2010AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)龍峻標(biāo)感謝北京大興衛(wèi)生局組織翻譯了2010AHA心肺復(fù)蘇指南，并請樓教授進(jìn)行培訓(xùn)。這個幻燈片是在樓濱城教授講課課件基礎(chǔ)上制作的，針對經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。我的工作微不足道。歡迎大家共同學(xué)習(xí)，如用于講課，請注明向樓濱城教授致謝?。∮⑽目s寫AHA（美國心臟學(xué)會）CPR(心肺復(fù)蘇)BLS（基礎(chǔ)生命支持）ACLS（高級生命支持）VF（室顫），VT（室速），PEA（無脈搏電活動）ROSC（自主心律恢復(fù)）AEDs（體外自動除顫儀）IV(靜脈注射)IO（骨內(nèi)注射）1954Elam提出可用呼出氣體通氣（含氧16%）1957Safer肯定口對口作用1960Kouwenhoven確認(rèn)胸外按壓馬德蘭醫(yī)學(xué)會：口對口+胸外按壓1962除顫現(xiàn)代心肺復(fù)蘇歷史現(xiàn)代心肺復(fù)蘇歷史2000第一屆國際CPR與ECC會議：國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)處2000CPR與ECC國際指南(循證醫(yī)學(xué)）2005國際CPR與ECC會議：國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)處2005CPR與ECC科學(xué)治療推薦意見國際共識2010國際CPR與ECC會議：國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)處2010CPR與ECC科學(xué)治療推薦意見國際共識2010指南核心增加按壓時間原按壓時間僅24%-57%四項“明確”明確識別指征明確不同人員，不同方法明確主（次）方法的作用明確室顫性與窒息性驟停急救方法三項“擴(kuò)展”心臟驟停后治療特殊情況的心臟驟?，F(xiàn)場急救（FirstAid)增加按壓時間2005指南：重壓快壓、減少中斷、完全反彈、避免過度通氣。每2分鐘換人。2010指南：稱“高質(zhì)量CPR”據(jù)研究：過去按壓時間僅24%-57%；動物、人類研究-增加按壓深度可改善：

除顫成功率

ROSC率入院存活率出院存活率CT研究1項成人胸部解剖的CT研究顯示女性25%平均AP為5.9cm，男性為6.3cm心臟驟停動物模型顯示用按壓深度為AP的25%，所有動物均有ROSC用前后徑的17.5%所有動物均不能被復(fù)蘇，而這就是現(xiàn)在推薦的按壓深度！11項4級病例組報告，2項成人回顧性對照研究1項5級研究提示，用5cm或以上深度，可改善除顫成功率與ROSC。這些發(fā)現(xiàn)得到3項豬的研究支持更深的按壓深度提高存活率，另外，1項成人人體研究顯示，提高胸部按壓力度，收縮壓成線性增加?。∷捻棥懊鞔_”明確識別指征1明確不同人員、不同方法2明確主次方法的作用3明確室顫性與窒息性驟停急救方法4四項“明確”之一明確開始復(fù)蘇指征民眾：無意識、無呼吸或無正常呼吸醫(yī)務(wù)：同上+10秒鐘內(nèi)觸不到脈搏（大動脈）2005年美國心臟協(xié)會指南在開放氣道期間，看、聽和感覺呼吸如果你是民眾救護(hù)員不能確信呼吸是正常的或你是專業(yè)人員同時又不能在10秒鐘內(nèi)檢查的呼吸是適當(dāng)?shù)模瑒t給2次吹氣專業(yè)或民眾救護(hù)員對無反應(yīng)病人，可能不能夠精確地確定存在（缺乏）正常（適當(dāng)）呼吸，因為氣道未開放的病人偶有終末嘆氣，后者可發(fā)生在心臟驟停后第一分鐘內(nèi)，同時可與正常呼吸混淆終末嘆氣是無效呼吸，就應(yīng)按照呼吸停止處理給予人工通氣。

民眾：無意識、無呼吸或無正常呼吸；

醫(yī)務(wù)：同上+10秒鐘內(nèi)觸不到脈搏（大動脈）2010美國心臟協(xié)會指南四項“明確”之二不同人員不同方法：未培訓(xùn)民眾：只做胸外按壓的心肺復(fù)蘇只用手的心肺復(fù)蘇（hands-onlyCPR）

有人翻譯為“徒手心肺復(fù)蘇”經(jīng)培訓(xùn)民眾與醫(yī)務(wù)人員：按壓+通氣四項“明確”之二舊指南如果你是民眾救護(hù)員，你不愿意或不能夠人工呼吸，則開始胸外按壓（Ⅱa級）2010指南未培訓(xùn)民眾—只用手CPR（只按壓CPR）四項明確之三明確主（次）項目主要項目（存活）：按壓、除顫、通氣次要項目（恢復(fù)心律）：開放靜脈、藥物、插管（VF）四項明確之三藥物——只能提高自主心律不能提高出院存活率四項明確之四明確室顫性心臟驟停與窒息性心臟驟停的差異

室顫性心臟驟停：最初幾分鐘主要是胸外

按壓與除顫窒息性心臟驟停：按壓與通氣同樣重要兒童：室顫僅占15%；以窒息性心臟驟停為主；按壓與通氣同樣重要新生兒：主要是窒息；仍ABC心臟驟停后治療

2010一節(jié)一章（內(nèi)容詳細(xì)，具體）4環(huán)5環(huán)（生存鏈）（給氧使脈搏氧飽和度達(dá)到94%-98%）特殊情況心臟驟停哮喘過敏妊娠電解質(zhì)中毒創(chuàng)傷低溫電擊與雷擊淹溺病理肥胖肺栓塞PCI雪崩心臟壓塞心臟手術(shù)紅字為2010增加項目特殊情況心臟驟停肺栓塞：治療溶栓，在溶栓后持續(xù)至少60-90分鐘心肺復(fù)蘇；或栓子切除（經(jīng)皮機(jī)械栓子切除術(shù)或和手術(shù)栓子切除術(shù)）氰化物是煙塵的主要成份現(xiàn)場急救（FirstAid）現(xiàn)場急救定義：目擊者或病人自我評估與干預(yù)，極少或甚至不用醫(yī)療設(shè)備?，F(xiàn)場急救者定義：經(jīng)過現(xiàn)場急救、緊急救護(hù)或提供現(xiàn)場急救醫(yī)學(xué)正規(guī)培訓(xùn)的相關(guān)人員。院內(nèi)心臟驟停病因心律失常呼吸衰竭休克基礎(chǔ)生命支持—定義

基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）是心臟驟停后救命的基礎(chǔ)。BLS的要點是立即識別心臟性猝死（SCA）、呼救急救系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、迅速用AED除顫。對心臟病發(fā)作與腦卒中的早期識別與急救亦屬于BLS的一部分。生存鏈迅速識別心臟驟停并呼救急救反應(yīng)系統(tǒng)早期實施CPR，強(qiáng)調(diào)胸部按壓迅速除顫有效的高級生命支持全面的心臟驟停復(fù)蘇后期治療連續(xù)過程；后環(huán)決定于前環(huán)生存鏈早識別與呼救早CPR早除顫早ACLS心臟驟停后治療ABC的內(nèi)容A（airway）—判斷反應(yīng)，（呼叫），開放氣道B（breathing）—判斷呼吸，人工通氣C（circulation）—判斷循環(huán)，胸外按壓“ABC”改為“CAB”理由初始復(fù)蘇，按壓>通氣

成人多、VF/VT多、目擊者復(fù)蘇是關(guān)鍵有時間找通氣設(shè)備增加目擊者參與復(fù)蘇的機(jī)會醫(yī)務(wù)人員應(yīng)靈活掌握第一環(huán)早期識別與呼叫2010AHA指南民眾：無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼吸（終末嘆氣）醫(yī)務(wù)：同上+10秒內(nèi)無脈搏（不強(qiáng)調(diào)檢查脈搏）刪除：“看、聽、感覺呼吸”（解釋為什么？？）不典型驟停表現(xiàn)終末嘆氣樣呼吸；（存活率高，說明發(fā)現(xiàn)及時）抽搐：三眼（眼球上翻、瞳孔散大，對光消失）二口（尖叫、咬傷）呼吸暫停肢體抽搐先聽心臟；不宜掐人中第一目擊者邊呼、邊查（呼吸、心跳）、邊救（見下流程）；不應(yīng)只呼不查，只呼不救

第二環(huán)早期心肺復(fù)蘇基本方法開放氣道：仰頭抬頦法（頸椎損傷用抬舉下頜法，無效可用仰頭抬頦法）人工通氣：呼出氣體含16%氧氣；潮氣量：胸廓剛抬舉（約500-600ml）歷經(jīng)1秒（約一次呼吸1/3時間）胸外按壓原理：主要是產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓，促進(jìn)循環(huán)；直接按壓心臟次要。作用：胸外按壓所產(chǎn)生腦血流量是有爭論的。過去：最佳腦血流量為正常的20-25%；現(xiàn)在：1%-60%。

腦血流量與驟停時間成反比。動物試驗室顫2分鐘后CPR，可有正常腦血流量50%；

<5分鐘28%>10分鐘0%胸外按壓1.墊木板：理論有好處，實際未證實；2.部位：胸骨下1/2,即雙乳頭聯(lián)線；

3.速度：至少100次/分；可100-120次/分4.深度：>5cm.

恢復(fù)自主心律冠脈壓至少15mmHg；按壓深度與冠脈壓與頸動脈血流成正比；達(dá)不到推薦標(biāo)準(zhǔn)原因：害怕傷害病人、疲勞、體力不足；無直接證據(jù)表明，胸外按壓損傷與深度相關(guān)；上限未有研究，但對最大身材病人不超過6cm。高質(zhì)量CPR（2010）重壓快壓（≥5cm；至少100次/分）；減少中斷；完全反彈；避免過度通氣。2分鐘換人。強(qiáng)調(diào)胸外按壓2000指南：15:2；連續(xù)3次除顫按壓時間：24%-57%2005指南：核心——增加按壓時間

30:2；1次除顫重壓快壓，減少中斷（插管15,除顫10,查心率與換人5）完全反彈，避免過度通氣；2分鐘換人減少中斷插管（秒）除顫（秒）換人（秒）查心律（秒）2005

15

10

<5換人時2010AHA

102010歐洲

10

5人工呼吸（同2005指南）每次人工呼吸歷時1秒鐘（Ⅱa類，C級）足夠的潮氣量是可見到胸部抬起（Ⅱa類，C級）500-600ml使用30︰2的按壓-通氣比率在2人CPR期間，如插入高級氣道，則每6-8秒鐘吹氣1次，不要在2次按壓之間同步呼吸不應(yīng)為通氣而暫停按壓避免過度通氣口對口呼吸與胸外按壓技術(shù)按壓部位第三環(huán)早期除顫

早期除顫-AED1.劑量：雙相波120-200J；單相波360J2.除顫前CPR問題3.縮短除顫前/后間期4.院內(nèi)除顫問題除顫前CPR問題2項隨機(jī)對照試驗中，對院外VF與無脈性VT病人，不管EMS反應(yīng)間期多長，與立即除顫組相比，EMS人員在除顫前先做1.5-3分鐘CPR并不改善ROSC與出院存活率EMS人員對院外VF病人，用前/后病例組作對照回顧性研究，與立即除顫組相比，先做CPR組的出院存活率無明顯改善，但在30天與1年的神經(jīng)功能狀況明顯改善。

縮短除顫前/后間期那怕縮短幾秒鐘均對結(jié)果有好處。<20秒院內(nèi)除顫尚無足夠的證據(jù)支持或反對除顫先進(jìn)行CPR。但是，對有心電監(jiān)護(hù)的患者，從VF到除顫的時間應(yīng)該少于3分鐘。當(dāng)2位或更多位醫(yī)護(hù)人員在場時，一位應(yīng)該開CPR，另一位呼救緊急救護(hù)系統(tǒng)并準(zhǔn)備除顫器。小結(jié)—兩個短發(fā)病—除顫短按壓—除顫短第四環(huán)有效的高級心肺復(fù)蘇有效高級生命支持通氣策略三條理論4條通氣警句被動通氣三項器械驟停心律處理可除顫與不可除顫心律推薦藥物與不常規(guī)推薦措施起搏與胸前捶擊終止復(fù)蘇指征三條理論一、低血流狀態(tài),心腦氧供被血流所限制，而不是動脈氧含量決定：支持血流為主；通氣為次二、因CPR期間，體肺循環(huán)明顯減少，

通氣量亦應(yīng)減少，決定：低通氣量；低頻率；三、正壓通氣，增加胸內(nèi)壓，減少回心血量重要4條警句1.室顫性心臟驟停初期，單人，不應(yīng)為通氣中斷按壓

2.室顫性心臟驟停，不應(yīng)為放置高級氣道而拖延早期CPR及除顫（I類，C級）3.如果放置高級氣管要中斷胸外按壓，復(fù)蘇者需要考慮將氣管插管延遲到患者對早期CPR和除顫無反應(yīng)或出現(xiàn)自主心律后再做。(IIa類，C級)。4.如果第一次插管失敗，做第二次插管是合理的，但應(yīng)盡早考慮使用聲門上氣道。CPR期間被動給氧胸外按壓時可使氣體從胸部排出，反彈時可使氧氣被動的進(jìn)入胸部。從理論上講，由于在心臟驟停期間，通氣的需要量比正常時要低，因此心臟驟停后的幾分鐘內(nèi)，在上氣道開放的情況下，被動通氣可能是足夠的。但是，目前尚無足夠的證據(jù)表明，可從ACLS人員的CPR中刪除通氣三件器械口咽管

作用：防止舌根后墜阻塞氣道，有利簡易呼吸器足量通氣風(fēng)險：方法不當(dāng)——可將舌根推下咽部,導(dǎo)致氣道阻塞適用：無意識、無咳嗽、無咽反射者，應(yīng)當(dāng)使用口咽通氣道。應(yīng)由受過訓(xùn)練的人員置入簡易呼吸器潮氣量：胸部剛抬舉，約500-600ml

醫(yī)務(wù)人員人人熟練掌握

關(guān)鍵：開放氣道；面罩密閉；兩人操作

氣囊通氣人人會；開放氣道嚴(yán)密閉；氣管插管氣管插管VFCA初期，單人，不應(yīng)為通氣中斷按壓VFCA，不應(yīng)為放置高級氣道而拖延早期CPR及除顫（I類，C級）。如果放置高級氣管要中斷胸外按壓，復(fù)蘇者需要考慮將氣管插管延遲到患者對早期CPR和除顫無反應(yīng)或出現(xiàn)自主心律后再做。(IIa類，C級)。如果第一次插管失敗，做第二次插管是合理的，但應(yīng)盡早考慮使用聲門上氣道。僅能在插管者暴露聲門和置入導(dǎo)管的這段時間內(nèi)停止胸外按壓，理想的時間要小于10秒。按壓者應(yīng)準(zhǔn)備好，一旦氣管導(dǎo)管通過聲門，馬上開始胸外按壓兩類驟停心律可除顫：室顫/室速——按壓>通氣

常見于心內(nèi)、急診非除顫；無脈搏電活動/心室停搏—按壓、通氣同等常見外科、產(chǎn)科（肺栓塞、羊水栓塞、窒息）強(qiáng)調(diào)驟停心律：病因、預(yù)后不同防止只有室顫的概念可除顫心律主要治療：查心律→除顫立即按壓次要治療：IV、腎上腺素、胺碘酮氣管插管。使用次要治療不能影響主要治療驟停征象按壓查心律VF/VT除顫按壓第1輪：IV；腎上（3）第2輪：胺碘酮（3）第3/4輪：插管*****●其他治療不能中斷主要治療1號2號3號群體搶救歐洲：第3輪做其他治療非除顫心律—PEA/心室停搏PEA:有節(jié)律電活動，無脈搏，心室有（無）活動心室停搏：心室無收縮；心房有（無）收縮PEA（無脈搏電活動）心臟驟停期間推薦藥物腎上腺素：1mg3-分鐘1次。大劑量無存活益處。β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量大劑量使用血管加壓素：40UIV胺碘酮：首次劑量為300mg，CPR、除顫、升壓藥無效時利多卡因：無胺碘酮可選用硫酸鎂：用于尖端扭轉(zhuǎn)室速（1-2g稀釋在5%葡萄糖溶液10ml,IV或IO歷時5-20分鐘推入）給藥途徑靜脈：20ml沖擊。抬高肢體。骨內(nèi)：同等有效。氣管內(nèi)給藥：不首選過敏性休克過敏性休克禁用1mg腎上腺素靜注?。?！腎上腺素0.3-0.5mg肌注或皮下；10分鐘可重復(fù)；極嚴(yán)重（如血壓0），可靜脈注射快速輸液，250-500ml/10分鐘；NS500ml/30分鐘甲強(qiáng)龍80-120mg；或氟美松10mg。其他抗過敏藥物心臟驟停期間不常規(guī)推薦藥物阿托品：無效碳酸氫鈉：對存活無益處。有許多不良反應(yīng)溶栓：對心梗及肺栓塞有益；2項大樣本研究，常規(guī)使用無益處。IV輸液：缺乏對照組研究；2項動物試驗，使冠脈壓下降起搏與胸前捶擊起搏：經(jīng)皮、經(jīng)靜脈或經(jīng)心肌，不能提高自主心律恢復(fù)概率及存活率。單次胸前捶擊對轉(zhuǎn)復(fù)可除顫心律的成功率很低。只有在可除顫心律發(fā)生的最初數(shù)秒鐘才可能有效。無脈性VT比VF效果較好。給胸前捶擊不應(yīng)耽誤尋找除顫器。故此法適用于多位急救者在場，身邊無除顫器時使用。在實際臨床工作中，只有在危重病監(jiān)護(hù)環(huán)境如急診科或ICU