復(fù)合傷的識(shí)別

與急救處置復(fù)合傷的識(shí)別

與急救處置1復(fù)合傷的定義兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷其他容易混淆的概念：多發(fā)傷：同一致傷因子引起的，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的聯(lián)合傷：從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，從廣義上講聯(lián)合傷稱多發(fā)傷復(fù)合傷的定義兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷其他容2復(fù)合傷的致傷原因核武器、化學(xué)武器、各種意外事故如：礦井瓦斯爆炸沖擊傷有毒氣體中毒伴擠壓傷現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)武器復(fù)合傷爆炸等事故造成的燒、沖、毒復(fù)合傷放射復(fù)合傷溺水（減壓?。┌闆_擊傷復(fù)合傷的致傷原因核武器、化學(xué)武器、各種意外事故3復(fù)合傷的特點(diǎn)復(fù)合傷是最難急救的傷類其核心問(wèn)題是難以診斷、難以把握救治時(shí)機(jī)致傷因素多,傷情復(fù)雜傷勢(shì)重,并發(fā)癥多,病（傷）死率較高容易漏、誤診治療困難和矛盾復(fù)合傷的特點(diǎn)復(fù)合傷是最難急救的傷類4

多因素致傷導(dǎo)致傷情復(fù)雜復(fù)合傷的致傷效應(yīng)是兩種或兩種以上致傷因素作用的相互加強(qiáng)或擴(kuò)增效應(yīng)的結(jié)合，因此，病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜它不僅損傷范圍廣，涉及多個(gè)部位和多個(gè)臟器，而且全身和局部反應(yīng)較強(qiáng)烈、持久，休克發(fā)生率高病理生理變化更為復(fù)雜多因素致傷導(dǎo)致傷情復(fù)雜復(fù)合傷的致傷效應(yīng)是兩種或兩種以上致傷5生理紊亂嚴(yán)重組織低灌注急性血管容量減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身應(yīng)激反應(yīng)生理紊亂嚴(yán)重組織急性血管全身炎癥反應(yīng)全身應(yīng)6傷后數(shù)分鐘：腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈的撕裂傷，常死于致傷現(xiàn)場(chǎng)傷后6~8小時(shí)：腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折致大出血、中毒、休克傷后?shù)天至數(shù)周內(nèi)：嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭死亡率高：三個(gè)高峰傷后數(shù)分鐘：腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈的撕裂7明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷同時(shí)存在傷員傷勢(shì)嚴(yán)重或意識(shí)障礙，不能自訴傷情

滿足于一個(gè)部位的創(chuàng)傷

忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷

注意局部創(chuàng)傷而忽略了全身反應(yīng)

2345

6易漏診、誤診容易誤診、漏診的原因7

僅注意本專業(yè)的創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時(shí)存在18

未行必要的檢查明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷同時(shí)存在傷員傷勢(shì)嚴(yán)重或意識(shí)障礙，不8治療困難與矛盾

復(fù)合傷治療中最大的難題是：難以處理好不同致傷因素帶來(lái)的治療困難和矛盾如：休克與肺水腫手術(shù)與放射損傷治療困難與矛盾復(fù)合傷治療中最大的難題是：難以處理好不同致傷9初期救治原則先救命，后救傷分清孰輕孰重，準(zhǔn)確判斷傷情，如迅速明確損傷累及部位是否會(huì)直接危及生命。救治順序一般為心、胸外傷，腹部外傷，顱腦損傷，四肢、脊柱損傷等須兼顧、并治每種致傷因素造成的損傷急救技術(shù)選擇合理：開(kāi)胸或腹提壓心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷控制手術(shù)、限制性液體復(fù)蘇……初期救治原則先救命，后救傷10診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇?；杳哉撸瑧?yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：11診斷進(jìn)一步檢查：在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查病史采集：受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、有否昏迷史等診斷進(jìn)一步檢查：12診斷進(jìn)一步檢查：體格檢查:開(kāi)放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”，以指導(dǎo)檢查關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察“CRASHPLAN”：C=cardiac（心臟）P=pelvis（骨盆）R=respiratory（呼吸）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（動(dòng)脈）S=spina（脊髓）N=nerves（神經(jīng)）H=head（頭顱）診斷進(jìn)一步檢查：“CRASHPLAN”：13診斷進(jìn)一步檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型和交叉配血；作動(dòng)脈血?dú)夥治?；血常?guī)需反復(fù)多次測(cè)定，以評(píng)估出血情況。特殊檢查：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。POCT：床旁攝片、床旁B超檢查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)多次進(jìn)行。診斷進(jìn)一步檢查：14診斷再評(píng)估：復(fù)合傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再評(píng)估的重點(diǎn)有：

腹膜后臟器損傷：十二指腸破裂、胰腺損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血診斷再評(píng)估：復(fù)合傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀15診斷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估：目前比較常用的傷情嚴(yán)重程度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）ISS是在簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度（AIS）的基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六級(jí)：

①輕度創(chuàng)傷

②中度創(chuàng)傷

③重度創(chuàng)傷④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤危重創(chuàng)傷

⑥極重創(chuàng)傷（無(wú)法挽回生命的創(chuàng)傷）將全身分成六個(gè)區(qū):頭頸部面部胸部腹部及盆腔四肢及骨盆皮膚及軟組織。診斷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估：每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六16損傷性質(zhì)（10類）淺表?yè)p傷：包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)、淺表異物和無(wú)毒昆蟲(chóng)咬傷；開(kāi)放性傷口：包括動(dòng)物咬傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷(伴或不伴異物存留)；骨折：包括各種閉合性、脫位的、移位的和開(kāi)放性骨折；脫位、扭傷和勞損：包括關(guān)節(jié)囊和韌帶的撕脫、撕裂、扭傷、勞損損傷，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血、破裂、不全脫位和撕裂等；神經(jīng)和脊髓損傷：包括脊髓的完全性或不完全性損害、神經(jīng)和脊髓連續(xù)性的損害，創(chuàng)傷性神經(jīng)切斷、脊髓出血、短暫性麻痹、截癱和四肢癱等；損傷性質(zhì)（10類）淺表?yè)p傷：包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)17損傷性質(zhì)（10類）血管損傷：包括血管的撕脫、切割、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或瘺、動(dòng)脈血腫和破裂等；肌肉和肌腱損傷：包括肌肉和肌腱的撕脫、切割、撕裂和創(chuàng)傷性破裂損傷等；擠壓傷：指肌肉豐富的肢體或軀干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定時(shí)間以上的擠壓或固定體位的自壓(如全麻手術(shù)病人)而造成的以肌肉傷為主的軟組織損傷等；創(chuàng)傷性切斷內(nèi)部臟器損傷：包括各種臟器的沖擊損傷、青腫、震蕩損傷、擠壓傷、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性血腫、穿刺、破裂和撕裂等，根據(jù)壁層胸膜、腹膜有無(wú)破裂將胸部和腹部分為穿透?jìng)外g性傷。損傷性質(zhì)（10類）血管損傷：包括血管的撕脫、切割、撕裂傷，以18損傷診斷排列遵循原則(1)由上而下：所有診斷按“頭頸一面．胸一腹．四肢一體表”的順序排列；(2)從內(nèi)向外：某一部位損傷按“內(nèi)臟一骨骼一皮膚”的順序排列，如鈍性胸部傷，包括雙側(cè)肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)肋骨骨折、右胸部皮下氣腫；(3)先重后輕：同一部位同一層次時(shí)，先寫重傷，后寫輕傷，損傷嚴(yán)重度按AIS(2005)確定并注明，如鈍性腹部傷：肝破裂(AIS4)、回腸挫傷(AIS2)、第3腰椎橫突骨折(AIS2)。損傷診斷排列遵循原則(1)由上而下：所有診斷按“頭頸一面．胸19舉例1．多發(fā)傷(ISS29)1．1鈍性胸部傷1．1．1左肺挫傷(AIS3)1．1．2左側(cè)大量血胸(AIS4)1．1．3左5、6肋骨骨折(AIS2)1．2鈍性腹部傷1．2．1胰腺體部挫裂傷(AIS3)1．2．2肝裂傷(AIS2)1．3閉合性肢體損傷1．3．1左肱骨干下段骨折(AIS2)1．3．2右第2—5掌骨基底部骨折(AIS2)2．失血性休克(重度)3．低蛋白血癥4．Ⅱ型糖尿病舉例1．多發(fā)傷(ISS220容量復(fù)蘇觀點(diǎn)容量復(fù)蘇新的復(fù)蘇方法：延遲性液體復(fù)蘇限制性（低壓性）液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：

主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極（正壓）復(fù)蘇或即刻復(fù)蘇。缺點(diǎn)：引起稀釋性凝血功能障礙及組織氧供減少導(dǎo)致代謝性酸中毒等。容量復(fù)蘇觀點(diǎn)容量復(fù)蘇新的復(fù)蘇方法：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：21延遲性液體復(fù)蘇能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的液體維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇延遲性液體復(fù)蘇能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)22限制性液體復(fù)蘇在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者采用液體低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后再加強(qiáng)液體復(fù)蘇目前在無(wú)顱腦創(chuàng)傷的傷者治療時(shí)多采用限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者23允許性低血壓(1)對(duì)于無(wú)顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重出血患者，“低血壓復(fù)蘇”在近年已經(jīng)被采納為多發(fā)傷的標(biāo)準(zhǔn)治療之一；(2)許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，未控制的失血性休克采取低于平均動(dòng)脈壓60~70mmHg作為液體復(fù)蘇目標(biāo)效果更好；(3)低血壓促進(jìn)活體凝血，避免大量應(yīng)用晶體液，避免過(guò)度稀釋紅細(xì)胞、血小板及凝血因子。2007年歐洲指南建議控制收縮壓在80~100mmHg。(4)低血容量休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物會(huì)進(jìn)一步減少臟器和組織的供血供氧，加重微循環(huán)的損害。允許性低血壓(1)對(duì)于無(wú)顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重出血患者，“低血壓復(fù)蘇24損傷控制外科DamagecontrolSurgery，DCSDCS指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí),采用分期治療方式,最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)病人的損害,降低死亡率與傳統(tǒng)一期手術(shù)創(chuàng)傷救治相比，DCS是復(fù)蘇過(guò)程的一部分，而不是終結(jié)損傷控制外科DamagecontrolSurgery，D25DCS同傳統(tǒng)觀念相比，DCS理論可更好的在“新的黃金1小時(shí)”中為患者存活提供機(jī)會(huì)新的黃金1小時(shí)指：創(chuàng)傷后至患者出現(xiàn)生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血功能障礙之前的一段時(shí)間臨床實(shí)踐過(guò)程中，出現(xiàn)下列情況時(shí)建議施行DCS:

（1）為防止嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時(shí)（2）直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時(shí)（3）嚴(yán)重內(nèi)臟水腫不能正規(guī)關(guān)閉腹腔或胸腔時(shí)DCS同傳統(tǒng)觀念相比，DCS理論可更好的在“新的黃金1小時(shí)”26損傷控制策略DCⅠ期DCⅡ期

DCⅢ期控制出血

控制污染簡(jiǎn)易關(guān)閉切口復(fù)溫

液體復(fù)蘇器官功能支持解除填塞

確定性修復(fù)關(guān)閉腹腔損傷控制策略DCⅠ期DCⅡ27DCI期時(shí)間窗：活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹手術(shù)期間從有機(jī)會(huì)獲救到不可逆生理?yè)p傷發(fā)生之前的窗口時(shí)間是不超過(guò)60-90min。目的：控制出血控制感染快速關(guān)腹

DCI期28快速修補(bǔ)殘斷封閉簡(jiǎn)單結(jié)扎置管引流DCⅠ期－控制血管出血、控制污染結(jié)扎修補(bǔ)腔內(nèi)分流氣囊導(dǎo)管填塞暫時(shí)性?shī)A閉主動(dòng)脈放射介入技術(shù)簡(jiǎn)單殘端關(guān)閉快速修補(bǔ)DCⅠ期－控制血管出血、控制污染結(jié)扎簡(jiǎn)單殘29DCⅠ期－快速關(guān)腹原則上，初次手術(shù)后不縫合筋膜，以防術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隙綜合癥（ACS），并有利于確定性手術(shù)后的切口關(guān)閉；可使用消毒滅菌、不與腸管漿膜發(fā)生粘連的硅膠片、塑料袋或人工合成補(bǔ)片暫時(shí)關(guān)閉切口DCⅠ期－快速關(guān)腹原則上，初次手術(shù)后不縫合筋膜，以防術(shù)后出現(xiàn)30DCII期—ICU復(fù)蘇時(shí)間窗：簡(jiǎn)單救命手術(shù)后24-48h。ICU復(fù)蘇期需要防治：腹腔間隙綜合征（ACS)

多器官衰竭（MOF）

DCII期—ICU復(fù)蘇時(shí)間窗：簡(jiǎn)單救命手術(shù)后24-48h31DCIII期—確定性手術(shù)時(shí)機(jī)：初次手術(shù)后48-72h。指征：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心肺功能和生理學(xué)指標(biāo)有所改善、酸堿平衡失調(diào)基本糾正等。目的：根治腹內(nèi)損傷，清除腹內(nèi)凝血滲液和填塞物；處理首次手術(shù)可能遺漏的損傷及較妥善縫合腹壁切口，酌情處理腹外合并傷。內(nèi)容：取出填塞、全面探查、解剖重建。DCIII期—確定性手術(shù)時(shí)機(jī)：初次手術(shù)后48-72h。32其他治療抗感染早期抗休克糾正酸中毒糾正凝血功能MODS的診療營(yíng)養(yǎng)支持其他治療抗感染33復(fù)合傷的急救處置課件34復(fù)合傷的識(shí)別

與急救處置復(fù)合傷的識(shí)別

與急救處置35復(fù)合傷的定義兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷其他容易混淆的概念：多發(fā)傷：同一致傷因子引起的，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的聯(lián)合傷：從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，從廣義上講聯(lián)合傷稱多發(fā)傷復(fù)合傷的定義兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合傷其他容36復(fù)合傷的致傷原因核武器、化學(xué)武器、各種意外事故如：礦井瓦斯爆炸沖擊傷有毒氣體中毒伴擠壓傷現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)武器復(fù)合傷爆炸等事故造成的燒、沖、毒復(fù)合傷放射復(fù)合傷溺水（減壓?。┌闆_擊傷復(fù)合傷的致傷原因核武器、化學(xué)武器、各種意外事故37復(fù)合傷的特點(diǎn)復(fù)合傷是最難急救的傷類其核心問(wèn)題是難以診斷、難以把握救治時(shí)機(jī)致傷因素多,傷情復(fù)雜傷勢(shì)重,并發(fā)癥多,?。▊┧缆瘦^高容易漏、誤診治療困難和矛盾復(fù)合傷的特點(diǎn)復(fù)合傷是最難急救的傷類38

多因素致傷導(dǎo)致傷情復(fù)雜復(fù)合傷的致傷效應(yīng)是兩種或兩種以上致傷因素作用的相互加強(qiáng)或擴(kuò)增效應(yīng)的結(jié)合，因此，病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更加嚴(yán)重而復(fù)雜它不僅損傷范圍廣，涉及多個(gè)部位和多個(gè)臟器，而且全身和局部反應(yīng)較強(qiáng)烈、持久，休克發(fā)生率高病理生理變化更為復(fù)雜多因素致傷導(dǎo)致傷情復(fù)雜復(fù)合傷的致傷效應(yīng)是兩種或兩種以上致傷39生理紊亂嚴(yán)重組織低灌注急性血管容量減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身應(yīng)激反應(yīng)生理紊亂嚴(yán)重組織急性血管全身炎癥反應(yīng)全身應(yīng)40傷后數(shù)分鐘：腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈的撕裂傷，常死于致傷現(xiàn)場(chǎng)傷后6~8小時(shí)：腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折致大出血、中毒、休克傷后?shù)天至數(shù)周內(nèi)：嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭死亡率高：三個(gè)高峰傷后數(shù)分鐘：腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈的撕裂41明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷同時(shí)存在傷員傷勢(shì)嚴(yán)重或意識(shí)障礙，不能自訴傷情

滿足于一個(gè)部位的創(chuàng)傷

忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷

注意局部創(chuàng)傷而忽略了全身反應(yīng)

2345

6易漏診、誤診容易誤診、漏診的原因7

僅注意本專業(yè)的創(chuàng)傷開(kāi)放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時(shí)存在18

未行必要的檢查明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷同時(shí)存在傷員傷勢(shì)嚴(yán)重或意識(shí)障礙，不42治療困難與矛盾

復(fù)合傷治療中最大的難題是：難以處理好不同致傷因素帶來(lái)的治療困難和矛盾如：休克與肺水腫手術(shù)與放射損傷治療困難與矛盾復(fù)合傷治療中最大的難題是：難以處理好不同致傷43初期救治原則先救命，后救傷分清孰輕孰重，準(zhǔn)確判斷傷情，如迅速明確損傷累及部位是否會(huì)直接危及生命。救治順序一般為心、胸外傷，腹部外傷，顱腦損傷，四肢、脊柱損傷等須兼顧、并治每種致傷因素造成的損傷急救技術(shù)選擇合理：開(kāi)胸或腹提壓心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷控制手術(shù)、限制性液體復(fù)蘇……初期救治原則先救命，后救傷44診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況。排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。昏迷者，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象：45診斷進(jìn)一步檢查：在傷員的致命征象如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查病史采集：受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、有否昏迷史等診斷進(jìn)一步檢查：46診斷進(jìn)一步檢查：體格檢查:開(kāi)放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASHPLAN”，以指導(dǎo)檢查關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察“CRASHPLAN”：C=cardiac（心臟）P=pelvis（骨盆）R=respiratory（呼吸）L=limb（四肢）A=abdomen（腹部）A=arteries（動(dòng)脈）S=spina（脊髓）N=nerves（神經(jīng)）H=head（頭顱）診斷進(jìn)一步檢查：“CRASHPLAN”：47診斷進(jìn)一步檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型和交叉配血；作動(dòng)脈血?dú)夥治?；血常?guī)需反復(fù)多次測(cè)定，以評(píng)估出血情況。特殊檢查：X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及MRI檢查。POCT：床旁攝片、床旁B超檢查。胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)多次進(jìn)行。診斷進(jìn)一步檢查：48診斷再評(píng)估：復(fù)合傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再評(píng)估的重點(diǎn)有：

腹膜后臟器損傷：十二指腸破裂、胰腺損傷隱性大出血繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血診斷再評(píng)估：復(fù)合傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀49診斷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估：目前比較常用的傷情嚴(yán)重程度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS）ISS是在簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度（AIS）的基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六級(jí)：

①輕度創(chuàng)傷

②中度創(chuàng)傷

③重度創(chuàng)傷④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤危重創(chuàng)傷

⑥極重創(chuàng)傷（無(wú)法挽回生命的創(chuàng)傷）將全身分成六個(gè)區(qū):頭頸部面部胸部腹部及盆腔四肢及骨盆皮膚及軟組織。診斷多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估：每一部位的傷情根據(jù)嚴(yán)重程度分為六50損傷性質(zhì)（10類）淺表?yè)p傷：包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)、淺表異物和無(wú)毒昆蟲(chóng)咬傷；開(kāi)放性傷口：包括動(dòng)物咬傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷(伴或不伴異物存留)；骨折：包括各種閉合性、脫位的、移位的和開(kāi)放性骨折；脫位、扭傷和勞損：包括關(guān)節(jié)囊和韌帶的撕脫、撕裂、扭傷、勞損損傷，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血、破裂、不全脫位和撕裂等；神經(jīng)和脊髓損傷：包括脊髓的完全性或不完全性損害、神經(jīng)和脊髓連續(xù)性的損害，創(chuàng)傷性神經(jīng)切斷、脊髓出血、短暫性麻痹、截癱和四肢癱等；損傷性質(zhì)（10類）淺表?yè)p傷：包括擦傷、水皰、挫傷(包括血腫)51損傷性質(zhì)（10類）血管損傷：包括血管的撕脫、切割、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤或瘺、動(dòng)脈血腫和破裂等；肌肉和肌腱損傷：包括肌肉和肌腱的撕脫、切割、撕裂和創(chuàng)傷性破裂損傷等；擠壓傷：指肌肉豐富的肢體或軀干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定時(shí)間以上的擠壓或固定體位的自壓(如全麻手術(shù)病人)而造成的以肌肉傷為主的軟組織損傷等；創(chuàng)傷性切斷內(nèi)部臟器損傷：包括各種臟器的沖擊損傷、青腫、震蕩損傷、擠壓傷、撕裂傷，以及創(chuàng)傷性血腫、穿刺、破裂和撕裂等，根據(jù)壁層胸膜、腹膜有無(wú)破裂將胸部和腹部分為穿透?jìng)外g性傷。損傷性質(zhì)（10類）血管損傷：包括血管的撕脫、切割、撕裂傷，以52損傷診斷排列遵循原則(1)由上而下：所有診斷按“頭頸一面．胸一腹．四肢一體表”的順序排列；(2)從內(nèi)向外：某一部位損傷按“內(nèi)臟一骨骼一皮膚”的順序排列，如鈍性胸部傷，包括雙側(cè)肺挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)肋骨骨折、右胸部皮下氣腫；(3)先重后輕：同一部位同一層次時(shí)，先寫重傷，后寫輕傷，損傷嚴(yán)重度按AIS(2005)確定并注明，如鈍性腹部傷：肝破裂(AIS4)、回腸挫傷(AIS2)、第3腰椎橫突骨折(AIS2)。損傷診斷排列遵循原則(1)由上而下：所有診斷按“頭頸一面．胸53舉例1．多發(fā)傷(ISS29)1．1鈍性胸部傷1．1．1左肺挫傷(AIS3)1．1．2左側(cè)大量血胸(AIS4)1．1．3左5、6肋骨骨折(AIS2)1．2鈍性腹部傷1．2．1胰腺體部挫裂傷(AIS3)1．2．2肝裂傷(AIS2)1．3閉合性肢體損傷1．3．1左肱骨干下段骨折(AIS2)1．3．2右第2—5掌骨基底部骨折(AIS2)2．失血性休克(重度)3．低蛋白血癥4．Ⅱ型糖尿病舉例1．多發(fā)傷(ISS254容量復(fù)蘇觀點(diǎn)容量復(fù)蘇新的復(fù)蘇方法：延遲性液體復(fù)蘇限制性（低壓性）液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：

主張積極快速?gòu)?fù)蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，即所謂的積極（正壓）復(fù)蘇或即刻復(fù)蘇。缺點(diǎn)：引起稀釋性凝血功能障礙及組織氧供減少導(dǎo)致代謝性酸中毒等。容量復(fù)蘇觀點(diǎn)容量復(fù)蘇新的復(fù)蘇方法：傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法：55延遲性液體復(fù)蘇能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的液體維持機(jī)體基本需要在手術(shù)徹底處后再進(jìn)行大量液體復(fù)蘇延遲性液體復(fù)蘇能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)56限制性液體復(fù)蘇在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者采用液體低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后再加強(qiáng)液體復(fù)蘇目前在無(wú)顱腦創(chuàng)傷的傷者治療時(shí)多采用限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者57允許性低血壓(1)對(duì)于無(wú)顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重出血患者，“低血壓復(fù)蘇”在近年已經(jīng)被采納為多發(fā)傷的標(biāo)準(zhǔn)治療之一；(2)許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，未控制的失血性休克采取低于平均動(dòng)脈壓60~70mmHg作為液體復(fù)蘇目標(biāo)效果更好；(3)低血壓促進(jìn)活體凝血，避免大量應(yīng)用晶體液，避免過(guò)度稀釋紅細(xì)胞、血小板及凝血因子。2007年歐洲指南建議控制收縮壓在80~100mmHg。(4)低血容量休克時(shí)應(yīng)用血管活性藥物會(huì)進(jìn)一步減少臟器和組織的供血供氧，加重微循環(huán)的損害。允許性低血壓(1)對(duì)于無(wú)顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重出血患者，“低血壓復(fù)蘇58損傷控制外科DamagecontrolSurgery，DCSDCS指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí),采用分期治療方式,最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)病人的損害,降低死亡率與傳統(tǒng)一期手術(shù)創(chuàng)傷救治相比，DCS是復(fù)蘇過(guò)程的一部分，而不是終結(jié)損傷控制外科DamagecontrolSurgery，D59DCS同傳統(tǒng)觀念相比，DCS理論可更好的在“新的黃金1小時(shí)”中為患者存活提供機(jī)會(huì)