胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

前言

隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下外科手術(shù)治療食管良性疾病已被廣泛采用。但腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建僅在少數(shù)醫(yī)療中心開(kāi)展，其主要原因是胸腔內(nèi)荷包縫合和置入釘砧頭十分困難，因此探索簡(jiǎn)單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。前言隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下前言先前的微創(chuàng)IvorLewis食管切除手術(shù)通常采用手工縫合或經(jīng)胸小切口端端吻合器或腔鏡下側(cè)側(cè)吻合完成吻合。胸、腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除并采用經(jīng)口放置釘砧頭方法進(jìn)行胸腔內(nèi)胃食管吻合是近年才開(kāi)始的一項(xiàng)新技術(shù)。自2010年4月，我們采用這種經(jīng)口放置釘砧頭的方法完成胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)治療中早期食管6例，本文將介紹來(lái)自我們的初步經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。前言先前的微創(chuàng)IvorLewis食管切除手病人資料術(shù)前通過(guò)鋇餐造影、胃鏡+活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胃鏡確定TNM分期。均未提示明顯外侵和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例術(shù)前病理活檢確診病變位于賁門(mén)1例，食管下段3例，食管中段1例病變平均長(zhǎng)度3.8±0.21cm病人資料術(shù)前通過(guò)鋇餐造影、胃鏡+活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無(wú)定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔鏡下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無(wú)軟組織陰影者腫瘤長(zhǎng)度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以?xún)?nèi)，中下段若無(wú)明顯外侵，8cm以?xún)?nèi)已有成功切除病例CT等檢查無(wú)明顯外侵（≤T3），無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周?chē)M織融合征象無(wú)全胸膜粘連胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無(wú)軟組織陰影者胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，或胸膜疾病史CT見(jiàn)右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對(duì)禁忌）腫瘤與周?chē)M織器官關(guān)系緊密或有外侵胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證腹部手術(shù)適應(yīng)證無(wú)腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對(duì)于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)腹部手術(shù)適應(yīng)證無(wú)腹膜炎及上腹部手術(shù)史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期超聲內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡檢查頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器吻合器釘砧頭中心桿與90cm長(zhǎng)的牽引導(dǎo)管相連并用縫線固定釘砧頭的傾斜型設(shè)計(jì)有助于其通過(guò)口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對(duì)接后釘砧頭會(huì)自動(dòng)彈到正常位置手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管釘砧頭演示動(dòng)畫(huà)釘砧頭演示動(dòng)畫(huà)胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔鏡引導(dǎo)下在胸腔內(nèi)做胃食管吻合胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔平臥位建立氣腹建立4-5個(gè)操作穿刺孔通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）平臥位通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管

脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管離斷胃左血管

胃胰腺胃左血管離斷胃左血管胃胰腺胃左血管離斷胃左血管離斷胃左血管游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳

游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳腹腔鏡游離胃手術(shù)演示腹腔鏡游離胃手術(shù)演示左側(cè)臥位雙腔氣管插管、單肺通氣

通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）左側(cè)臥位通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）胸腔鏡游離食管、切除病變胸腔鏡游離食管、切除病變離斷食管

食管右肺離斷食管食管右肺橫斷食管手術(shù)演示橫斷食管手術(shù)演示食管斷端中心部位剪開(kāi)一個(gè)小孔

食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端中心部位剪開(kāi)一個(gè)小孔食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端剪口手術(shù)演示食管斷端剪口手術(shù)演示通過(guò)食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管

通過(guò)食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處

右肺奇靜脈弓直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處右肺奇靜脈弓釘砧到位

釘砧到位經(jīng)口放置釘砧過(guò)程手術(shù)演示經(jīng)口放置釘砧過(guò)程手術(shù)演示術(shù)中胃鏡所見(jiàn)，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)

術(shù)中胃鏡所見(jiàn)，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接

胃食管右肺釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手術(shù)演示完成胃食管吻合手術(shù)演示關(guān)閉賁門(mén)或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃

關(guān)閉賁門(mén)或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃斷端縫合手術(shù)演示完成胃斷端縫合手術(shù)演示結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）胸、腹腔手術(shù)均順利，經(jīng)口放置釘砧頭順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸情況手術(shù)時(shí)間平均260±42mins（220-300mins）術(shù)中平均出血520±160ml（130-800ml），手術(shù)期間和術(shù)后沒(méi)有輸血全部患者均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管后回到病房，無(wú)患者進(jìn)入ICU結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天平均住院時(shí)間17天（9-25天）術(shù)后病理食管鱗狀細(xì)胞癌5例，食管小細(xì)胞癌1例，切緣和吻合口圈均陰性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例術(shù)后隨訪2.5個(gè)月，無(wú)吻合口和其他重大并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天結(jié)果

討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外，食管重建是更重要的一部分吻合的成敗是決定食管重建能否成功的關(guān)鍵。無(wú)論采用何種手術(shù)入路、何種吻合方法、何種食管替代物，吻合口的安全是胸外科醫(yī)師最為關(guān)心和重視的討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的發(fā)展腔鏡下胃食管吻合操作技術(shù)要求高、難度大，因此，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，腔鏡下食管癌手術(shù)一直沒(méi)有像胸腔鏡肺葉切除那樣普遍開(kāi)展。其中放置吻合器釘砧頭是困擾胸外科醫(yī)師的主要難題

討論正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開(kāi)始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)師為使微創(chuàng)技術(shù)安全應(yīng)用到食管外科臨床做出了巨大的努力。在最初，微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用在治療食管良性疾病上，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改善，逐漸開(kāi)始應(yīng)用到食管癌的治療上

討論腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開(kāi)始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)歷史回顧

微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:胸腔鏡+開(kāi)腹+頸部吻合腹腔鏡＋開(kāi)胸(Ivor-Lewis術(shù)式)縱隔鏡＋腹腔鏡(或開(kāi)腹)胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合胸腔鏡+腹腔鏡（胸腔內(nèi)吻合）歷史回顧微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較普遍地開(kāi)展2003年，Luketich等報(bào)道了222例微創(chuàng)食管切除的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)成功率92.6%，他們當(dāng)時(shí)采用的是胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合技術(shù)同年，Nguyen等報(bào)告了46例胸腹腔鏡食管切除，其中41例采用的是頸部吻合，只有3例采用的胸腔內(nèi)吻合

目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸內(nèi)吻合的病例，雖然手術(shù)成功，但作者仍表達(dá)胸內(nèi)吻合技術(shù)上十分困難。直到2008年，他們才再次報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，在他們的報(bào)告中29.4%（5/17）的需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成手術(shù)先前微創(chuàng)IvorLewis食管切除很少采用腔鏡下端端吻合器進(jìn)行胸內(nèi)吻合，取而代之的是經(jīng)胸部小切口或側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，前者切口相對(duì)較大，后者需要多次使用切割縫合器，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢(qián)Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食經(jīng)口腔放置釘砧技術(shù)的設(shè)計(jì)是非常獨(dú)到的顛覆了原有胃食管吻合技術(shù)的一些理念摒棄較為困難的腔鏡下荷包縫合，改為采用內(nèi)鏡切割縫合器關(guān)閉食管斷端放棄自下而上的釘砧頭放置方式，改為經(jīng)口腔自上而下放置釘砧頭使得原本困難復(fù)雜的操作變得簡(jiǎn)單易行經(jīng)口腔放置釘砧技術(shù)的設(shè)計(jì)是非常獨(dú)到的2008年，Nguyen等報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除。其中6例采用這種經(jīng)口腔放置釘砧頭技術(shù)完成的2010年Campos等報(bào)告了37例食管癌患者采用此技術(shù)進(jìn)行食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)，其中23例采用胸腔小切口完成，14例采用全腔鏡下完成本組報(bào)道了6例采用經(jīng)口腔置入釘砧頭行胸腹腔鏡下食管癌根治胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)2008年，Nguyen等報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor體會(huì)更精確的術(shù)前TNM分期，特別是食管超聲內(nèi)鏡檢查以判斷食管癌T分期在經(jīng)口放置釘砧頭的過(guò)程中，助手應(yīng)特別注意盡量避免其與牙齒和氣管插管糾纏在一起術(shù)中游離上段食管特別是接近胸膜頂和胸廓入口時(shí)，要避免喉返神經(jīng)損傷如果剪開(kāi)食管斷端中心部位時(shí)切口過(guò)大，應(yīng)采用荷包縫合補(bǔ)救以避免吻合口瘺的潛在危險(xiǎn)如果切除的吻合環(huán)不完整，應(yīng)采用間斷縫合加強(qiáng)吻合口

體會(huì)更精確的術(shù)前TNM分期，特別是食管超聲內(nèi)鏡檢查以其他應(yīng)該注意的問(wèn)題手術(shù)器械：胸、腹腔鏡的區(qū)別食管裂孔的游離：一定要充分胃左血管的處理：盡量靠近胃壁胃短血管的處理：避免過(guò)度牽拉食管上端入頸處的處理：鈍性+銳性管狀胃最好在腹部做好其他應(yīng)該注意的問(wèn)題手術(shù)器械：胸、腹腔鏡的區(qū)別這項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)是潛在的胸內(nèi)感染的危險(xiǎn)，因?yàn)槲廴镜囊龑?dǎo)管在術(shù)中經(jīng)過(guò)胸腔本組沒(méi)有沒(méi)有發(fā)生1例感染。但我們還是建議采用一些預(yù)防性措施，如將引導(dǎo)管剪斷后直接從手術(shù)穿刺孔取出從而避免接觸胸內(nèi)組織，并立即進(jìn)行胸腔沖洗缺點(diǎn)這項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)是潛在的胸內(nèi)感染的危險(xiǎn)，因?yàn)槲廴镜囊龑?dǎo)管在結(jié)論微創(chuàng)IvorLewis食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)是技術(shù)上可行的這個(gè)術(shù)式技術(shù)性要求高并且需要外科醫(yī)師在開(kāi)放和微創(chuàng)食管外科上有豐富的經(jīng)驗(yàn)在廣泛開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)之前，通過(guò)多中心前瞻性研究和審慎嚴(yán)格的評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效是必要的結(jié)論微創(chuàng)IvorLewis食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合謝謝觀賞謝謝觀賞胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

前言

隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下外科手術(shù)治療食管良性疾病已被廣泛采用。但腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建僅在少數(shù)醫(yī)療中心開(kāi)展，其主要原因是胸腔內(nèi)荷包縫合和置入釘砧頭十分困難，因此探索簡(jiǎn)單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。前言隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下前言先前的微創(chuàng)IvorLewis食管切除手術(shù)通常采用手工縫合或經(jīng)胸小切口端端吻合器或腔鏡下側(cè)側(cè)吻合完成吻合。胸、腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除并采用經(jīng)口放置釘砧頭方法進(jìn)行胸腔內(nèi)胃食管吻合是近年才開(kāi)始的一項(xiàng)新技術(shù)。自2010年4月，我們采用這種經(jīng)口放置釘砧頭的方法完成胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)治療中早期食管6例，本文將介紹來(lái)自我們的初步經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。前言先前的微創(chuàng)IvorLewis食管切除手病人資料術(shù)前通過(guò)鋇餐造影、胃鏡+活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胃鏡確定TNM分期。均未提示明顯外侵和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例術(shù)前病理活檢確診病變位于賁門(mén)1例，食管下段3例，食管中段1例病變平均長(zhǎng)度3.8±0.21cm病人資料術(shù)前通過(guò)鋇餐造影、胃鏡+活檢、胸和腹部CT掃描和超聲胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無(wú)定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔鏡下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無(wú)軟組織陰影者腫瘤長(zhǎng)度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以?xún)?nèi)，中下段若無(wú)明顯外侵，8cm以?xún)?nèi)已有成功切除病例CT等檢查無(wú)明顯外侵（≤T3），無(wú)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周?chē)M織融合征象無(wú)全胸膜粘連胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無(wú)軟組織陰影者胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，或胸膜疾病史CT見(jiàn)右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對(duì)禁忌）腫瘤與周?chē)M織器官關(guān)系緊密或有外侵胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌證腹部手術(shù)適應(yīng)證無(wú)腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對(duì)于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)腹部手術(shù)適應(yīng)證無(wú)腹膜炎及上腹部手術(shù)史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期超聲內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡檢查頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器吻合器釘砧頭中心桿與90cm長(zhǎng)的牽引導(dǎo)管相連并用縫線固定釘砧頭的傾斜型設(shè)計(jì)有助于其通過(guò)口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對(duì)接后釘砧頭會(huì)自動(dòng)彈到正常位置手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管釘砧頭演示動(dòng)畫(huà)釘砧頭演示動(dòng)畫(huà)胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔鏡引導(dǎo)下在胸腔內(nèi)做胃食管吻合胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔平臥位建立氣腹建立4-5個(gè)操作穿刺孔通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）平臥位通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管

脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管離斷胃左血管

胃胰腺胃左血管離斷胃左血管胃胰腺胃左血管離斷胃左血管離斷胃左血管游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳

游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳腹腔鏡游離胃手術(shù)演示腹腔鏡游離胃手術(shù)演示左側(cè)臥位雙腔氣管插管、單肺通氣

通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）左側(cè)臥位通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）胸腔鏡游離食管、切除病變胸腔鏡游離食管、切除病變離斷食管

食管右肺離斷食管食管右肺橫斷食管手術(shù)演示橫斷食管手術(shù)演示食管斷端中心部位剪開(kāi)一個(gè)小孔

食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端中心部位剪開(kāi)一個(gè)小孔食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端剪口手術(shù)演示食管斷端剪口手術(shù)演示通過(guò)食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管

通過(guò)食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處

右肺奇靜脈弓直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處右肺奇靜脈弓釘砧到位

釘砧到位經(jīng)口放置釘砧過(guò)程手術(shù)演示經(jīng)口放置釘砧過(guò)程手術(shù)演示術(shù)中胃鏡所見(jiàn)，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)

術(shù)中胃鏡所見(jiàn)，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接

胃食管右肺釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手術(shù)演示完成胃食管吻合手術(shù)演示關(guān)閉賁門(mén)或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃

關(guān)閉賁門(mén)或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃斷端縫合手術(shù)演示完成胃斷端縫合手術(shù)演示結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）胸、腹腔手術(shù)均順利，經(jīng)口放置釘砧頭順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或中轉(zhuǎn)開(kāi)胸情況手術(shù)時(shí)間平均260±42mins（220-300mins）術(shù)中平均出血520±160ml（130-800ml），手術(shù)期間和術(shù)后沒(méi)有輸血全部患者均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管后回到病房，無(wú)患者進(jìn)入ICU結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天平均住院時(shí)間17天（9-25天）術(shù)后病理食管鱗狀細(xì)胞癌5例，食管小細(xì)胞癌1例，切緣和吻合口圈均陰性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例術(shù)后隨訪2.5個(gè)月，無(wú)吻合口和其他重大并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天結(jié)果

討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外，食管重建是更重要的一部分吻合的成敗是決定食管重建能否成功的關(guān)鍵。無(wú)論采用何種手術(shù)入路、何種吻合方法、何種食管替代物，吻合口的安全是胸外科醫(yī)師最為關(guān)心和重視的討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的發(fā)展腔鏡下胃食管吻合操作技術(shù)要求高、難度大，因此，無(wú)論是國(guó)外還是國(guó)內(nèi)，腔鏡下食管癌手術(shù)一直沒(méi)有像胸腔鏡肺葉切除那樣普遍開(kāi)展。其中放置吻合器釘砧頭是困擾胸外科醫(yī)師的主要難題

討論正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開(kāi)始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)師為使微創(chuàng)技術(shù)安全應(yīng)用到食管外科臨床做出了巨大的努力。在最初，微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用在治療食管良性疾病上，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改善，逐漸開(kāi)始應(yīng)用到食管癌的治療上

討論腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開(kāi)始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)歷史回顧

微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:胸腔鏡+開(kāi)腹+頸部吻合腹腔鏡＋開(kāi)胸(Ivor-Lewis術(shù)式)縱隔鏡＋腹腔鏡(或開(kāi)腹)胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合胸腔鏡+腹腔鏡（胸腔內(nèi)吻合）歷史回顧微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較普遍地開(kāi)展2003年，Luketich等報(bào)道了222例微創(chuàng)食管切除的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)成功率92.6%，他們當(dāng)時(shí)采用的是胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合技術(shù)同年，Nguyen等報(bào)告了46例胸腹腔鏡食管切除，其中41例采用的是頸部吻合，只有3例采用的胸腔內(nèi)吻合

目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸內(nèi)吻合的病例，雖然手術(shù)成功，但作者仍表達(dá)胸內(nèi)吻合技術(shù)上十分困難。直到2008年，他們才再次報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，在他們的報(bào)告中29.4%（5/17）的需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸完成手術(shù)先前微創(chuàng)IvorLewis食管切除很少采用腔鏡下端端吻合器進(jìn)行胸內(nèi)吻合，取而代之的是經(jīng)胸部小切口或側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，前者切口相對(duì)較大，后者需要多次使用切割縫合器，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢(qián)Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食經(jīng)口腔放置釘砧技術(shù)的設(shè)計(jì)是非常獨(dú)到的顛覆了原有胃食管吻合技術(shù)的一些理念摒棄較為困難的腔鏡下荷包縫合，改為采用內(nèi)鏡切割