耳鼻咽喉科急癥處理復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院(yīyuàn)急診科主任周潮明第一頁，共六十六頁。急診(jízhěn)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)第二頁，共六十六頁。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，特別是某些(mǒuxiē)學(xué)科如心血管、神經(jīng)外科領(lǐng)域的多方面突破性發(fā)展，使急救醫(yī)學(xué)這一年輕學(xué)科在近年來更為專業(yè)化，更引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展帶來了社會(huì)節(jié)奏的提速，對(duì)急救醫(yī)學(xué)的要求也越來越高。作為耳鼻咽喉科專業(yè)的急救也隨著急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而趨于完善。第三頁，共六十六頁。

有人將急救(jíjiù)工作中先救治病人后明確診斷的過程稱為“先開槍后瞄準(zhǔn)”。在實(shí)際生活中，不得不先采取措施然后尋找原因的例子比比皆是。第四頁，共六十六頁。

2002年9-11事件后美國出兵阿富汗，圍剿本-拉登，實(shí)際上美國并不了解拉登的確切地理位置，而是先打了再說，盡管至今(zhìjīn)尚未抓住拉登，至少在當(dāng)時(shí)抑制了恐怖勢(shì)力；第五頁，共六十六頁。

2003年初(niánchū)，英法的協(xié)和飛機(jī)在巴黎失事后，在原因不明的情況下，先施行全世界所有協(xié)和飛機(jī)的立即停飛；第六頁，共六十六頁。

前一陣Baxter血液透析儀在克羅地亞發(fā)生(fāshēng)了八名病人在透析過程中透析后不明原因死亡，結(jié)果制造商將相關(guān)A型及AF型的血透儀向全世界宣布停用，我國有類似機(jī)器1.5萬臺(tái)，已有70000多人次使用無不良反應(yīng)，但也被全部召回。第七頁，共六十六頁。

以上這些都是“先開槍后瞄準(zhǔn)”的例子。在生活中，尤其是緊急情況中，瞄準(zhǔn)與開槍是相輔相成的，臨床醫(yī)學(xué)，特別在病情(bìngqíng)危急時(shí)，更需要用“先開槍后瞄準(zhǔn)”的方法來對(duì)“先瞄準(zhǔn)后開槍”、“邊瞄準(zhǔn)邊開槍”進(jìn)行補(bǔ)充。第八頁，共六十六頁。

在平時(shí)我們的臨床思維是：診斷上：追求準(zhǔn)確定位(dìngwèi)、定性。時(shí)間治療上：強(qiáng)調(diào)對(duì)因舉措。在急救醫(yī)學(xué)的思維上恰恰要搶的就是時(shí)間。第九頁，共六十六頁。

首先探詢是否存在危及生命的緊急情況，運(yùn)用最簡單的、快捷的、可靠(kěkào)的方法作出大致的判斷：1．什么是當(dāng)前病人最致命、最痛苦的問題？嚴(yán)重度？2．干預(yù)的必要性和最佳的方法是什么？3．加重的因素——誘因是什么？第十頁，共六十六頁。

例如：前庭功能檢查：了解功能一位突發(fā)性電測(cè)聽：了解功能耳聾伴有眩暈CT檢查：排除腦占位嘔吐的病人擴(kuò)血管：可能的病因治療(zhìliáo)抗眩、止吐：對(duì)癥治療第十一頁，共六十六頁。耳鼻咽喉科急癥(jízhèng)特點(diǎn)第十二頁，共六十六頁。

耳鼻咽喉——頭頸部是人體感覺器官最集中的部位，血管豐富，神經(jīng)末梢敏感，十二對(duì)顱神經(jīng)經(jīng)顱底穿出，支配著人的視覺、聽覺、嗅覺、吞咽、言語及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉與顱內(nèi)、氣管、食管(shíguǎn)、眼眶相鄰，所以耳鼻喉科的疾病與這些器官的疾病的關(guān)系是密切卻易混淆。第十三頁，共六十六頁。

近十余年來國際國內(nèi)將耳鼻喉與頭頸外科逐步融成了耳鼻喉——頭頸外科，已是一種必然趨勢(shì)。耳鼻咽喉科急癥是本學(xué)科范疇內(nèi)一個(gè)很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科醫(yī)生在急癥方面的處理能力很差，即使在其他方面成績斐然，那么他至少(zhìshǎo)不是一位優(yōu)秀的耳鼻喉科醫(yī)生，或者說是一位“畸形發(fā)展”的耳鼻喉科醫(yī)生。第十四頁，共六十六頁。

我院五十多年來除了在硬件上對(duì)急癥處理有很大的投入，更重要的在急癥工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及規(guī)章制度的建立上投入更大，許多規(guī)章制度都是通過(tōngguò)一個(gè)個(gè)實(shí)例用鮮血和生命換來，希望大家能夠共同享用這些珍貴的財(cái)富。第十五頁，共六十六頁。耳鼻喉科急癥的特點(diǎn)(tèdiǎn)如下第十六頁，共六十六頁。

1

起病急驟，無先兆：大部分耳鼻喉急癥起病突然，如氣道異物、食道異物、鼻出血、小兒急性喉炎、耳源性眩暈等?？梢詻]有任何的先兆癥狀下突發(fā)疾病，即使(jíshǐ)給予針對(duì)性處理，短則1-2天長則數(shù)星期方能奏效。第十七頁，共六十六頁。

2

體征隱蔽，易忽視：有不少耳鼻喉急癥存在著相當(dāng)大的潛在性危險(xiǎn)性，但由于(yóuyú)體征隱蔽，極易誤診、漏診。第十八頁，共六十六頁。

因口咽部沒有明顯的體征將急性會(huì)厭炎作一般處理而導(dǎo)致喉梗阻；因頸部沒有明顯的傷口而忽視喉腔內(nèi)的出血腫脹而窒息；因鼻后部的出血咽入而誤作為上消化道出血處理；并不起眼的鼻前庭感染而直接導(dǎo)致顱內(nèi)感染。以上(yǐshàng)事例并不鮮見。第十九頁，共六十六頁。

3累及鄰近，癥多變：耳鼻喉科疾病毗鄰眼眶、胸腔、顱腦。反復(fù)發(fā)作的腦膜炎很可能為化膿性中耳炎所致；急性鼻竇炎會(huì)引起眼球突出、視力減退或失明；反復(fù)發(fā)生的肺部感染是否有氣道異物；食道異物可致縱隔(zònggé)感染、大出血而致命。第二十頁，共六十六頁。

4全身疾病，局部現(xiàn)：鼻出血除了鼻部本身原因外相當(dāng)(xiāngdāng)一部分是由于高血壓、心臟病、糖尿病引起的血管病變所致；第二十一頁，共六十六頁。

突發(fā)性耳聾有大部分為內(nèi)耳的微小血管阻塞或出血(chūxiě)，故有的書中將其稱為“耳卒中”（耳中風(fēng)）；第二十二頁，共六十六頁。

反復(fù)的發(fā)熱、咽喉腫痛(zhǒnɡtònɡ)潰瘍不愈，可能為系統(tǒng)性結(jié)核病在局部的表現(xiàn)，也可能為血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的體現(xiàn)。第二十三頁，共六十六頁。耳鼻喉科急癥(jízhèng)范圍第二十四頁，共六十六頁。耳鼻喉科外傷：鼻竇(bídòu)、顳骨、喉部骨折，銳器傷、鈍性傷耳鼻喉科蜂窩織炎：鼻前庭，耳部，顏面部鼻出血：局部或全身的原因第二十五頁，共六十六頁。急性鼻竇炎：上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇

咽后壁膿腫(nóngzhǒng)：有“冷或熱”膿腫之分急性扁桃體炎，扁桃體周圍炎、周圍膿腫，扁桃體術(shù)后出血急性喉阻塞：炎性、外傷性、占位性、異物性第二十六頁，共六十六頁。急性中耳炎，乳突炎，急性外傷性鼓膜穿孔，急性耳源性顱內(nèi)顱外并發(fā)癥耳鼻咽喉、氣管、食管(shíguǎn)異物耳源性眩暈，突發(fā)性耳聾第二十七頁，共六十六頁。

耳鼻咽喉科急癥(jízhèng)處理第二十八頁，共六十六頁。

炎癥耳鼻咽喉科急性(jíxìng)炎癥涉及面很廣第二十九頁，共六十六頁。

A.急性會(huì)厭炎（解剖特點(diǎn)）變化快、危險(xiǎn)大、口咽部體征不明(bùmínɡ)顯（例舉過敏、飲酒二例）致病菌較為特殊（嗜血桿菌、厭氧菌）激素的應(yīng)用（注意副作用問題）診斷要點(diǎn)：癥狀與體征不符重視間接喉鏡的檢查第三十頁，共六十六頁。B.咽喉部的特殊性炎癥：結(jié)核病、血液病、性病、艾滋病潰瘍深、范圍廣、局部污穢局部病損重、全身情況輕或反之白血球過高或過低有毒癮(dúyǐn)的表現(xiàn)第三十一頁，共六十六頁。

外傷第三十二頁，共六十六頁。警惕致命的顱內(nèi)出血及喉梗阻處理(chǔlǐ)上以腦外傷為先，其次為本科疾病預(yù)測(cè)喉外傷（尤其是鈍性傷——拐杖）第三十三頁，共六十六頁。

開放性喉外傷(wàishāng)氣管切開閉合性喉及氣管成形術(shù)（保護(hù)喉支架、軟組織）第三十四頁，共六十六頁。異物第三十五頁，共六十六頁。

A：咽、食道(shídào)異物尖刺狀異物易停留在咽喉部間接喉鏡骨、團(tuán)、塊狀異物易嵌頓在食道內(nèi)食道鋇透病史的長短對(duì)處理意義較大，尤應(yīng)注意并發(fā)癥

第三十六頁，共六十六頁。

咽、食道(shídào)異物異物《注意》1病史細(xì)問2檢查到位3解釋要留有余地第三十七頁，共六十六頁。

B：喉、氣管異物病史(bìnɡshǐ)、聽診、透視——三步曲若有聲音嘶啞、喘鳴，可行頸側(cè)位攝片

第三十八頁，共六十六頁。

喉、氣管(qìguǎn)異物

《注意》1診斷標(biāo)準(zhǔn)上寧緊勿松2處理上抓緊時(shí)間，每一秒鐘都是珍貴的3氣道異物不過夜（綠色通道的體現(xiàn)）

第三十九頁，共六十六頁。

凡疑氣道、食道(shídào)異物的病人接診時(shí)告知禁食，以備手術(shù)收住入院時(shí)告知病情及手術(shù)的危險(xiǎn)性（病人知情權(quán)，醫(yī)生告知權(quán)）第四十頁，共六十六頁。鼻出血第四十一頁，共六十六頁。首先注意有否休克情況：血壓？開放靜脈(jìngmài)通道？血、心電圖檢查：掌握原始情況，及時(shí)處理（尤其應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)疾?。┑谒氖摚擦?。

填塞掌握適應(yīng)癥（收斂、表麻、后鼻孔(bíkǒng)紗球固定線保護(hù)）填塞后并發(fā)癥的防治（感染、CO2麻醉、飲食、低鉀癥）張口受限的后鼻孔填塞第四十三頁，共六十六頁。顱、鼻外傷(wàishāng)后的鼻出血（外傷(wàishāng)性動(dòng)脈瘤）精神安慰的重要性對(duì)出血原因的考慮思路廣些，治療全面些（心血管、糖尿病、血液病、藥物）第四十四頁，共六十六頁。顱內(nèi)外并發(fā)癥第四十五頁，共六十六頁。

耳鼻咽喉外傷、感染，均可產(chǎn)生顱內(nèi)并發(fā)癥由于(yóuyú)抗生素的廣泛使用，并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)不典型，易忽視充分利用CT檢查（往往醫(yī)生未想到）第四十六頁，共六十六頁。喉阻塞第四十七頁，共六十六頁。

炎癥——盡可能通過藥物，尤其是激素治療，其次氣管切開異物——盡早取出異物腫瘤——?dú)夤芮虚_指征放寬，盡早手術(shù)(shǒushù)（“定時(shí)炸彈”）外傷——盡早氣管切開第四十八頁，共六十六頁。眩暈突發(fā)性耳聾第四十九頁，共六十六頁。首先排除心、腦血管疾?。ㄐ碾妶D、眼底檢查、肢體運(yùn)動(dòng)）應(yīng)視為急癥處理，因大部分原因是為耳微血管循環(huán)障礙，治療方法雖無突破，但時(shí)機(jī)(shíjī)掌握十分重要應(yīng)排除聽神經(jīng)腫瘤所引起的眩暈、耳聾第五十頁，共六十六頁。急診(jízhěn)工作注意事項(xiàng)第五十一頁，共六十六頁。

古言道“醫(yī)為仁者”、“醫(yī)乃生命所寄，責(zé)任非輕”。作為一名急診(jízhěn)工作人員必須理解病人的心情，家屬的心情，工作再忙再緊張要化一點(diǎn)時(shí)間去做一些解釋工作。第五十二頁，共六十六頁。

“磨刀不誤砍柴功”，當(dāng)病人與家屬理解了你的一切做法后，矛盾就會(huì)大大減少。“人處疾則貴醫(yī)”說得就是(jiùshì)人在病中大多十分尊重醫(yī)生的，“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒。”在醫(yī)患糾紛中無理取鬧則為少數(shù)，而往往是“有理取鬧”。第五十三頁，共六十六頁。

因此我們的行為(xíngwéi)舉止對(duì)病人的病情影響很大，對(duì)醫(yī)院的形象影響也很大，所以應(yīng)克服以下不足：第五十四頁，共六十六頁。

對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足：如對(duì)會(huì)厭炎，喉部鈍性傷可能發(fā)生(fāshēng)喉阻塞而估計(jì)不足。第五十五頁，共六十六頁。

對(duì)社會(huì)了解不足：醫(yī)生是個(gè)社會(huì)工作者，工作中對(duì)社會(huì)的治安糾紛、交通事故、吸毒、兇殺、性病應(yīng)了解、應(yīng)警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火機(jī)、手表(shǒubiǎo)、筷子）（協(xié)查某些特殊傷的嫌疑人）不要被毒癮發(fā)作的怪異表現(xiàn)所迷惑或不知所措。第五十六頁，共六十六頁。

醫(yī)患溝通不足：醫(yī)生的舉止(jǔzhǐ)、言語使病人不信任，抵觸、投述。如電腦上看武狹小說；聽著耳機(jī)接待病人。第五十七頁，共六十六頁。

臨床思維不足：先入為主、偏重(piānzhòng)局部、習(xí)慣思維（非個(gè)體化）忽視全身疾病可局部表現(xiàn)，局部疾病可影響全身，一種疾病在各個(gè)個(gè)體上可表現(xiàn)不同。

第五十八頁，共六十六頁。

治療不當(dāng)：粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：對(duì)一個(gè)病人而言：區(qū)分輕重緩急對(duì)一群病人而言：用藥(yònɡyào)不當(dāng)：針對(duì)性用藥(yònɡyào)，不要被醫(yī)藥代表所左右，盲目使用新技術(shù)第五十九頁，共六十六頁。

病史書寫(shūxiě)不當(dāng)：