中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)問診單中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)問診單中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)問診單xxx公司中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)問診單文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度中醫(yī)網(wǎng)絡(luò)問診單

中醫(yī)十問順序：問診首當問一般，一般問清問有關(guān)；一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨；九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參；個人家族當問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)；小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏。

（請在符合您的癥狀后面打

√，可多選；若后面的選項均不符合您的情況，您可以在選項后面寫出具體癥狀）

一、基本情況

姓名

性別

出生年月日

職業(yè)

出生地

現(xiàn)居住地

婚否

二、基本體質(zhì)

身高：____厘米。體重______公斤。一分鐘心跳_

_____次。

血壓：低壓____高壓____（沒準數(shù)的不寫）A、現(xiàn)在的最痛苦、最明顯的主要癥狀是什么B、最初是如何引起的

患病多長時間了

C、以前得過什么病做過哪些治療有無住院史、家族史、手術(shù)史

D、還有哪些其他不舒服的感覺（這也很重要）

三、詳細問診病情

（一）寒熱情況

1、寒A惡寒：雖近火、加衣被不能緩解寒冷。B畏寒：近火、加衣被可緩解寒冷。

C夏天特別怕冷或怕風。D冬天特別怕冷或怕風。E冬季睡時雙足不暖（睡前需熱水泡腳后可慢

慢轉(zhuǎn)暖）。

F冬季睡時整夜雙足不暖（需厚被或電熱器）。

2、熱：A體溫升高。B體溫不高自覺熱感。C午后或入夜自覺熱感。D發(fā)熱下午3—7點為甚。E五心煩熱。F夏天特別怕熱。G夏天不怕熱。H寒熱往來。H高熱不退。I低熱持續(xù)。（二）汗出情況

1平時宜汗出，活動后尤甚。2平時不出汗。3睡時汗出。4醒后汗出。

5但頭汗出。6手足心汗出。7半身汗出。8汗出以后怕風。（三）頭部情況A有痘。B頭暈。C頭痛。D耳鳴。E口腔潰瘍。F牙痛。（四）便況

大便：A便稀。B便干。C肛周便痛。D多日未便（幾日）。E一日多便。F便無形。G多屁。H大便排解粘膩、不爽、下墜。I大便時肛門灼熱。小便：A小便清淡。B小便色黃。C小便不暢。D喝完水后很快就想小便。E小便淋漓不盡，剛解完不久又想再解。F無夜起小便。G夜起小便一次。H夜起小便二次。I夜起小便二次以上。J小便時澀痛或余瀝不盡。

（五）疼痛情況

(1)、疼痛的性質(zhì)：1脹痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隱痛。6絞痛。7重痛。8

空痛。9酸痛。10固定痛。11走竄痛。

(2)、疼痛的部位：1頭頂。2頭左側(cè)。3頭右側(cè)。4前額部。5頭后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9雙肋痛。10上腹部（左、中、右）。11下腹部（左、中、右）。12腰（左、中、右、雙）13四肢關(guān)節(jié)（注明哪一個）。14渾身痛（六）痰況1無痰2痰白3痰黃4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀（七）皮膚情況1干枯2有瘡疹3正常4浮腫5包塊6瘀班

（八）腹部情況1腹痛2腹脹3喜溫4喜按5怕熱6怕按

（九）面色（提供照片，數(shù)碼相機拍照，光線不強不弱自然光或日光燈下）1正常2萎黃3白黃4赤紅5發(fā)青6發(fā)黑7晦暗

（十）飲食、口味情況

(1)、飲食：1食欲一般2食欲不振

3食欲較好

4食欲旺盛

5喜清稀飲食

6喜干躁飲食

7飲食喜甜8飲食喜咸

9飲食喜酸

10飲食喜辣

11飲食喜溫、熱

12飲食喜冷、涼

(2)、口味：1口淡乏味

2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）

3口甜

4口咸

(3)、口渴：1口渴飲水較多、2口渴但不欲飲水、3口渴飲水多而不解渴、4口渴飲水多反而更渴、5口渴喜冷飲、6口渴喜熱飲。

(4)、口感：1口粘膩、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明顯、5夜半時咽干。（十一）睡眠

晨醒后：1精力充沛。2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒嗜睡：1困倦易睡（總想睡覺）。2朦朧不清醒。3飯后神疲困倦易睡。

（十二）勞逸、情志情況：

（1）、勞逸：1身體消瘦。2身體肥胖。3容易疲勞。4困倦乏力。

5

腰膝酸軟。6動則氣喘（上三樓四樓或跑步時）。7平時不愛活動。8喜歡坐著或躺著。

（2）、情志：1自制力強，遇事理智、冷靜。2自制力差，遇事沖動、易怒。3性格外向，樂觀開朗。4性格內(nèi)向，抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒。6經(jīng)常受驚嚇。7經(jīng)常思考問題（事情想的比別人多）。8愛悲傷

（十三）月經(jīng)、帶下情況：

(1)、月經(jīng)：1月經(jīng)時間每月準時而至。2月經(jīng)時間提前（7天以上）。3月經(jīng)時間推后（7天以上）。4月經(jīng)先后不定。5月經(jīng)量正常。6月經(jīng)量偏少。7月經(jīng)量偏多。

8月經(jīng)淋漓不盡，斷斷續(xù)續(xù)。9月經(jīng)顏色淡紅。10月經(jīng)顏色鮮紅。11月經(jīng)顏色污黯。12月經(jīng)顏色呈黑色。13月經(jīng)有紫黑色塊狀物。14月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛。15

月經(jīng)前3---5天小腹脹痛。16乳房結(jié)節(jié)疼痛、乳腺炎。17崩漏（經(jīng)血量多時長，或一月二至、三至）

(2)、帶下：1帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無臭味。2帶下色黃、量多、質(zhì)粘稠、味臭穢。3帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味。（十四）男科1.陽痿2.早泄3常常手淫（或以前）

4.陰囊潮濕5睪丸疼痛偏墜6小腹疼痛牽扯睪丸陰莖7兩側(cè)腹股溝處疼痛

（十五）舌診情況（提供舌苔照片，數(shù)碼相機拍照，光線不強不弱自然光或日光燈下）舌苔主要看舌頭表面的顏色。

(1)、舌體：1舌體正常。2舌體瘦小。3舌體胖大或滿口有齒痕。

(2)、舌質(zhì)：1舌質(zhì)正常。2舌質(zhì)淡。3舌質(zhì)紅。4舌青紫。5舌絳紅。6舌尖紅。

7舌邊尖紅。

(3)：舌苔：1舌苔薄。2舌苔厚。3無舌苔。4花剝苔。5舌苔白。6舌苔黃。7舌苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐膩。

（十六）發(fā)病規(guī)律情況：

(1)、病情無規(guī)律

(2)、規(guī)律情況：1病情冬季加重。2病情冬季減輕。3病情夏季加重。4病情夏季減輕。5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇熱加重。8病情熱冷加重。9病情活動后加重。10病情活動后減輕。11病情休息后加重。12病情休息后減輕。13病情飲酒后加重。14病情飲酒后減輕。15病情與情緒有明顯關(guān)系。16其他規(guī)