某女，39歲，住院號：615293入院日期:2007年1月13日主訴:以咳嗽、氣短16天，發(fā)熱8天為來診。從事鋼管銷售工作；既往健康。無工業(yè)、有機(jī)毒物及粉塵接觸史；無寵物、家禽、家畜接觸史；無明確過敏史；無長期糖皮質(zhì)激素用藥史；無冶游史及輸血史。呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、黃痰、

肺浸潤、空腔變某女，39歲，住院號：615293呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、黃痰1臨床經(jīng)過入院前16天無誘因出現(xiàn)呼吸困難（氣短），活動輕度受限（上樓氣短明顯），干咳,無發(fā)熱；在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用阿奇霉素、雙黃連等藥物治療8天無效發(fā)病8天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.6℃，無寒戰(zhàn)；氣短、咳嗽加重，咳黃白色粘痰（80～100毫升／日）。遂行肺CT檢查（如下）

入院前8

天

1月5日臨床經(jīng)過入院前16天無誘因出現(xiàn)呼吸困難（氣短），活動輕2討論1根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、雙肺炎癥2、間質(zhì)性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性過敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸細(xì)胞性肺炎(EP)6、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病討論11、雙肺炎癥3臨床經(jīng)過按社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療紅霉素(?)

0.9日一次靜滴2天

頭孢哌酮／舒巴坦(?)2.0日二次靜滴4天肺CT復(fù)查:沿支氣管走行廣泛分布云霧狀陰影，可見片狀陰影，呈實(shí)變傾向。1月5日（發(fā)病8天）1月12日（發(fā)病15天）加用莫西沙星(拜復(fù)樂)(?)0.4日一次靜滴2天體溫波動在37～38.9℃之間氣短、咳嗽伴聲嘶黃白色痰，痰量約50～60毫升轉(zhuǎn)至我院就診臨床經(jīng)過按社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療紅霉素(4入院檢查T39℃P110次/分R24次/分Bp140/70mmHg呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，聲音嘶啞，咽充血，平臥位雙肺中下部可聞及中等量濕啰音，心率:110次／分，律整

血?dú)夥治觯?未吸氧)pH7.49PaO258mmHgPaCO232.2mmHgHCO3-25.7mmol/LSaO292.5%；氧和指數(shù):276血常規(guī)：WBC16.3G/L;S0.83;L0.15;M0.02RBC4.22*1012/L;HGB132g/L;PLT332*109/L尿常規(guī):比重：1.015;PRO++;GLU±;BLD++;LEU+;KET±肝功:ALT87U/L;ALP180U/L;GGT154U/L;TBIL12.3μmol/L腎功：BUN2.7mmol/L;Cr75μmol/L心肌酶譜：LDH888U/L；AST49U/L；CK163U/L血離子:K＋2.7mmol/L;Na+137mmol/L;Cl-97mmol/L入院檢查T39℃P110次/分R24次/分5臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化特點(diǎn)

1.既往健康

2.咳嗽、氣短，繼而（8天后）發(fā)熱、大量黃白痰

3.雙肺廣泛分布云霧狀陰影，且呈實(shí)變傾向

4.I型呼吸衰竭（血?dú)夥治鎏崾荆?/p>

5.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無效

臨床思維－診斷與鑒別診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎？臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化特點(diǎn)臨床思維－診斷與鑒別診斷重癥社區(qū)獲得6臨床思維－診斷與鑒別診斷感染性肺疾病非典型病原體肺炎金黃色葡萄球菌肺炎病毒性肺炎結(jié)核病非感染性肺疾病外源性過敏性肺泡炎

嗜酸細(xì)胞性肺炎原發(fā)性血管炎免疫性肺泡出血隱源性機(jī)化性肺炎（COP）痰查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：＜3％嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：50×106／L

-不支持嗜酸細(xì)胞性肺炎診斷ANCA:陰性

-結(jié)合臨床表現(xiàn)、不支持ANCA相關(guān)血管炎診斷痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)(二次)均未見致病菌生長痰涂片查菌：G＋、G－球菌—口咽部正常菌群痰查抗酸桿菌：陰性、需要重復(fù)支原體抗體:1:80(+)-不能確定、治療中復(fù)查軍團(tuán)菌抗體:陰性－治療中復(fù)查結(jié)明試驗(yàn)（＋）：-不能除外假陽性可能臨床思維－診斷與鑒別診斷感染性肺疾病非感染性肺疾病痰查嗜酸細(xì)7CryptogenicOrganizingPneumoniaCryptogenicOrganizingPneumon8肺炎鏈球菌-最常見、可選β-內(nèi)酰胺、呼吸氟喹諾酮……流感嗜血桿菌-COPD、可選酶抑制劑、頭孢菌素、氟喹諾酮……需氧革蘭陰性桿菌-患者無ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素金匍菌-多發(fā)生流感后、無MRSA危險(xiǎn)因素/不必糖肽類/惡唑烷酮肺炎支原體/衣原體-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮嗜肺軍團(tuán)菌-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-評估病原體/評估耐藥性-擬診為CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案治療方案

－莫西沙星（拜復(fù)樂）400mgQd

靜滴－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5Q8h靜滴－覆蓋不能絕對除外耐藥的G-細(xì)菌－雙鼻導(dǎo)管吸氧(2L／min)－同時(shí)給予安噻嗎、安溴索等對癥治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-評估病原體/評估耐藥性治療方案9入院72小時(shí)內(nèi)，病人多次出現(xiàn)喘息、氣短加重，雙肺滿布哮鳴音；臨床呈現(xiàn)支氣管痙攣表現(xiàn)；常規(guī)氨茶堿24小時(shí)1.0靜滴，癥狀可逐漸緩解。臨床思維－診斷與鑒別診斷治療72小時(shí)－病情無緩解－體溫波動在37～38.6℃之間－咳嗽、氣短癥狀無緩解－痰量約80～100毫升／日，棕黃色痰為主－雙肺可聞及散在干鳴音及少許濕羅音首先分析病情未能控制的原因：－非感染性疾??？－無依據(jù)－耐藥菌株感染？－MRSA/ESBL?－無依據(jù)－未能有效覆蓋可能的致病微生物?。婢科浯闻袛嗖∏檫M(jìn)展的程度，努力尋找病因?qū)W證據(jù)入院72小時(shí)內(nèi)，病人多次出現(xiàn)喘息、氣短加重，雙肺滿布哮鳴音；10肺HRCT（1月17日，入院72小時(shí)）痰培養(yǎng)＋藥敏痰涂片查菌血?dú)夥治觯?L／min）pH7.39，PaO266mmHg，PaCO244mmHg，SaO293%，氧合指數(shù)：228臨床思維－診斷與鑒別診斷肺HRCT（1月17日，入院72小時(shí)）臨床思維－診斷與鑒別診11討論2根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病討論21、支擴(kuò)并感染12

金黃色葡萄球菌肺炎肺結(jié)核軍團(tuán)菌肺炎肺曲霉菌病病史有基礎(chǔ)疾患及誘因有結(jié)核病接觸史有受污染水源宿主免疫狀態(tài)低下或肺外結(jié)核病史接觸史及職業(yè)接觸史癥狀多急驟起病、高熱、隱匿起病，發(fā)熱、發(fā)熱、肌痛、相對干咳、呼吸困難、寒戰(zhàn)、胸痛、痰膿性咳嗽、咳痰和咯血緩脈及肺外表現(xiàn)胸痛、發(fā)熱及全身中毒癥狀X線多發(fā)性小葉性炎癥浸肺炎部陳舊點(diǎn)狀、條早期為單側(cè)受累，胸膜為基底的楔形影，潤影，早期可有空洞索狀陰影，節(jié)斷性或后進(jìn)展為雙側(cè)、多內(nèi)有空洞；暈輪征或形成，后可出現(xiàn)蜂窩大葉性、干酪性肺炎葉性病灶，空洞少新月體征狀或肺氣囊腫改變及多發(fā)性空洞見實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞增高。中性痰菌多陽性血清直接熒光抗體半乳甘露聚糖測定檢查細(xì)胞比例增加，陽性；間接免疫熒增高，組織培養(yǎng)及從無菌體液或光抗體滴度>4倍組織病理分離出器官中分離出金葡增高，呼吸道標(biāo)本該菌菌中分離出該菌

不支持不支持不支持不支持

臨床思維－診斷與鑒別診斷金黃色葡萄球菌肺炎肺結(jié)核13支擴(kuò)并感染金葡菌肺炎肺結(jié)核病軍團(tuán)菌病肺炎(空腔罕見)肺曲霉病支擴(kuò)并感染金葡菌肺炎肺結(jié)核病軍團(tuán)菌病肺炎(空腔罕見)肺曲霉病14討論3結(jié)合臨床，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病討論31、支擴(kuò)并感染15既往健康起病以氣短、干咳為首發(fā)癥狀，一周后出現(xiàn)發(fā)熱，大量粘液痰，后期出現(xiàn)棕色痰雙肺多發(fā)病灶，呈進(jìn)行性加重伴空洞形成經(jīng)驗(yàn)性系統(tǒng)抗感染治療無效氣短、干咳、支氣管痙攣－變應(yīng)原？發(fā)熱、壞死性肺炎－侵襲性病原體即可作為變應(yīng)原又可作為侵襲性病原體？臨床思維－診斷與鑒別診斷真菌/曲霉？既往健康氣短、干咳、支氣管痙攣－變應(yīng)原？？臨床思維－診斷與鑒16痰真菌培養(yǎng)＋藥敏痰查孢子菌絲血1,3-?-D葡聚糖停用哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星抗曲霉菌藥物治療

－伏立康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、伊曲康唑臨床思維－考慮肺曲霉病可能性大治療期間，患者支氣管痙攣癥狀明顯，且血清IgE（755mg/ml)增高，考慮存在曲霉菌所致的變態(tài)反應(yīng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍60毫克/日，分三次靜滴對癥治療。血1,3-?-D葡聚糖：19.46pg/ml(正常值：＜10pg/ml）痰真菌培養(yǎng):煙曲霉菌生長（三次）痰查孢子菌絲：陰性痰真菌培養(yǎng)＋藥敏痰查孢子菌絲臨床思維－考慮肺曲霉病可能17抗真菌治療前后對比1月17日1月25日抗真菌治療前后對比1月17日18抗真菌治療三周

－2月7日抗真菌治療三周

－219抗真菌治療四周

－2月14日血?dú)夥治觯ㄎ次酰?/p>

pH7.39，PaO269mmHg，PaCO246mmHgSaO293%，氧合指數(shù)：328抗真菌治療四周

－2月14日血?dú)夥治觯ㄎ次酰?0停藥兩周

－2月28日停藥兩周

－2月28日21停藥四周

－3月15日停藥四周221、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)？2、原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌感染(PIPA)？3、原發(fā)性半侵襲性肺曲霉菌病(semi-invasive)？4、肺曲霉病(pulmonaryaspergillosis)?討論4關(guān)于患者最后診斷，您的意見是1、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)？討論423曲菌屬（Aspergillus）曲菌屬于霉菌，有約2-4μm直徑的有隔菌絲環(huán)境中無處不在:死樹葉（Deadleaves）倉儲的谷物（Storedgrain）發(fā)酵堆肥（Compostpiles）枯草（Hay）其它腐敗植被（Otherdecayingvegetation）建筑場所（Constructionsights）FireproofingmaterialsVentilationandAirconditioningsystemsmarijuana通過吸入進(jìn)入鼻竇和肺臟致病曲菌屬（Aspergillus）曲菌屬于霉菌，有約2-4μ24霉菌多細(xì)胞菌絲和孢子變應(yīng)原/侵襲性病原體的二元特性痰涂片標(biāo)本AspergillusfumigatusAspergillusnigerKOH-calcofluormountshowingseptateAspergillushyphae霉菌多細(xì)胞痰涂片標(biāo)本Aspergillusfumigatu25ImmunedysfunctionFrequencyofaspergillosisImmunehyperactivityFrequencyofaspergillosisAcuteIASubacuteIAAspergillomaChronicpulmonaryABPASevereasthmawithfungalsensitisationAllergicsinusitisInteractionofAspergilluswithpeople-Auniquemicrobial-hostinteraction曲霉二元特性及其與宿主的相互作用決定了肺曲霉病的臨床多樣性ImmunedysfunctionFrequencyof26Examplesofat-riskpatientsandpaceofprogressionDegreeofimmunocompromiseRiskofacquisition(andpaceofprogression)‘Normalimmunity’,highinoculumHIVinfectionChronicleukaemiaShortcourseglucocorticoidsAcuterespiratoryinfection,ieinfluenzaTemporaryneutropeniaLongtermglucocorticoidsetcSolidorgantransplant+rejection+CMVAIDSLeukemiaandprofoundneutropeniaAllogeneicstemcelltransplant+GVHDRelapsed/uncontrolledleukemia5%10%15%20%25%MedicalICU,COPD+sepsisExamplesofat-riskpatientsa27ClinicalPicture

ofPulmonaryAspergillosis起病-急性、亞急性、慢性發(fā)熱-無發(fā)熱、低熱、中等度熱、高熱咳嗽和咳痰-刺激性干咳、白粘痰、黃粘痰、黃褐色粘痰咯血-無、小量、大量支氣管痙攣-嚴(yán)重-免疫功能正?；蛟龈咚拗?輕~中度-免疫功能一般低下-無支氣管痙攣-免疫功能嚴(yán)重低下呼吸衰竭-無-免疫缺陷、嚴(yán)重-免疫正常和增高ClinicalPicture

ofPulmonary28PulmonaryAspergillosis免疫功能正常

Normalimmunity真菌球

或空腔內(nèi)曲菌球fungalball

oraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus

免疫缺陷-嚴(yán)重

severeimmuno-compromised侵襲性曲霉病/可以是社區(qū)獲得

Invasiveaspergillosis/communityacquiredinfection

免疫缺陷-輕~中度嚴(yán)重mildtomoderateimmunocompromised慢性空腔性肺曲霉病

+/-曲菌球Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalball

免疫能亢進(jìn)hypersensitivity

ABPAEAABronchialasthmawithaspergillussensitizationPulmonaryAspergillosis免疫功能正常29Simple(single)aspergillomaPatientRKHaempotysis,nilelsePositiveAspergillusantibodiesinbloodLobectomySimple(single)aspergillomaPa30Simple(single)aspergillomaPatientNMPositiveAspergillusantibodiesinbloodLobectomyAugust2006 May2009Communityacquired NewcoughpneumoniarequiringICUcare Simple(single)aspergillomaPa31AspergillomaAspergilloma324yearslaterBilateralpulmonarycavitiesintheupperlungssurroundedbycircumferentialpleuralthickeningandcontainingaspergillomas4yearslaterBilateralpulmona33PulmonaryAspergillosis免疫功能正常

Normalimmunity真菌球

或空腔內(nèi)曲菌球fungalball

oraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus

免疫缺陷-嚴(yán)重

severeimmuno-compromised侵襲性曲霉病/可以是社區(qū)獲得

Invasiveaspergillosis/communityacquiredinfection

免疫缺陷-輕~中度嚴(yán)重mildtomoderateimmunocompromised慢性空腔性肺曲霉病

+/-曲菌球Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalball

免疫能亢進(jìn)hypersensitivity

ABPAEAABronchialasthmawithaspergillussensitizationPulmonaryAspergillosis免疫功能正常34AllergicAspergillosis(HypersensitivityPneumonitis)

CommonHRCTPatterns:CentrilobularNodules

小葉中心性結(jié)節(jié)Ground-Glass

磨玻璃影Consolidation

實(shí)變AirTrapping

氣體陷閉Fibrosis

纖維化PatelRAetal.JournalofComputerAssistedTomography;24(6):965-970AllergicAspergillosis(Hypers35TubularOpacities(MucoidImpaction)AtelectasisLucency(airtrapping)CentralBronchiectasisMucoidImpactionGotwayMBetal.JournalofComputerAssistedTomography;26(2):159-173CriteriafordiagnosisofABPA主要標(biāo)準(zhǔn)-發(fā)作性支氣管“哮喘”-外周血嗜酸細(xì)胞增加(>1000mm3)-皮膚曲菌抗原反應(yīng)＋-血清IgE增高(>1000ng/ml)-肺浸潤史-中心性支擴(kuò)次要標(biāo)準(zhǔn) -痰中檢出煙曲菌-曾經(jīng)咳出棕色痰栓-曲菌抗原

遲發(fā)皮膚反應(yīng)（Arthus反應(yīng)）

TubularOpacities(MucoidImpa36PulmonaryAspergillosis免疫功能正常

Normalimmunity真菌球

或空腔內(nèi)曲菌球fungalball

oraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus

免疫缺陷-嚴(yán)重

severeimmuno-compromised侵襲性曲霉病/可以是社區(qū)獲得

Invasiveaspergillosis/communityacquiredinfection

免疫缺陷-輕~中度嚴(yán)重mildtomoderateimmunocompromised慢性空腔性肺曲霉病

+/-曲菌球Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalball

免疫能亢進(jìn)hypersensitivity

ABPAEAABronchialasthmawithaspergillussensitizationPulmonaryAspergillosis免疫功能正常37氣道侵襲性病變(airwayinvasivedisease)氣腔侵襲性病變(airspaceinvasivedisease血管侵襲性病變(angioinvasivedisease)急性侵襲性肺曲霉菌病

AcuteInvasivePulmonaryAspergillosis氣道侵襲性病變急性侵襲性肺曲霉菌病

AcuteInvasi38肺曲霉病-氣道侵襲性

Aspergillosis-Airway-invasivePresenceofAspergillusorganismsdeeptoairwaybasementmembrane.MostcommonlyinneutropenicpatientsandAIDSpatientsClinicalmanifestationsinclude-Acutetracheobronchitis(可以發(fā)生在正常人群)

normalradiologicfindings/trachealorbronchialwallthickening-Bronchiolitis

centrilobularnodulesandbranchinglinearornodularareasofincreasedattenuationhavinga"tree-in-bud“appearance.

-bronchopneumonia

peribronchialareasofconsolidation，rarely,lobarconsolidation肺曲霉病-氣道侵襲性

Aspergillosis-Airw39Tait,Thorax1993;48:1285PseudomembranousAspergillustracheobronchitisWheezing4daysbeforedeath,immunocompromisedPseudomembranousAspergillustracheobronchitiswithIPAinCOPDBulpaEurRespJ2007;30:782Tait,Thorax1993;48:1285Pseu40Invasivebronchiolaraspergillosisinapatientundergonebonemarrowtransplantation.

-Thin-sectionCTshowsperipheralbranchingstructuresassociatedwithfocalareasofconsolidation-canalsobeseeninTB,MAC,viral,mycoplasmapneumonia.-aspergillusbronchopneumoniaradiologyindistinguishablefromthoseofotherbronchopneumoniasInvasivebronchiolaraspergill41Bronchopneumoniaaspergillosis,

(a)ConventionalCTscanthroughtheupperlungsshowsasegmentalareaofconsolidationintherightupperlobewithvisibleairbronchogram.(b)Photographofthecorrespondingautopsyspecimenshowssegmentalconsolidation(c)High-powerphotomicrographofasmallareaofconsolidationshowstissuenecrosis.ScatteredAspergillusorganismscanbeidentifiedinthenecrotictissue(arrows).Bronchopneumoniaaspergillosis42白血病并發(fā)侵襲性曲菌病AIDS病人急性侵襲性曲菌異體BMT病人急性侵襲性曲菌病肺曲霉病-氣腔侵襲性(肺炎)Aspergillosis-Airspace-invasive(pneumonia)

細(xì)菌性肺炎單一形態(tài)(時(shí)相均一)

葉段分布腺泡結(jié)節(jié)

空氣支氣管征壞死(液-氣平)收縮不明顯曲霉菌肺炎多發(fā)病灶/多種征象腫塊伴暈影大片壞死空氣新月征組織中小氣泡影白血病并發(fā)侵襲性曲菌病AIDS病人急性侵襲性曲菌異體BMT病43肺曲霉病-血管侵襲性Aspergillosis-angioinvasive感染特點(diǎn):菌絲侵及血管血栓形成壞死出血性梗塞PulmonaryInfarct肺曲霉病-血管侵襲性Aspergillosis-angioi44InvasivepulmonaryaspergillosisIPAIPAoccursin~7%ofacuteleukaemiapatients,10-15%allogeneicBMTpatientsInvasivepulmonaryaspergillos45在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和認(rèn)識肺曲霉病的臨床多樣性課件46Unequivocal‘Halosign’surroundinganoduleHerbrecht,Denningetal,NEJM2002;347:408-15.HalosignUnequivocal‘Halosign’surrou47AcuteInvasivePulmonaryAspergillosisAcuteInvasivePulmonaryAsper48AirCrescentSignAirCrescentSign49AirCrescentSignAirCrescentSign50在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和認(rèn)識肺曲霉病的臨床多樣性課件51InvasiveAspergillosisPresentationDuringTreatmentKoJPetal.JournalofThoracicImaging;17(1):70-73InvasiveAspergillosisPresenta52PulmonarynodulesausefulfeatureifinvasivepulmonaryaspergillosisCTfeaturesin235CTsinpatientswithIPA

Macronodule(>1cm) 221(94%)Halo 143(60%) Consolidation 71(30%) Macro-nodule,infarctshaped63(27%)Cavitarylesion 48(20%)Airbronchograms 37(16%)Clustersofsmallnodules(<1cm) 25(11%)Pleuraleffusion 25(11%)Aircrescentsign 24(10%)Non-specificgroundglass 21(9%)

Pulmonarynodulesausefulfea53BrainAbscess

(單發(fā)、多發(fā))內(nèi)眼炎皮膚損害急性侵襲性曲霉病的肺外表現(xiàn)BrainAbscess

(單發(fā)、多發(fā))內(nèi)眼炎皮膚損害急性54PulmonaryAspergillosis免疫功能正常

Normalimmunity真菌球

或空腔內(nèi)曲菌球fungalball

oraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus

免疫缺陷-嚴(yán)重

severeimmuno-compromised侵襲性曲霉病/可以是社區(qū)獲得

Invasiveaspergillosis/communityacquiredinfection

免疫缺陷-輕~中度嚴(yán)重mildtomoderateimmunocompromised慢性空腔性肺曲霉病

+/-曲菌球Chroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalball

免疫能亢進(jìn)hypersensitivity

ABPAEAABronchialasthmawithaspergillussensitizationPulmonaryAspergillosis免疫功能正常55ChronicNecrotizing

(Semi-invasive)AspergillosisFungusisintermediate.Novascularinvasion.Tissuenecrosisanddestruction.GranulomatousinflammationsimilartothatseeninreactivationTB.Usuallynopreviouscavity,vspresenceofcavityinnon-invasiveform.Mayoccurwithmildimmunosuppression.Predisposingfactors

ChronicdebilitatingillnessAdvancedage.Alcoholism,Malnutrition.DM,COPD.ProlongedsteroidtherapyRadiationtherapy.InactiveTB.Pneumoconiosis.Sarcoidosis.ChronicNecrotizing

(Semi-inv56SymptomsOfteninsidiousandincludechroniccough,sputumproduction,fever,andconstitutionalsymptoms.Hemoptysis

hasbeenreportedin15%ofaffectedpatients.Maymanifestwithchronicbronchitisandrecurrentepisodesofmildhemoptysis.

Radiology

Thin-sectionCTscanshowsunilateral/bilateralroundedsegmentalareasofconsolidation

withorwithoutcavitationoradjacentpleuralthickening,Multiplenodularareasofincreasedopacity.Thefindingsprogressslowlyovermonthsoryears.

ChronicNecrotizing

(Semi-invasive)AspergillosisSymptomsRadiologyChron5756歲男性，慢支和結(jié)核病史雙側(cè)慢性浸潤伴鈣化提示既往結(jié)核病(箭).上葉浸潤明顯進(jìn)展雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)實(shí)變慢性(半侵襲性)肺曲菌病Chronicsemi-invasivepulmonaryaspergillosis56歲男性，慢支和結(jié)核病史雙側(cè)慢性浸潤上葉浸潤明顯進(jìn)展雙側(cè)肺58慢性半侵襲性曲菌病曲菌病所致慢性肉芽腫性病變慢性半侵襲性曲菌病曲菌病所致慢性肉芽腫性病變5968歲，男性，“慢支”和反復(fù)小量咯血左上葉圓形實(shí)變伴有空腔慢性半侵襲性（壞死性）肺曲菌病Chronicinvasivepulmonaryaspergillosis68歲，男性，“慢支”和反復(fù)小量咯血左上葉圓形實(shí)變伴有空腔慢60ChronicNecrotizingAspergillosisinDMpatient15monthf/uGotwayMBetal.JournalofComputerAssistedTomography;26(2):159-173ChronicNecrotizingAspergillo61在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和認(rèn)識肺曲霉病的臨床多樣性課件62肺曲霉病所致空洞慢性半侵襲性（壞死性）肺曲菌病Chronicinvasivepulmonaryaspergillosis肺慢性半侵襲性（壞死性）肺曲菌病63pulmonaryaspergillosisfungalballoraspergillomainapre-existingcavityExposureofthelungbyAspergillus

AcuteIAChroniccavitarypulmonaryaspergillosis+/-fungalballChronicfibrosingpulmonaryaspergillosis+/-fungalball

AllergyABPAEAAOVERLAPsyndrome12344EurRespirRev2011;20:121,156–174pulmonaryaspergillosisfungal64DifficultiesinEstablishingaDiagnosisforInvasiveMouldsNodiseaseCultures/AntigenSignsandsymptoms

Cultures/histopathologySequelaeProphylaxisPreemptiveEmpiricalCrudeMortality60-90%DiseaseburdenTreatmentMorbidity/MortalityBeta-glucan/GM/PCRtest?Fever-drivenDiagnostic-drivenDifficultiesinEstablishinga侵襲性曲霉病

早期經(jīng)驗(yàn)治療(?)的臨床思維急性侵襲性/變應(yīng)性/重疊綜合癥

-出現(xiàn)呼吸衰竭和/或遷徙病灶/危及生命

-可以綜合考慮予以經(jīng)驗(yàn)性治療亞急性/慢性曲霉病應(yīng)力爭目標(biāo)治療

-鑒別診斷包括：結(jié)核病、奴卡菌病……

-完全不同的治療方案.TreatmentSuccessforAspergillosis

Theimportanceofearlytherapy7-10daysNodularLesionwithHaloSign(N=143)NodularLesionwithoutHaloSign(N=143)GreeneR,etal.ECCMID.

2003.52.4%62.3%40.9%29.1%41.5%15.8%AlltreatedVoriconazoleAmphotericinBCure%侵襲性曲霉病

早期經(jīng)驗(yàn)治療(?)的臨床思維急性侵襲性/變應(yīng)性66Aspergillosis:obtainingadiagnosisFineneedlebiopsySputumBroncho-alveolarlavageSurgicalbiopsyCTscanGalacto-mannan,glucan,PCRGalactomannan,glucan,PCRAspergillosis:obtainingadia67Invasiveaspergillosis

Currentfirst-linetreatmentguidelines

DrugsIDSA1UK2ECIL3DGHO4Australia5

AmBDCDDDEIIAlternativeAmB-LSAIAIBIAIIAlternativeABLCBIIABCDDItraconazoleCIIIPosaconazoleVoriconazoleAIAIAIAIRecommendedCaspofunginAICIIMicafunginCombinationNotrecommendeddiscourageddiscouragedCIIINosupportiveevidenceWalshTJ,etal.ClinInfectDis2008;46:327–60.PrenticeAG,etal../documents/fungal_infection_bcsh_2008.pdfMaertensJetal.BoneMarrowTransplantation2011;46:709–18BohmeAetal.AnnHematol2009;88:97–110ThurskyKA,etal.InternMedJ2008;38:496–520.Invasiveaspergillosis

Current68DiversityofPulmonaryAspergillosisPersistencewithoutdisease-colonizationoftheairwaysornosesinuses

Airways/nasalexposuretoairborneAspergillus

Acute(<1monthcourse)

-Invasiveaspergillosis/allergic

(？)Subacute/chronicnecrotising(1-3months)

Chronicaspergillosis(>3months)Aspergilloma（SaprophyticAspergillosis）Chroniccavitary(necrotizing)pulmonary-semi-invasiveChronicfibrosingpulmonaryaspergillosisChronicinvasivesinusitisMaxillary(sinus)aspergilloma

Allergic

Allergicbronchopulmonary(ABPA)

急性起病、反復(fù)發(fā)作Extrinsicallergicalveolitis(EAA)

急性亞急性慢性Asthmawithfungalsensitisation

反復(fù)發(fā)作AllergicAspergillussinusitisImmunestatusDiversityofPulmonaryAsperg69ImmunedysfunctionFrequencyofaspergillosisImmunehyperactivityFrequencyofaspergillosisAcuteIASubacuteIAAspergillomaChronicpulmonaryABPASevereasthmawithfungalsensitisationAllergicsinusitis曲霉二元特性及其與宿主的相互作用決定了肺曲霉病的臨床多樣性不同個體表現(xiàn)不同ImmunedysfunctionFrequencyof70ImmunedysfunctionFrequencyofaspergillosisImmunehyperactivityFrequencyofaspergillosisInvasiveaspergillosisChronicpulmonaryAllergicaspergillosis.

曲霉二元特性及其與宿主的相互作用決定了肺曲霉病的臨床多樣性同一個體隨著免疫狀態(tài)不同而呈現(xiàn)不同表現(xiàn)ImmunedysfunctionFrequencyof71在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和認(rèn)識肺曲霉病的臨床多樣性課件72某女，39歲，住院號：615293入院日期:2007年1月13日主訴:以咳嗽、氣短16天，發(fā)熱8天為來診。從事鋼管銷售工作；既往健康。無工業(yè)、有機(jī)毒物及粉塵接觸史；無寵物、家禽、家畜接觸史；無明確過敏史；無長期糖皮質(zhì)激素用藥史；無冶游史及輸血史。呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、黃痰、

肺浸潤、空腔變某女，39歲，住院號：615293呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽、黃痰73臨床經(jīng)過入院前16天無誘因出現(xiàn)呼吸困難（氣短），活動輕度受限（上樓氣短明顯），干咳,無發(fā)熱；在當(dāng)?shù)卦\所應(yīng)用阿奇霉素、雙黃連等藥物治療8天無效發(fā)病8天后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.6℃，無寒戰(zhàn)；氣短、咳嗽加重，咳黃白色粘痰（80～100毫升／日）。遂行肺CT檢查（如下）

入院前8

天

1月5日臨床經(jīng)過入院前16天無誘因出現(xiàn)呼吸困難（氣短），活動輕74討論1根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、雙肺炎癥2、間質(zhì)性肺疾病3、病毒性肺炎4、外源性過敏性肺泡炎(EAA)5、嗜酸細(xì)胞性肺炎(EP)6、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)7、肺血管炎8、肺曲霉病討論11、雙肺炎癥75臨床經(jīng)過按社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療紅霉素(?)

0.9日一次靜滴2天

頭孢哌酮／舒巴坦(?)2.0日二次靜滴4天肺CT復(fù)查:沿支氣管走行廣泛分布云霧狀陰影，可見片狀陰影，呈實(shí)變傾向。1月5日（發(fā)病8天）1月12日（發(fā)病15天）加用莫西沙星(拜復(fù)樂)(?)0.4日一次靜滴2天體溫波動在37～38.9℃之間氣短、咳嗽伴聲嘶黃白色痰，痰量約50～60毫升轉(zhuǎn)至我院就診臨床經(jīng)過按社區(qū)獲得性肺炎(CAP)治療紅霉素(76入院檢查T39℃P110次/分R24次/分Bp140/70mmHg呼吸稍促，口唇無發(fā)紺，聲音嘶啞，咽充血，平臥位雙肺中下部可聞及中等量濕啰音，心率:110次／分，律整

血?dú)夥治觯?未吸氧)pH7.49PaO258mmHgPaCO232.2mmHgHCO3-25.7mmol/LSaO292.5%；氧和指數(shù):276血常規(guī)：WBC16.3G/L;S0.83;L0.15;M0.02RBC4.22*1012/L;HGB132g/L;PLT332*109/L尿常規(guī):比重：1.015;PRO++;GLU±;BLD++;LEU+;KET±肝功:ALT87U/L;ALP180U/L;GGT154U/L;TBIL12.3μmol/L腎功：BUN2.7mmol/L;Cr75μmol/L心肌酶譜：LDH888U/L；AST49U/L；CK163U/L血離子:K＋2.7mmol/L;Na+137mmol/L;Cl-97mmol/L入院檢查T39℃P110次/分R24次/分77臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化特點(diǎn)

1.既往健康

2.咳嗽、氣短，繼而（8天后）發(fā)熱、大量黃白痰

3.雙肺廣泛分布云霧狀陰影，且呈實(shí)變傾向

4.I型呼吸衰竭（血?dú)夥治鎏崾荆?/p>

5.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無效

臨床思維－診斷與鑒別診斷重癥社區(qū)獲得性肺炎？臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化特點(diǎn)臨床思維－診斷與鑒別診斷重癥社區(qū)獲得78臨床思維－診斷與鑒別診斷感染性肺疾病非典型病原體肺炎金黃色葡萄球菌肺炎病毒性肺炎結(jié)核病非感染性肺疾病外源性過敏性肺泡炎

嗜酸細(xì)胞性肺炎原發(fā)性血管炎免疫性肺泡出血隱源性機(jī)化性肺炎（COP）痰查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：＜3％嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)：50×106／L

-不支持嗜酸細(xì)胞性肺炎診斷ANCA:陰性

-結(jié)合臨床表現(xiàn)、不支持ANCA相關(guān)血管炎診斷痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)(二次)均未見致病菌生長痰涂片查菌：G＋、G－球菌—口咽部正常菌群痰查抗酸桿菌：陰性、需要重復(fù)支原體抗體:1:80(+)-不能確定、治療中復(fù)查軍團(tuán)菌抗體:陰性－治療中復(fù)查結(jié)明試驗(yàn)（＋）：-不能除外假陽性可能臨床思維－診斷與鑒別診斷感染性肺疾病非感染性肺疾病痰查嗜酸細(xì)79CryptogenicOrganizingPneumoniaCryptogenicOrganizingPneumon80肺炎鏈球菌-最常見、可選β-內(nèi)酰胺、呼吸氟喹諾酮……流感嗜血桿菌-COPD、可選酶抑制劑、頭孢菌素、氟喹諾酮……需氧革蘭陰性桿菌-患者無ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素金匍菌-多發(fā)生流感后、無MRSA危險(xiǎn)因素/不必糖肽類/惡唑烷酮肺炎支原體/衣原體-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮嗜肺軍團(tuán)菌-大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-評估病原體/評估耐藥性-擬診為CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案治療方案

－莫西沙星（拜復(fù)樂）400mgQd

靜滴－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5Q8h靜滴－覆蓋不能絕對除外耐藥的G-細(xì)菌－雙鼻導(dǎo)管吸氧(2L／min)－同時(shí)給予安噻嗎、安溴索等對癥治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療-評估病原體/評估耐藥性治療方案81入院72小時(shí)內(nèi)，病人多次出現(xiàn)喘息、氣短加重，雙肺滿布哮鳴音；臨床呈現(xiàn)支氣管痙攣表現(xiàn)；常規(guī)氨茶堿24小時(shí)1.0靜滴，癥狀可逐漸緩解。臨床思維－診斷與鑒別診斷治療72小時(shí)－病情無緩解－體溫波動在37～38.6℃之間－咳嗽、氣短癥狀無緩解－痰量約80～100毫升／日，棕黃色痰為主－雙肺可聞及散在干鳴音及少許濕羅音首先分析病情未能控制的原因：－非感染性疾??？－無依據(jù)－耐藥菌株感染？－MRSA/ESBL?－無依據(jù)－未能有效覆蓋可能的致病微生物?。婢?？其次判斷病情進(jìn)展的程度，努力尋找病因?qū)W證據(jù)入院72小時(shí)內(nèi)，病人多次出現(xiàn)喘息、氣短加重，雙肺滿布哮鳴音；82肺HRCT（1月17日，入院72小時(shí)）痰培養(yǎng)＋藥敏痰涂片查菌血?dú)夥治觯?L／min）pH7.39，PaO266mmHg，PaCO244mmHg，SaO293%，氧合指數(shù)：228臨床思維－診斷與鑒別診斷肺HRCT（1月17日，入院72小時(shí)）臨床思維－診斷與鑒別診83討論2根據(jù)肺部CT，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病討論21、支擴(kuò)并感染84

金黃色葡萄球菌肺炎肺結(jié)核軍團(tuán)菌肺炎肺曲霉菌病病史有基礎(chǔ)疾患及誘因有結(jié)核病接觸史有受污染水源宿主免疫狀態(tài)低下或肺外結(jié)核病史接觸史及職業(yè)接觸史癥狀多急驟起病、高熱、隱匿起病，發(fā)熱、發(fā)熱、肌痛、相對干咳、呼吸困難、寒戰(zhàn)、胸痛、痰膿性咳嗽、咳痰和咯血緩脈及肺外表現(xiàn)胸痛、發(fā)熱及全身中毒癥狀X線多發(fā)性小葉性炎癥浸肺炎部陳舊點(diǎn)狀、條早期為單側(cè)受累，胸膜為基底的楔形影，潤影，早期可有空洞索狀陰影，節(jié)斷性或后進(jìn)展為雙側(cè)、多內(nèi)有空洞；暈輪征或形成，后可出現(xiàn)蜂窩大葉性、干酪性肺炎葉性病灶，空洞少新月體征狀或肺氣囊腫改變及多發(fā)性空洞見實(shí)驗(yàn)室血細(xì)胞增高。中性痰菌多陽性血清直接熒光抗體半乳甘露聚糖測定檢查細(xì)胞比例增加，陽性；間接免疫熒增高，組織培養(yǎng)及從無菌體液或光抗體滴度>4倍組織病理分離出器官中分離出金葡增高，呼吸道標(biāo)本該菌菌中分離出該菌

不支持不支持不支持不支持

臨床思維－診斷與鑒別診斷金黃色葡萄球菌肺炎肺結(jié)核85支擴(kuò)并感染金葡菌肺炎肺結(jié)核病軍團(tuán)菌病肺炎(空腔罕見)肺曲霉病支擴(kuò)并感染金葡菌肺炎肺結(jié)核病軍團(tuán)菌病肺炎(空腔罕見)肺曲霉病86討論3結(jié)合臨床，您最可能(單選)給出的影像學(xué)診斷是1、支擴(kuò)并感染2、金葡菌肺炎3、肺結(jié)核病4、軍團(tuán)菌病5、肺曲霉病討論31、支擴(kuò)并感染87既往健康起病以氣短、干咳為首發(fā)癥狀，一周后出現(xiàn)發(fā)熱，大量粘液痰，后期出現(xiàn)棕色痰雙肺多發(fā)病灶，呈進(jìn)行性加重伴空洞形成經(jīng)驗(yàn)性系統(tǒng)抗感染治療無效氣短、干咳、支氣管痙攣－變應(yīng)原？發(fā)熱、壞死性肺炎－侵襲性病原體即可作為變應(yīng)原又可作為侵襲性病原體？臨床思維－診斷與鑒別診斷真菌/曲霉？既往健康氣短、干咳、支氣管痙攣－變應(yīng)原？？臨床思維－診斷與鑒88痰真菌培養(yǎng)＋藥敏痰查孢子菌絲血1,3-?-D葡聚糖停用哌拉西林／他唑巴坦、莫西沙星抗曲霉菌藥物治療

－伏立康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、伊曲康唑臨床思維－考慮肺曲霉病可能性大治療期間，患者支氣管痙攣癥狀明顯，且血清IgE（755mg/ml)增高，考慮存在曲霉菌所致的變態(tài)反應(yīng)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍60毫克/日，分三次靜滴對癥治療。血1,3-?-D葡聚糖：19.46pg/ml(正常值：＜10pg/ml）痰真菌培養(yǎng):煙曲霉菌生長（三次）痰查孢子菌絲：陰性痰真菌培養(yǎng)＋藥敏痰查孢子菌絲臨床思維－考慮肺曲霉病可能89抗真菌治療前后對比1月17日1月25日抗真菌治療前后對比1月17日90抗真菌治療三周

－2月7日抗真菌治療三周

－291抗真菌治療四周

－2月14日血?dú)夥治觯ㄎ次酰?/p>

pH7.39，PaO269mmHg，PaCO246mmHgSaO293%，氧合指數(shù)：328抗真菌治療四周

－2月14日血?dú)夥治觯ㄎ次酰?2停藥兩周

－2月28日停藥兩周

－2月28日93停藥四周

－3月15日停藥四周941、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)？2、原發(fā)性侵襲性肺曲霉菌感染(PIPA)？3、原發(fā)性半侵襲性肺曲霉菌病(semi-invasive)？4、肺曲霉病(pulmonaryaspergillosis)?討論4關(guān)于患者最后診斷，您的意見是1、變應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)？討論495曲菌屬（Aspergillus）曲菌屬于霉菌，有約2-4μm直徑的有隔菌絲環(huán)境中無處不在:死樹葉（Deadleaves）倉儲的谷物（Storedgrain）發(fā)酵堆肥（Compostpiles）枯草（Hay）其它腐敗植被（Otherdecayingvegetation）建筑場所（Constructionsights）FireproofingmaterialsVentilationandAirconditioningsystemsmarijuana通過吸入進(jìn)入鼻竇和肺臟致病曲菌屬（Aspergillus）曲菌屬于霉菌，有約2-4μ96霉菌多細(xì)胞菌絲和孢子變應(yīng)原/侵襲性病原體的二元特性痰涂片標(biāo)本AspergillusfumigatusAspergillusnigerKOH-calcofluormountshowingseptateAspergillushyphae霉菌多細(xì)胞痰涂片標(biāo)本Aspergillusfumigatu97ImmunedysfunctionFrequencyofaspergillosisImmunehyperactivityFrequencyofaspergillosisAcuteIASubacuteIAAspergillomaChronicpulmonaryABPASevereasthmawithfungalsensitisationAllergicsinusitisInteractionofAspergilluswithpeople-Auniquemicrobial-hostinteraction曲霉二元特性及其與宿主的相互作用決定了肺曲霉病的臨床多樣性ImmunedysfunctionFrequencyof98Examplesofat-riskpatientsandpaceofprogressionDegreeofimmunocompromiseRiskofacquisition(andpaceofprogression)‘Normalimmunity’,highinoculumHIVinfectionChronicleukaemiaShortcourseglucocorticoidsAcuterespiratoryinfection,ieinfluenzaTemporaryneutropeniaLongtermglucocorticoidsetcSolidorgantransplant+rejection+CMVAIDSLeukemiaandprofoundneutropeniaAllogeneicstemcelltransplant+GVHDRelapsed/uncontrolledleukemia5%10%15%20%25%MedicalICU,COPD+sepsisExamplesofat-riskpatientsa99ClinicalPicture

ofPulmonaryAspergillosis起病-急性、亞急性、慢性發(fā)熱-無發(fā)熱、低熱、中等度熱、高熱咳嗽和咳痰-刺激性干咳、白粘痰、黃粘痰、黃褐色粘痰咯血-無、小量、大量支氣管痙攣-嚴(yán)重-免疫功能正?；蛟龈咚拗?輕~中度-免疫功能一般低下-無支氣管痙攣-免疫功能嚴(yán)重低下呼吸衰竭-無-免疫缺陷、嚴(yán)重-免疫正常和增高ClinicalPicture

ofPulmonary100PulmonaryAspergillosis免疫功能正常

Normalimmunity真菌球

或空腔內(nèi)曲菌球