一般情況持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現臨床癥狀和體征。屬于代謝性、風濕性、晶體相關性疾病。嘌呤代謝異常病,結果為尿酸增高原發(fā)性痛風，占95%繼發(fā)性痛風,占5%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經期前婦女罕有發(fā)生2022/11/191第一頁，共四十三頁。99年：我國高尿酸血癥男性17.7%,女性10.8%,為80年的12和8倍.汕頭683例副科級以上干部，原發(fā)性高尿酸血癥占28%，明顯高于一般人群。近20年間，我國痛風的發(fā)病率相應成直線上升趨勢，而且南方的上升趨勢比北方明顯浙江、武漢等地一些療養(yǎng)院中的初步調查，在50歲以上的干部、知識分子中，痛風患者已達1％左右預計在10年內，痛風在我國將成為僅次于糖尿病的第二號代謝病可是，在醫(yī)療界，對痛風這一古老疾病感到陌生者還大有人在，這種局面令人感到焦慮不安一般情況第二頁，共四十三頁。

很久，很久以前（公元前500年）Hippocrates（希波克拉底）有三句名言：太監(jiān)不會患痛風女人在更年期之后才會患痛風年輕男性除非荒淫無度不會患痛風第三頁，共四十三頁。

千百年來，這三句話在醫(yī)學界被認為顛撲不破僅見于幼年男性的Lesch-Nyhansyndrom的發(fā)現，并不能顛覆Hippocrates偉大之萬一。自毀容貌癥，是X一連鎖隱性遺傳的先天性嘌呤代謝缺陷病，源于次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)缺失。缺乏該酶使得次黃嘌呤和鳥嘌呤不能轉換為IMP和GMP，而是降解為尿酸，高尿酸鹽血癥引起早期腎臟結石，逐漸出現痛風癥狀。患者智力低下,有特征性的強迫性自身毀傷行為。因為，該病在我國迄今報告不滿10例（最重要表現是神經系統癥狀——智力差，共濟失調，敵對性及侵占性強，有咬指、趾等自毀現象）。第四頁，共四十三頁。最先起來的那些人，也最先到了痛風的滋味。痛風其實也是一個標志其它稱謂

帝王將相病才子佳人病酒肉病，富貴病富嘗像是躲避戰(zhàn)爭，第二次世界大戰(zhàn)時，歐洲發(fā)病率急劇下降，戰(zhàn)后才得到回升我國80年代改革開放后，痛風的發(fā)病率連年增加.第五頁，共四十三頁。亞歷山大大帝法國國王路易七世、路易十四英國皇后安妮，國王JamesⅠ和國王GeorgeⅣ美國總統富蘭克林我國元始祖忽必烈皇帝遺憾得很：痛風似乎并不滿足于僅僅摧殘帝王貴胄，它還不加選擇地折磨著各種有杰出才能的知識文化界的正人君子宗教領袖馬丁路德達·芬奇培根、牛頓、歌德我國風濕病學的奠基人張乃崢教授。第六頁，共四十三頁?；纪达L的高危因素肥胖、達官貴族、應酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影響痛風發(fā)病和發(fā)作的比食物更為重要的原因血尿酸水平與教育程度、經濟收入、社會地位等呈明顯的正相關高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫洽蛐停?，與高尿酸血癥有相近的易感基因。絕經2022/11/197第七頁，共四十三頁。尿酸在體液中的溶解度極低，過飽和的尿酸會在關節(jié)腎和組織中沉積。一詞，就有凝結，滴的意思哺乳動物不患此?。夯?、獅、熊、鹿、馬、牛、羊、狗，體內都有尿酸酶，可進一步分解為水溶性的尿囊素，而人類沒有。靈長類動物如猩猩、猿、猴都沒有尿酸酶靈長類進化過程中尿酸漸高，其意義可能是尿酸是一種有害活性物質的有效清除劑。有研究認為，尿酸、膽紅素、維生素C構成人體三類主要抗氧化劑。發(fā)病機制gout2022/11/198第八頁，共四十三頁。2022/11/199第九頁，共四十三頁。血中尿酸越來越高2022/11/1910第十頁，共四十三頁。三大主要臨床表現急性痛風性關節(jié)炎痛風性腎病痛風結節(jié)2022/11/1911第十一頁，共四十三頁。受累關節(jié)的分布第一跖趾關節(jié)58.7%90%最終累及。跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%紅腫熱痛，數天緩解，夜間加重，85%單關節(jié)。反復發(fā)作可累及多個。2022/11/1912第十二頁，共四十三頁。何以第一跖趾關節(jié)好發(fā)？

何以酒后易發(fā)？

何以男性多見？軟骨、滑膜及關節(jié)周圍組織血管少，PH值低承受壓力大，容易損傷局部溫度低，尿酸鹽的溶解度低啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產生乳酸，競爭性抑制尿酸排泄酒后攝食減少，酮體增加，抑制尿酸排泄雄激素可使細胞器的磷脂膜對尿酸鹽結晶有易感性而引起細胞反應而雌激素可使磷脂膜對此種結晶沉積有保護作用，對腎臟排泄尿酸有促進作用人體生成尿酸主要部位在含有黃嘌呤酶的肝和小腸組織中。其他組織非常少。

2022/11/1913第十三頁，共四十三頁。痛風結節(jié)（也叫痛風石）除中樞神經系統外均可見到，當血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)顯現率近100%當血尿酸<9mg%(541.0μmol/L)極少出現

好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴、膝關節(jié)囊和肌腱

少發(fā)部位：指、掌、腳等特征：數個淡黃或白色圓形結節(jié)小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結晶硬、韌、柔軟

人體生成尿酸主要部位在含有黃嘌呤酶的肝和小腸組織中。其他組織非常少。

第十四頁，共四十三頁。痛風石（少發(fā)部位）痛風石（好發(fā)部位）2022/11/1915第十五頁，共四十三頁。痛風性腎病—臨床20%~

40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽首先沉積于髓質，越往髓質部越明顯，尿酸結晶可閉塞管腔，并引起小管細胞變性壞死，結晶周圍有各種炎癥細胞浸潤，導致間質性腎炎，間質纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現:腎小管損害出現早，腎小球損害出現較晚2、急性痛風腎病以急性腎衰為主要表現腎小管水平的梗阻性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風血尿酸水平更高，多>640μmol/L2022/11/1916第十六頁，共四十三頁。痛風性腎病3、尿石癥：尿路陰性結石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風：20%~25%繼發(fā)痛風：35%~40%40%結石先于關節(jié)炎發(fā)生純尿酸結石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過X-ray可有血尿、絞痛2022/11/1917第十七頁，共四十三頁。原發(fā)性痛風和繼發(fā)性痛風的區(qū)別:原發(fā)性痛風除少數因酶的缺陷而致外，大多數原因未明。繼發(fā)性痛風均有明確的病因，如骨髓增殖性疾?。杭甭园籽?、多發(fā)性骨髓瘤、紅細胞增多癥、溶血性貧血、淋巴瘤及多種癌癥化療時，細胞內核酸大量分解而致尿酸產生過多;或因腎臟疾病、高血壓、動脈硬化晚期，由于腎功能衰竭，尿酸排泄困難而使血尿酸升高。繼發(fā)性痛風有原發(fā)疾病的表現；痛風癥狀不典型；血尿酸水平更高；腎臟受累更普遍。

泌尿系結石的陽性或陰性是指在X線下是否可以顯示致密影而言的。大部分的結石成分主要是含鈣鹽，在X線下陽性結石可以看到密度較高的影像。有些結石不含鈣鹽成分或者含鈣量很少，像尿酸結石和胱氨酸結石在X線腹部平片上就看不到結石影像，因此稱這種在X線下看不到“影”的結石叫為陰性結石。2022/11/1918第十八頁，共四十三頁。繼發(fā)痛風的病因尿酸產生過多急、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種癌腫化療或放療后腎排泄尿酸減少慢性腎功能不全高血壓腎病鉛中毒腎病脫水、尿崩癥服用噻嗪類利尿劑、吡嗪酰胺細胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成過多，是最常見的原因第十九頁，共四十三頁。實驗室檢查1

血尿酸增高

男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2

尿尿酸增高或正常

正常<3.54mmol(600mg/24h)，如>750mg/24h,有價值3

血WBC增高，核左移，血沉增快4

尿常規(guī)5

X-ray檢查:晚期關節(jié)面、骨端皮質穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀透光缺損區(qū),周邊骨密度正?；蛟錾?，界限清晰6關節(jié)鏡：滑膜微小結節(jié)，沖洗液尿酸結晶2022/11/1920第二十頁，共四十三頁。2022/11/1921第二十一頁，共四十三頁。診斷中老年肥胖男性干部或知識分子較高的修養(yǎng)不凡的談吐誘因基礎上夜間關

節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高

對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷。超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。2022/11/1922第二十二頁，共四十三頁。關節(jié)液中有特異性的尿酸鹽結晶或用化學方法或偏振顯微鏡證實痛風石中有尿酸鹽結晶或滿足以下≧6條標準后可診斷:（1）急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作一次以上；（2）在1天內炎癥進展高峰；（3）單關節(jié)炎發(fā)作；（4）整個關節(jié)呈紅色；（5）第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；(6)單側第一跖趾關節(jié)炎發(fā)作；(7)單側跗骨關節(jié)炎發(fā)作；(8)痛風石（已證明或是懷疑）；(9)高尿酸血癥；(10)X線片顯示非對稱性的關節(jié)腫脹；(11)X線片顯示皮質骨下的囊性變而無骨侵蝕；（12）發(fā)作時關節(jié)液生物學培養(yǎng)為陰性。2022/11/1923第二十三頁，共四十三頁。治療飲食治療抗痛風藥物不同病期痛風的處理2022/11/1924第二十四頁，共四十三頁。飲食治療采取“佛家飲食”，減肥保證熱量供應，防止脂肪分解避免飲酒，啤酒亦然多進堿性食品(如白菜，胡蘿卜)，蜂蜜稀飯茶水，多多益善20%為外源性，影響蛋白攝入，干擾飲食樂趣，也勿過分使用2022/11/1925第二十五頁，共四十三頁。減肥、肥、肥體質指數=體重（公斤）÷身高（米）的平方kg/m^2

算式寫法：BMI=體重/（身高）^2正常體重：體重指數=18.5-25（中國體質標準:正常范圍18.5~23.9，超重24.0~27.9，肥胖≥28.0）超重：體重指數=25-30輕度肥胖：體重指數>30中度肥胖：體重指數>35重度肥胖：體重指數>402022/11/1926第二十六頁，共四十三頁。高低嘌呤食物高嘌呤食物：沙丁魚、心、肝、腎、扇貝、蝦、雞肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麥制品（面條餅干）、乳制品、蛋類（蛋糕）、各種脂肪、果類、堅果、各種飲料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆?jié){、豆腐，除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜。2022/11/1927第二十七頁，共四十三頁。藥物治療

2022/11/1928第二十八頁，共四十三頁。急性發(fā)作的治療控制急性炎癥(急先治其標)NSAIDs:首選，使用越早（24小時內），劑量越足（頭兩天劑量加倍），療效就越明顯，(禁用阿司匹林)。選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑能更有針對性地抑制COX-2，減少胃腸道損傷等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。秋水仙堿:0.5mg/片，1/h，臨床停藥指標：炎癥及疼痛明顯緩解或病人出現嚴重消化道反應（惡心、嘔吐、腹瀉等）,一般主張1.5～1.8mg/d，最大<12片/d。維持1片,tid。也可靜脈應用，但安全性差。糖皮質激素:上述無效！不能耐受！癥狀較重！但有觀點認為作為次選藥。強的松，倍他米松磷酸鈉注射液等。第二十九頁，共四十三頁。急性發(fā)作的治療在痛風急性發(fā)作期間，不宜加用降尿酸藥，而應該在疼痛癥狀完全緩解、過了急性期之后再服用降尿酸藥；但如果患者之前已開始服用降尿酸藥物，則應繼續(xù)服用，而無需停藥尿酸迅速波動(增高或減低)可導致關節(jié)炎加重突然下降可導致痛風石表面溶解,釋放結晶,被白細胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細胞,釋放溶酶體酶,破壞關節(jié)。引起“轉移性痛風”。不可長期服用「消炎鎮(zhèn)痛藥」來預防痛風發(fā)作。也不宜使用抗菌藥物抗炎。2022/11/1930第三十頁，共四十三頁。重新審視秋水仙堿急性發(fā)作24小時后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發(fā)、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs一般足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關節(jié)炎隱性發(fā)展所以，目前已主張不作為首選，有觀點認為作為三選藥物。新觀點新觀點新觀點NEW第三十一頁，共四十三頁。秋水仙堿:總結（記憶）①損傷腎功能、抑制骨髓；嚴重腎功不全禁用，骨髓功能不全、肝腎功能損傷者，慎用、酌情減量②用藥期間，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能、造血功能③每療程間隔3天，防治蓄積毒性；出現胃腸道反應，預兆嚴重中毒，立即停藥④一般口服，靜脈注射僅用于術后痛風發(fā)作或禁食者，注射要稀釋，否則引起局部靜脈炎14.別嘌醇：總結（記憶）①禁忌與慎用情況與秋水仙堿相同——嚴重肝腎功能不全禁用；骨髓功能不全、肝腎功能全者，慎用、酌情減量。②用藥期間，需檢查血尿酸水平，血常規(guī)，肝腎功能，未明確提出要檢查造血功能（與秋水仙堿不同）③用藥后可引起昏眩，不宜開車、精密操作。④用藥期間，不可過度限制蛋白質的攝入。2022/11/1932第三十二頁，共四十三頁。間歇期及慢性期的治療間歇期病人盡管沒有明顯癥狀，但血尿酸水平往往是高的，如果不進行降尿酸治療，任由高尿酸血癥長期存在，日后痛風的發(fā)作可能會越來越頻繁，每次發(fā)作癥狀持續(xù)越來越長，受累關節(jié)越來越多，尿酸鹽在關節(jié)周圍沉積形成痛風石，病程進入慢性期，癥狀持續(xù)存在，并最終造成關節(jié)、腎臟的器質性損害。為了防止或減少復發(fā)，切不可放松間歇期的降尿酸治療，特別是對于有明顯復發(fā)傾向的痛風患者，要力爭把血尿酸水平控制在360μmol/L（6.1mg/dL）以下。痛風患者在降尿酸治療初期，建議使用小劑量秋水仙堿3～6個月預防急性痛風關節(jié)炎復發(fā)。2022/11/1933第三十三頁，共四十三頁。促進尿酸排泄藥:丙磺舒、苯溴馬龍等。機制：（-）近端小管的重吸收，可用1年以上禁忌：當患者腎臟功能明顯減退（肌酐清除率<30mL/min）或存在泌尿系結石時。適應癥:腎功能正?；騼H有輕度損害(Ccr>20ml/min)無腎結石尿尿酸<600mg/d(3571μmol/d)注意事項:大量飲水/堿性藥物（尿PH8時，溶解度增加100倍）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒第三十四頁，共四十三頁。幾種排尿酸藥物立加利仙(苯溴馬龍)25mg/片，1~2片/d,1~3w,不降,增加1~2片/d可用2~4片/d丙磺舒（已少應用）0.25g/片，1片2次,1w后3次,2w后血尿酸無變化加至2片3次,4w后無變化,放棄苯磺唑酮（已少應用）50mg/片，1片2次,每周遞增2片/d至6~8片/d第三十五頁，共四十三頁。

區(qū)別兩個促尿酸排泄的藥物:丙磺舒、苯溴馬?、僮罴堰m應癥——都適用于痛風間歇期，苯溴馬隆尚可用于慢性發(fā)作期②是否使用腎功不全者——丙磺舒適用于無腎結石、腎功正常者；苯溴馬隆適用于輕中度腎功不全者③是否適于痛風急性期——都不適合，但如果在治療期間有急性發(fā)作，丙磺舒可繼續(xù)服用原劑量，而苯溴馬隆需將藥量減半。④是否可以聯合服用阿司匹林和水楊酸鹽——都不可以，阿司匹林和水楊酸鹽可抑制二者的排尿酸作用。⑤丙磺舒可加速別嘌醇的排泄，聯合應用別嘌醇時，須增加別嘌醇劑量。⑥丙磺舒與磺胺藥尚有交叉過敏反應2022/11/1936第三十六頁，共四十三頁。抑制尿酸合成藥:別嘌呤醇、非布司他機制:競爭抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤難變黃嘌呤，黃嘌呤難變尿酸適應癥:排尿酸藥無效或不能耐受Ccr<35ml/min普通膳食下,尿尿酸>900mg/d白血病化療后用法:0.1qdbidtid,維持≤0.6/d副作用:皮疹,藥物熱,剝脫性皮炎,骨髓抑制,肝損害等2022/11/1937第三十七頁，共四十三頁。藥物選擇及聯合聯合指