慢性腎功能衰竭(Chronic

Renal

Failure,

CRF)鄭州大學(xué)病生教研室概念各種慢性腎臟疾病引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞。使殘存的有功能的腎單位越來(lái)越少，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)

功能障礙，這一病理過(guò)程稱為CRF。一、病因①腎小球疾病慢性腎小球腎炎腎病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡②腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎腎腎結(jié)核高血壓性腎小動(dòng)脈硬化③腎血管疾?、?/p>

慢性梗阻腫瘤肥大腎二、發(fā)展過(guò)程分期CCR正常值%主要臨床表現(xiàn)代

償

期＞30無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期腎功能不全期25～30輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期20～25酸，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜20低蛋白血癥，全身 癥狀，各臟器系統(tǒng)功能二、發(fā)展過(guò)程常計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（creatinineclearance rate，CCR）來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率。它與GFR變化呈平行關(guān)系，能反映腎臟功能。內(nèi)生肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量）/血漿肌酐濃度二、發(fā)展過(guò)程分期CCR正常值%主要臨床表現(xiàn)代

償

期＞30無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低失代償期腎功能不全期25～30輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期20～25酸，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿尿毒癥期＜20低蛋白血癥，全身 癥狀，各臟器系統(tǒng)功能25

50

75

100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)腎功能衰竭腎功能不全尿毒癥無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低三、發(fā)病機(jī)制病的作用繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化腎小管-間質(zhì)損傷病的作用炎癥反應(yīng)：慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核缺血：腎小動(dòng)脈硬化癥、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?/p>

免疫反應(yīng)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜性腎小球腎炎梗阻：

、

肥大大分子沉淀：淀粉樣變性繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)改變健存腎單位學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intact

nephron

hypothesis)慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為健存腎單位(intact

nephron)。疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償

GFR腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大腎單位進(jìn)行性減少腎功能代償期早期晚期健存腎小球過(guò)度濾過(guò)腎小球硬化腎功能失代償腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)(Glomerular

hyperfiltration

hypothesis)矯枉失衡

(trade-off

hypothesis)矯枉失衡是指機(jī)體在維持某種溶質(zhì)平衡的代償過(guò)程中，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用而發(fā)生的新的失衡。這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害，可出現(xiàn)內(nèi)

功能紊亂等變化。如：鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。腎單位破壞GFR降低高血磷PTH增加腎單位繼續(xù)破壞血磷又升高血磷有所降低代償溶骨

新的失衡繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)改變健存腎單位學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多免疫復(fù)合物炎性介質(zhì)細(xì)胞因子系膜細(xì)胞增殖產(chǎn)生基質(zhì)增多腎小球纖維化硬化腎小管-間質(zhì)損傷1.慢性炎癥：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腎臟固有細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞炎癥因子腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化腎間質(zhì)纖維化腎小管-間質(zhì)損傷2.慢性缺氧腎素血管緊張素+管周毛細(xì)血管灌流腎間質(zhì)纖維化終末期腎臟疾病（end-stage

renal

disease,

ESRD)3.

腎小管高代謝：耗氧

、氧

基

、Ca2+慢性腎衰發(fā)病機(jī)制病的作用繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化腎小管-間質(zhì)損傷四、慢性腎衰時(shí)功能代謝變化(一)泌尿功能尿量：早、中期：夜尿、尿量增多晚期：少尿慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功能受損尿液濃縮健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.多尿:尿量>2000ml/d2.尿和滲透壓早期尿濃縮功能稀釋功能正常低滲尿低

尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期蛋白尿：3.尿液成分蛋白尿

血尿

管型尿尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg血尿：尿沉渣鏡檢：>3個(gè)RBC/高倍視野（二）氮質(zhì)血癥（azotemia）血中非蛋白氮（nonprotein

nitrogen,NPN）含量大于28.6mmol/L(40mg/dl)，包括尿素氮、尿酸氮、肌酐。血漿尿素氮濃度與GFR密切相關(guān)，但不呈線性關(guān)系。內(nèi)生肌酐清除率與GFR的變化呈平行關(guān)系。（三)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.

水鈉水代謝腎臟對(duì)鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減退。血壓

、心臟負(fù)荷細(xì)胞外液

、血容量肺水腫、腦水腫、心衰攝鈉攝鈉攝水?dāng)z水鈉水潴留低鈉血癥水潴留脫水鉀過(guò)少、腹瀉排鉀利尿劑低鉀血癥2.鉀代謝早期:血鉀可正常（只要尿量不減少）高鉀血癥晚期:

少尿嚴(yán)重酸并發(fā)鉀鹽應(yīng)用過(guò)多鉀

過(guò)多3.鎂代謝晚期:

高鎂血癥、

、血管擴(kuò)張、全身乏力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制鎂>3mmol/L：反射、呼吸麻痹、神志、心跳停止4.鈣、磷代謝（1）血磷↑主要由尿排出，正常時(shí)Ca×P為常數(shù)腎功能不全期GFR排磷血磷↑血鈣繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH

抑制磷的重吸收尿磷排出↑

血磷維持正常腎衰竭期GFR血磷

PTH增加亦不能使血磷降低，PTH溶骨作用使大量骨磷骨鈣

入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,

轉(zhuǎn)移性鈣化等)（2）低鈣血癥：血磷↑→血鈣↓VitD活化毒物損傷小腸黏膜腸腔磷酸鈣形成4.鈣、磷代謝代謝性酸 （metabolic

acidosis）GFR降低，酸性產(chǎn)物排出減少近曲小管排氫和重吸收碳酸氫鹽減少腎小管產(chǎn)氨減少可致氫離子排出（四）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（renal

osteodystrophy）定義是指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化

和酸引起的骨病，包括兒童的腎性佝僂?。怀扇斯擒浕?、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：骨質(zhì)脫鈣CRFGFR↓排磷↓血磷↑溶骨↑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低鈣血癥PTH

↑1,25-(OH)2VD3↓腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸鋁積聚抑制骨鹽沉著腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的骨質(zhì)疏松（病理性骨折）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)指關(guān)節(jié)的鈣結(jié)節(jié)形成腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)動(dòng)脈鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)肺組織鈣化（五）腎性高血壓（renal

hypertension）發(fā)生率高鈉依賴性高血壓腎素依賴性高血壓GFR↓腎灌注量↓腎實(shí)質(zhì)破壞鈉水排出↓舒血管物質(zhì)↓（PGE2等）↑鈉水潴留↑AngⅡ↑腎素ADS↑血容量↑CO↑外周阻力↑高血壓腎臟疾?。?/p>

傾向(hemorrhagic

tendency)機(jī)制體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)(尿素、胍類等)抑制血小板的功能。（七）腎性貧血（renal

anemia）機(jī)制①促紅細(xì)胞生成素減少②

血液

性物質(zhì)抑制骨髓造血功能（甲基胍抑制紅細(xì)胞生成）③④紅細(xì)胞破壞加速⑤鐵、葉酸的吸收利用ARF

與CRF的比較ARFCRF病程

短、急促尿量

少多血鉀

高低臨床表現(xiàn)

泌尿功能紊亂為主

內(nèi)預(yù)后

較好長(zhǎng)、緩慢多少低高功能紊亂為主差第四節(jié)尿毒癥尿毒癥的概念急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，由于腎單位大量破壞，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)功能失調(diào)外，代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體癥狀的綜合征。發(fā)病機(jī)制--尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的種類和作用PTH胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其他物質(zhì)機(jī)能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周?chē)窠?jīng)病變：足部麻、肌肉麻痹機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂消化系統(tǒng)：食欲不振，厭食，

，

或腹瀉機(jī)制：消化道尿素增多，分解生成氨，刺激胃粘膜；胃泌素滅活減弱心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂尿毒癥性心包炎：尿素、尿酸滲出致纖維性心包炎呼吸系統(tǒng)：酸

致深大呼吸尿毒癥性

；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，極易皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜慢性腎功能衰竭