早產(chǎn)兒知情同意書姓名： 科室： 床號(hào)： 住院:早產(chǎn)兒的各個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，不適應(yīng)宮外生活，他/她必須要克服種種困難才能健康地成長。因此，早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率都較正常新生兒高，需在新生兒科監(jiān)護(hù)治療。病狀態(tài)下可以出現(xiàn)呼吸暫停，甚至可能導(dǎo)致死亡。第二，心功能不全：早產(chǎn)兒心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全，甚至死亡。第三，感染關(guān)：早產(chǎn)兒免疫力低下，易發(fā)生反復(fù)感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，必須用抗生素積極防治，必要時(shí)，輸液免疫球蛋白加強(qiáng)免疫支持。調(diào)出現(xiàn)嗆奶，也可以因?yàn)槲甘彻芊戳饕鸷粑鼤和５?。產(chǎn)兒腦損傷。第六，黃疸關(guān)：早產(chǎn)兒由于大腦不成熟，在膽紅素較低的情況下都可能引起腦病。所以一旦出現(xiàn)黃疸，需要按病理性黃疸進(jìn)行處置，如藍(lán)光光療，甚至換血治療。32甚至引起失明。氧氣可能加重視網(wǎng)膜病變，但是，早產(chǎn)兒很多時(shí)候必須使用氧氣治療搶救。第九，其他早產(chǎn)兒貧血：自身或者醫(yī)源性因素引起早產(chǎn)兒貧血出現(xiàn)早、程度重，有時(shí)需要輸血治療。聽力損害：早產(chǎn)、缺氧、黃疸、酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長時(shí)間在NICU監(jiān)護(hù)治療，可能導(dǎo)致聽力損害。為確保早產(chǎn)兒安全，診治過程中需要床旁心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)護(hù)，完善血生化、血糖、血?dú)?、腦電圖、頭顱B超、頭顱CT、心電圖等相關(guān)檢查，其中血常規(guī)等檢查需定期復(fù)查。出院后需按時(shí)到專科隨訪，以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。建議：1、胎齡小于34周，出生體重小于2000克的早產(chǎn)低體重兒應(yīng)在生后4-6周或矯正胎齡32-34周時(shí)到我院眼科進(jìn)行眼底R(shí)OP篩查。242（每月1。3、胎齡滿40周到我院兒保門診作耳聲發(fā)射聽力篩查，隨訪聽力情況。愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并簽字授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查操作及實(shí)施用氧等治療措施。同意人簽字： 與患者關(guān)系：主治醫(yī)師簽: 住院醫(yī)師簽簽字時(shí)間：美姑縣人民醫(yī)院兒科新生兒缺氧缺血性腦病知情同意書姓名：科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：姓名：性別： 年齡： 主訴：于年月 日收入我院新生兒病區(qū)查體發(fā)現(xiàn)神志 反應(yīng)、肌張力、考慮新生兒缺氧缺血性腦病。（由于多種因素6）他們的大腦還在發(fā)育，還有較在新生兒住院階段治療需要使用：促進(jìn)大腦修復(fù)代償?shù)乃幬?，患者家屬簽字：低溫治療，患者家屬簽字：其他：患者家屬簽字：一些相關(guān)的檢查以協(xié)助診斷1）CT，患者家屬簽字：2）B超，患者家屬簽字：其它：患者家屬簽字：治療療程根據(jù)不同的缺氧缺血程度療程不同。患者家屬對(duì)以上情況己了解患者家屬簽字： 與患者關(guān)系：住院醫(yī)師簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日美姑縣人民醫(yī)院兒科新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎知情同意書姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)為了讓家長對(duì)該病充分知情，特告知如下，以利積極配合：1全身炎性反應(yīng)綜合癥的主要原因之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。該病患病率0290%<1500g3%-10%350%50%25%-35%NECNEC4、該病早期發(fā)病與早產(chǎn)胃腸道發(fā)育不成熟、窒息、缺氧、產(chǎn)前感染等有關(guān)。5、該病臨床以腹脹、便血為主要表現(xiàn)，可有喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱以及更嚴(yán)重的表現(xiàn)。6、本病以內(nèi)科治療為主，予以抗感染、禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)，7、如出現(xiàn)氣腹、明顯腹膜炎體征或內(nèi)科保守治療后病情繼續(xù)惡化需外科手術(shù)治療。8、存活治療療程根據(jù)病情的進(jìn)展而定，輕型1周左右手，重者2周甚至更長。9、如手術(shù)、視術(shù)后情況定療程，在治療過程中需反復(fù)隨訪大便常規(guī)和隱血、血常規(guī)、CRP、腹片，根據(jù)患兒的病情做進(jìn)一步的檢查及外科隨訪。10、由于NEC是嚴(yán)重的腸源性感染性疾病，禁食時(shí)間長，為指導(dǎo)治療需做較多檢查，加上住院時(shí)間長，所以住院所需費(fèi)用高。已了解口同意人簽字：與患者關(guān)系：主治醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間：年月日地點(diǎn)：美姑縣人民醫(yī)院高危新生兒用氧同意書患兒姓名 性別 床號(hào) 住院號(hào)氧氣在高危新生兒治療過程中具有十分重要的治療作用，特別是各種原因引起的呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，如常見的疾病有新生兒窒息（出生時(shí)缺氧出血、新生兒肺炎、新生兒肺透明膜病、先天性心臟病、敗血癥、早產(chǎn)兒、新生兒硬腫癥、新生兒重度黃疸等，如不及時(shí)用氧可能導(dǎo)致嚴(yán)重的大腦及多器官系統(tǒng)的缺氧性損害或死亡。但是，氧氣同其它藥物一樣，有一定的副作用甚至中毒。雖然發(fā)生率不高，但必須引起我們的高度重視。特別是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒以及各種危重新生兒由于本來病情復(fù)雜且危重，必須持續(xù)使用高濃度氧氣搶救及治療，故發(fā)生用氧后的不（、支氣管肺發(fā)育不良。現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員將用氧的不良反應(yīng)告訴患兒家屬，如在住院期間同意用氧，并承擔(dān)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或中毒這一風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)簽字為證。家屬簽名（手?。?與患兒關(guān)系：告之醫(yī)生：年月日時(shí)分美姑縣人民醫(yī)院兒科肺炎醫(yī)患溝通記錄表姓名： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)性別： 年齡： 體重： 診斷：11）明確的診斷：肺炎不明確的診斷：2、病情狀況：絕大多數(shù)肺炎治療效果好3（1）主要藥物治療：抗生素、保心呼吸道管理：保持呼吸道通暢、必要時(shí)吸氧4、進(jìn)一步治療及檢查方案：胸片、血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)、新生兒代謝性疾病篩查X5、治療過程中可能出現(xiàn)的病情變化小腸結(jié)腸炎。由于新生兒各器官發(fā)育不成熟，特別是免疫功能不成熟，容易發(fā)生病情遷延617-10227、預(yù)后評(píng)估：絕大多數(shù)肺炎恢復(fù)好。少數(shù)遺留較長時(shí)期的肺損傷，甚至死亡。8、花費(fèi)估算：根據(jù)疾病治療的效果而定。9、需要患者家屬配合的事宜；保證家長的電話24（時(shí)及簽字、住院費(fèi)用交清等）患者家屬需要了解的其他情況；今日與患者（家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋?；颊撸覍伲┮殉浞掷斫猓硎就??；颊呒覍伲ɑ蚱浯砣耍┖炞郑?參加溝通的醫(yī)師簽字與患者關(guān)系：20 年 月日 20 年 月日合作協(xié)議書甲方：(以下簡稱甲方)乙方：身份證號(hào)碼(以下簡稱乙方)訂立以下協(xié)議：一、定義：1、干股：指經(jīng)公司股東同意記載在股東名冊(cè)但不在工商部門登記的股份，對(duì)外不產(chǎn)生法律潤的分配權(quán)，而無所有權(quán)和其他權(quán)利，不得轉(zhuǎn)讓和繼承。2、分紅：指公司年終稅后的可分配的凈利潤。三、分紅的取得。在扣除應(yīng)交稅款后，甲方按以下方式將乙方可得分紅給予乙方。1、在確定乙方可得分紅的三十個(gè)工作日內(nèi)，甲方將乙方可得分紅支付給乙方；2、乙方取得的干股分紅以人民幣形式支付，除非乙方同意，甲方不得以其它形式支付。四、乙方權(quán)利義務(wù)1、乙方在獲得甲方授予的干股的同時(shí)，須與甲方簽訂勞動(dòng)合同，擔(dān)任甲方職位，負(fù)責(zé)甲方的工作，勞動(dòng)合同年限不得低于年。2、乙方在任職期間按照《勞動(dòng)合同》的約定享受工資等福利待遇。五、合作期限。1、本協(xié)議期限為月年月日屆滿；2、合作期限屆滿后，乙方不在享有本協(xié)議約定的干股份額，除雙方在到期日之前簽署書面協(xié)議，續(xù)展本合同期限。六、保密義務(wù)。乙方對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容承擔(dān)保密義務(wù)，不得向第三人泄露本協(xié)議中乙方所得干股股份、分紅等情況以及保密協(xié)議要求的若干事項(xiàng)，除非事先征得甲方的許可。七、違約責(zé)任1、如乙方違反本協(xié)議和《勞動(dòng)合同》的約定，甲方有權(quán)提前解除本合同并終止乙方享有干股的權(quán)益，造成甲方損失的須賠償甲方的損失。八、爭議的解決如果發(fā)生由本合同引起或者相關(guān)的爭議，雙方應(yīng)當(dāng)首先爭取友好協(xié)商來解決爭議。如果雙方協(xié)商不成，則將該爭議提交甲方所在地的人民法院訴訟裁決。九、合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本合同不得以口頭方式修改，而須以雙方簽署書面文件的方式修改。甲方：乙方（簽名授權(quán)人簽字：時(shí)間：時(shí)間：篇二：干股合作協(xié)議書合作協(xié)議書甲方：(以下簡稱甲方)乙方：身份證號(hào)碼(以下簡稱乙方)甲方舞蹈機(jī)構(gòu)基本狀況：甲方出于對(duì)舞蹈機(jī)構(gòu)長期發(fā)展的考慮，為激勵(lì)人才，留住人才，鑒于乙方運(yùn)用其在教學(xué)管理方面的專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)為甲方進(jìn)一步提高公司技術(shù)水平和經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)雙方友好協(xié)商，雙方同意甲方以干股的方式對(duì)乙方進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特訂立以下協(xié)議：一、定義：1、干股：指經(jīng)公司股東同意記載在股東名冊(cè)但不在工商部門登記的股份，對(duì)外不產(chǎn)生法律潤的分配權(quán)，而無所有權(quán)和其他權(quán)利，不得轉(zhuǎn)讓和繼承。2、分紅：指公司年終稅后的可分配的凈利潤。二、．甲方根據(jù)乙方的專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)，授予乙方總股份35%的干股。三、分紅的取得在扣除應(yīng)交稅款后，甲方按以下方式將乙方可得分紅給予乙方。1、在確定乙方可得分紅的三十個(gè)工作日內(nèi)，甲方將乙方可得分紅支付給乙方；2、乙方取得的干股分紅以人民幣形式支付，除非乙方同意，甲方不得以其它形式支付。四、乙方權(quán)利義務(wù)1、乙方在獲得甲方授予的干股的同時(shí)，須與甲方簽訂勞動(dòng)合同，擔(dān)任甲方校長職位，負(fù)責(zé)甲方舞蹈機(jī)構(gòu)的全面工作，勞動(dòng)合同年限不得低于3年。2、乙方在任職期間按照《勞動(dòng)合同》的約定享受工資等福利待遇3000元/月。五、合作期限。1、本協(xié)議期限為年，于年月日開始，并于年月日屆滿；2、合作期限屆滿后，乙方不在享有本協(xié)議約定的干股份額，除雙方在到期日之前簽署書面協(xié)議，續(xù)展本合同期限。六、保密義務(wù)。乙方對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容承擔(dān)保密義務(wù)，不得向第三人泄露本協(xié)議中乙方所得干股股份、分紅等情況以及保密協(xié)議要求的若干事項(xiàng)，除非事先征得甲方的許可。七、違約責(zé)任1、如乙方違反本協(xié)議和《勞動(dòng)合同》的約定，甲方有權(quán)提前解除本合同并終止乙方享有干股的權(quán)益，造成甲方損失的須賠償甲方的損失。八、爭議的解決如果發(fā)生由本合同引起或者相關(guān)的爭議，雙方應(yīng)當(dāng)首先爭取友好協(xié)商來解決爭議。如果雙方協(xié)商不成，則將該爭議提交甲方所在地的人民法院訴訟裁決。九、合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本合同不得以口頭方式修改，而須以雙方簽署書面文件的方式修改。甲方：乙方（簽名授權(quán)人簽字：時(shí)間：時(shí)間：篇三：干股協(xié)議書干股協(xié)議書協(xié)議編號(hào)：fs001（公司名稱乙方（員工姓名，身份證號(hào)碼 鑒于乙方以往對(duì)甲方開辦的益，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，本著互惠互利的原則，雙方同意甲方以虛擬股（干股）的方式對(duì)乙方的工作進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和激勵(lì)。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，特訂立以下協(xié)議：，第一條定義公司股份：甲方公司工商部門登記注冊(cè)，資本金總額為人民元?，F(xiàn)暫按照每股人民幣【壹】元計(jì)算，公司總股份數(shù)共股。際出資，在合來的公司稅后凈利潤。該凈利潤作為分紅分配時(shí)，應(yīng)保留公司業(yè)務(wù)發(fā)展的足夠現(xiàn)金流。1.41.5員工股東：指按照本協(xié)議享受干股分紅的甲方員工。期權(quán)股權(quán)激勵(lì)：指公司在條件成熟時(shí)，在本干股協(xié)議實(shí)施的基礎(chǔ)上，由模擬股份過渡至資本股份的股權(quán)激勵(lì)。在該方案下，員工股東實(shí)現(xiàn)和享有資本意義項(xiàng)下的股份權(quán)利。第二條乙方干股股（數(shù)。動(dòng)終止，乙方不再享有本協(xié)議項(xiàng)下干股權(quán)利。金填補(bǔ)公司虧損的資本股東義務(wù)。升值。第三條分紅核算、領(lǐng)取每財(cái)務(wù)年度的分紅核算，將在下年度的四月份之前完成。%在下年度4月份核算完畢后一起發(fā)放；50%與下年度年終獎(jiǎng)（12）一起發(fā)放。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)作業(yè)績等做出相應(yīng)調(diào)整。在乙方違反本協(xié)議時(shí)，甲方有權(quán)提前解除合同，收回干股股份。乙方權(quán)利義務(wù)乙方獲得干股無需進(jìn)行貨幣、實(shí)物、土地使用權(quán)等的實(shí)際投入。乙方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議享受干股分紅。方公司利益和商譽(yù)。乙方不得泄漏甲方公司客戶名單、技術(shù)信息等商業(yè)秘密，不得收受商業(yè)賄賂或回扣，或以其他形式侵占、損害公司利益和商譽(yù)。乙方在本協(xié)議期間及終止后二（2）方違約責(zé)任。第五條協(xié)議期限、終止與解除本協(xié)議期限年，月 日至 月 日止。本協(xié)議于到期日自動(dòng)終止，除非雙方在到期日前15日內(nèi)簽署書面協(xié)議，對(duì)本協(xié)議期限進(jìn)行續(xù)期。存在以下情形時(shí)，甲方有權(quán)提前解除本協(xié)議，無償收回股權(quán)，取消當(dāng)年分紅：（1）同協(xié)議關(guān)系解除或終止的，包括但不限于辭職、離職、被甲方解聘等；有約束力的文件的；4.2項(xiàng)保密義務(wù)、廉潔義務(wù)及竟業(yè)限制義務(wù)的；（4）其他嚴(yán)重?fù)p害甲方利益或商譽(yù)的行為。如發(fā)生上述（（）配的分紅款，并追究乙方違約責(zé)