內(nèi)注射法：皮內(nèi)注射碘造影劑0.1ml，20分鐘后觀察結(jié)果靜脈注射法：靜脈注射碘造影劑(30%泛影葡胺)1ml，5～10分鐘后觀察結(jié)果

第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。結(jié)果判斷口服法：有口麻、頭暈、心慌、惡心嘔吐、流淚、流涕、蕁麻疹等癥狀為陽(yáng)性皮內(nèi)注射法：局部有紅腫、硬塊，直徑超過(guò)lcm為陽(yáng)性靜脈注射法：有血壓、脈搏、呼吸及面色(miànsè)等改變?yōu)殛?yáng)性

第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。皮內(nèi)試驗(yàn)取細(xì)胞色素C溶液（15mg/2ml）0.1ml+NS0.9ml→0.75mg/ml局部發(fā)紅、直徑大于1cm，出現(xiàn)(chūxiàn)皮疹者為陽(yáng)性劃痕試驗(yàn)(shìyàn)取細(xì)胞色素C原液（7.5mg/ml）1滴，滴于皮膚上，用無(wú)菌針頭在表皮上劃痕兩道，長(zhǎng)度約0.5cm；深度以微量滲血為度細(xì)胞(xìbāo)色素C過(guò)敏試驗(yàn)法第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。含先鋒霉素500μg/1ml的生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)溶液0.5g先鋒霉素+2mlNS→250mg/ml取0.2ml+0.8mlNS→50mg/ml棄去0.9，余0.1ml+0.9mlNS→5mg/ml棄去0.9，余0.1ml+0.9mlNS→500μg/ml頭孢菌素(tóubāojūnsù)類藥物過(guò)敏試驗(yàn)法第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。注意事項(xiàng)過(guò)敏試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、藥物過(guò)敏史和家族過(guò)敏史凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號(hào)時(shí)，均須按常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)液必須(bìxū)臨用時(shí)配制，濃度與劑量必須(bìxū)準(zhǔn)確第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)皮膚試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者不可使用頭孢菌素類藥物，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生(yīshēng)，同時(shí)在相關(guān)文件注明，并將結(jié)果告知患者及其家屬（有關(guān)皮試的評(píng)估、準(zhǔn)備、結(jié)果的判斷以及過(guò)敏反應(yīng)的處理，參見青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)有關(guān)內(nèi)容）第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。本次(běncì)課程重點(diǎn)掌握：青霉素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)法；青霉素過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及青霉素過(guò)敏性休克的急救措施熟悉：細(xì)胞色素C、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類藥物過(guò)敏試驗(yàn)法了解：青霉素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。練習(xí)題1.青霉素過(guò)敏性休克搶救時(shí)，首選藥物是:

A.鹽酸腎上腺素

B.鹽酸異丙嗪

C.去甲腎上腺素

D.異丙腎上腺素

E.鹽酸麻黃素2.可靠(kěkào)而普遍采用的青霉素試驗(yàn)方法是