膿毒性休克兒科(érkē)醫(yī)辦室第一頁，共四十七頁。1SSC：巴塞羅那(bāsāiluónà)宣言2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(chàngyì)(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。第二頁，共四十七頁。SurvivingSepsisCampaign2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南；2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(ɡònɡshí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可；2008年更新；2012年在休斯敦美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會上，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂。第三頁，共四十七頁。國內(nèi)指南(zhǐnán)2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”，對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義；2015年基于國際指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行(jìnxíng)部分修訂，提出更新的專家共識。第四頁，共四十七頁。國內(nèi)指南(zhǐnán)膿毒癥：指感染（可疑或證實）引起的全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙；第五頁，共四十七頁。復(fù)習(xí)(fùxí)膿毒癥感染(gǎnrǎn)全身(quánshēn)炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）第六頁，共四十七頁。SIRS至少(zhìshǎo)出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)中的兩項其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常1.體溫：中心(zhōngxīn)溫度>38.5℃或<36℃2.WBC：白細胞計數(shù)(jìshù)升高或下降或未成熟嗜中性粒細>0.103.心率：心動過速2個標(biāo)準(zhǔn)差，或持續(xù)性增快 >0.5~4.0h；<1歲心動過緩或持續(xù)性減慢>0.5h4.呼吸：呼吸頻率增快2個標(biāo)準(zhǔn)差，或需要機械通氣第七頁，共四十七頁。SIRS第八頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)膿毒癥的意義提示感染引起了全身性炎癥反應(yīng)-多系統(tǒng)的啟動激活-CRP及其他炎癥介質(zhì)在判斷是否引起全身反應(yīng)有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴(yán)重性（重癥感染）--如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴(yán)重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預(yù)后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時診斷膿毒癥引起重視(zhòngshì)--查找病因第九頁，共四十七頁。病理(bìnglǐ)生理修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強調(diào)了病理生理特點，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成內(nèi)皮細胞損害和全身毛細血管通透性增加，毛細血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效(yǒuxiào)循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。第十頁，共四十七頁。病理(bìnglǐ)生理在“指南”中成人膿毒性休克定義為：膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)低血壓。兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識別，即出現(xiàn)意識狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱(jiǎnruò)、毛細血管再充盈時間>2S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。第十一頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克國際指南(zhǐnán)有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考表1

第十二頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)感染（可疑或證實）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴(yán)重膿毒癥

一般指標(biāo)：體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）心動過速：超過正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無心動過速伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈炎性指標(biāo)：白細胞增多（>12×109/L），白細胞減少（<4×109/L），白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞>10％血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)指標(biāo)：低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差(表3)器官功能障礙指標(biāo)：低氧血癥：Pa02／Fi02＜300mmHg急性少尿：足量液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h血肌酐>44．2I．Lmol／L(0．5mg／d1)表1（2012年嚴(yán)重(yánzhòng)膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童的指標(biāo)）第十三頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)表1（2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國際指南有關(guān)(yǒuguān)兒童的指標(biāo)）凝血功能異常：INR>1.5或APTT>60s腸梗阻：腸鳴音消失血小板減少：血小板<100×109/L高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>70umol/L(4mg/d1)組織低灌注表現(xiàn)：高乳酸血癥(乳酸>lmmol／L)CRT延長(≥3s)或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱(肛溫>38.5℃)或低體溫(肛溫<35℃)、心動過速(低體溫者可以無心動過速)，伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙第十四頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)表3（不同年齡兒童(értóng)低血壓標(biāo)準(zhǔn)）年齡收縮壓（mmHg）≤1個月＜60＞1個月～1歲＜70＞1～9歲＜[70+(2×歲)]≥10歲＜60注：取第5百分位第十五頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷。1.低血壓：血壓＜該年齡組第5百分位，或收縮壓＜該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下。2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5mg／(kg·min)]或任何(rènhé)劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。第十六頁，共四十七頁。病理(bìnglǐ)生理3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動脈(dòngmài)搏動細弱，心率、脈搏增快，見表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細血管再充盈時間(CRT)延長(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。第十七頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)表2（各年齡組兒童(értóng)心率變量）年齡組心率（次/min）心動過速心動過緩≤1周＞180＜100＞1周～1個月＞180＜100＞1個月～1歲＞180＜90＞1～6歲＞140＜60＞6～12歲＞130＜60＞12～18歲＞110＜60第十八頁，共四十七頁。病理(bìnglǐ)生理(4)意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷驚厥。(5)液體復(fù)蘇(fùsū)后尿量仍<0.5ml／(kg·h)，持續(xù)至少2h。(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動脈血乳酸>2mmol／L。第十九頁，共四十七頁。膿毒性休克分期(fēnqī)

1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常(zhèngcháng)則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。第二十頁，共四十七頁。休克(xiūkè)分型1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力(yǒulì)，CRT正常，心率快，血壓降低。急診室判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表4第二十一頁，共四十七頁。膿毒性休克診斷(zhěnduàn)表4（暖休克(xiūkè)與冷休克(xiūkè)的臨床特點區(qū)別）特征暖休克冷休克毛細血管再充盈時間（s）≤2＞2外周脈搏搏動有力減弱皮膚花斑無有第二十二頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖(wēnnuǎn)，尿量1ml／(kg·h)，意識狀態(tài)正常。第二十三頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者，復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度(nóngdù)維持正常。第二十四頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(二)呼吸、循環(huán)支持為便于記憶采用ABC治療法則：開放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)。

1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。在插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克(xiūkè)。如果患兒對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。第二十五頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)2．循環(huán)支持：通過液體復(fù)蘇(fùsū)達到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒，按理想體重計算)，5～10min靜脈輸注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況(意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達40—60ml／kg。第二十六頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇(fùsū)量為：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min內(nèi)輸入。第二十七頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)(jìxù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。第二十八頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代(tìdài)治療的風(fēng)險。液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。第二十九頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血氣(xuèqì)分析結(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。第三十頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮(kǎolǜ)應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug／(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。第三十一頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug(kg·min)]正性肌力作用(zuòyòng)。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0ug／(kg·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25～50ug／kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量O.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。第三十二頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用(yìngyòng)。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。第三十三頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(三)積極(jījí)抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。第三十四頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(四)腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效(wúxiào)、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。第三十五頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmol／L(180mg／d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U／(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol／L。胰島素治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1～2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重(yánzhòng)低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測。第三十六頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)；①AKIⅡ期；②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(chāoguò)體重的10％。第三十七頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(七)抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往(wǎngwǎng)與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。對高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。第三十八頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(八)體外膜肺氧合對于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行(kěxíng)體外膜肺氧合治療。第三十九頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)(九)其他1．血液制品：若紅細胞壓積(HCT)<30％伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細胞懸液，使血紅蛋白維持100g／L以上。當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標(biāo)值>70g／L即可。血小板<10×109／L(沒有明顯出血)或血小板<20×109／L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵人性操作或手術(shù)(shǒushù)時，需要維持較高血小板(≥50×109／L)。2．丙種球蛋白：對嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。第四十頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(zhènjìng)：膿毒性休克機械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4．營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。第四十一頁，共四十七頁。治療(zhìliáo)膿毒性休克診治流程圖推薦見圖1。專家共識推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調(diào)整治療(zhìliáo)措施，達到個體化的目標(biāo)治療(zhìliáo)才是真正理想的治療(zhìliáo)策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機對照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。第四十二頁，共四十七頁。出現(xiàn)意識改變，組織低灌注表現(xiàn)，給予(jǐyǔ)高流量吸氧，建立IV、IO通路初始復(fù)蘇：靜脈推注等滲氯化鈉或膠體(jiāotǐ)液20ml／kg(總量可達40～60ml／kg)．達到灌注改善。出現(xiàn)肺部啰音或肝臟腫大即停止。糾正低糖血癥和低鈣血癥。液體(yètǐ)復(fù)蘇無效：正性肌力藥物IV、IO建立中心靜脈通路和高級氣道(必要時)冷休克：輸注多巴胺10ug／(kg·min)[如多巴胺抵抗輸注腎上腺素0.05～0.30ug／(kg·min)]暖體克：輸注去甲腎上腺素輸注抗生素第2路靜脈開始輸注正性肌力藥物兒茶酚胺抵抗型休克：絕對腎上腺功能不全高?；純河枰詺浠傻乃奢斪⑿菘瞬桓纳菩菘瞬桓纳芇ICU：監(jiān)測和維持正常MAP、CVP