急性胸痛的鑒別診斷與處理湘雅醫(yī)院急診科周利平急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第1頁!要高度重視急性胸痛_why急性胸痛病因復雜、確診難度大：漏診可能致命。國外報道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預后不良的疾病往往有很強的時間依賴性。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第2頁!急性胸痛病人是急診內科最常見的病人群

約占急診內科病人5%-20%，三級醫(yī)院約20％～30%急性胸痛有可能預示嚴重的不良預后要高度重視急性胸痛_why急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第3頁!1981年美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立全球家胸痛中心；發(fā)展到5000余家；國內2010年有十余家醫(yī)院掛牌胸痛中心，兩家通過美國胸痛中心認證；國內自身已有三批胸痛中心獲得認證，共30余家。要高度重視急性胸痛_how急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第4頁!2014年，山東濟南建立國內首家胸痛中心聯(lián)盟:開展急性胸痛現況調查，新型救治體系構建及救治策略研究要高度重視急性胸痛_how急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第5頁!如何避免漏診時刻保持對這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第6頁!急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動脈夾層動脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝?終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第7頁!胸膜疾?。盒啬ぱ桌哕浌茄仔乇谏窠洸∽兗毙孕赝吹姆诸惣毙孕赝?終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第8頁!消化系統(tǒng)疾病：胃食管反流病潰瘍食道肌肉痙攣急性胸痛的分類急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第9頁!精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數分鐘至數天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的分類急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第10頁!診斷思維的程序急性胸痛的診斷思維急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第11頁!部位提示胸骨后：AP

主動脈夾層食管疼痛心前區(qū)：AP心包炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側面：胸膜炎肺栓塞肋間肌炎肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛脾曲綜合征急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第12頁!性質的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛肋間神經炎帶狀皰疹急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第13頁!時限的提示瞬間或15秒之內：肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數小時：

AMI心包炎主動脈夾層帶狀皰疹

肌骨骼痛急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第14頁!體格檢查要點生命體征：血壓四肢脈搏呼吸體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動？氣管位置？胸廓：單側隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變胸膜摩擦音心臟：心界心音雜音心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？下肢：單側腫脹？急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第15頁!胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經功能紊亂擴張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第16頁!胸痛急診處理原則快速排除最危險、最急的疾病；不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預防出現離

院后猝死。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第17頁!幾種致命胸痛第二部分急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第18頁!急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷心音低鈍可有奔馬律雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UKr-tPAPCI）

基礎治療急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第19頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第20頁!肺栓塞癥狀：突然出現劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對肺門/約26％的病人ECG出現SIQⅡTⅢ/血氣分析PaO2降低/選擇性肺動脈造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA)抗凝擴容急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第21頁!Case1張某，男，45歲，因胸悶1小時余于2002,12,21,4:20pm入急診科。訴1小時前吃檳榔時突起胸悶，壓榨感，以胸骨后為主，不放射，伴出汗，持續(xù)不緩解，含救心丸無效。嘔吐胃內容物兩次。既往無特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齊，心音低，無雜音。腹部(－)。ECG示II,III,avF導聯(lián)ST段弓背抬高心肌酶學：正常診斷：？處理：？吸氧監(jiān)護低右ASP罌粟堿UK50萬＋100萬＋50萬

急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第22頁!Case2陳某，男，67歲，因胸痛半小時余于2004,10,6,7:11入急診科。訴起床后大便時突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，氣促，含硝酸甘油不能緩解。如搶救室后予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右右再次加重。既往有冠心病心絞痛病史。PE:BP170/100mmHg,雙肺呼吸音粗，少許細濕啰音，心界輕度左下擴大，心率107次/分，齊，心音低鈍，未聞雜音。腹部(－)。ECG：竇速左室肥厚勞損診斷：？處理：？硝普鈉倍他樂克嗎啡急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第23頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第24頁!Case3李某，男，39歲，因胸痛、上腹痛1小時入院。訴飽餐及飲酒后突發(fā)胸痛及劍突下疼痛，劇烈，向左背部放射，伴嘔吐，暈倒一次，無神志喪失。既往“體健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖體型，心肺無明顯陽性體征。腹軟，劍突下及右上腹壓痛，無反跳痛。入院擬診“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、補液、654-2后疼痛緩解。因血、尿AMS正常，改診為“急性膽囊炎”轉入內科病房。夜間起床小便后突然大呼一聲倒地，心跳呼吸停止，經CPR無效，死亡。B超：膽囊餐后改變，胰腺光點分布正常，肝脾正常ECG:未做診斷：？急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第25頁!Case5劉某，女，67歲，因乏力1周，胸痛、氣促、咳嗽1天于2004.11.21入搶救室。訴1周前因“感冒”后出現乏力，伴頭痛、發(fā)熱，未測體溫，自服感冒藥后熱退，但仍然乏力、納差，一直臥床。昨日中午下床小便后突起胸痛、氣促、暈倒，無神志喪失，后出現咳嗽，無痰中帶血。既往有5年糖尿病史。PE：T36.8oC，P112次/分，R24次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，唇稍發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音，心界正常，心率112次/分，律齊，心音稍低鈍，P2亢進，腹部無明顯異常體征。CVP25cmH2O診斷：？檢查及處理：？急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第26頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第27頁!患者，43歲，黑人男性，運動員。夜間因嚴重的左側胸痛驚醒，疼痛無放射。既往無胸痛史，患者自訴疼痛尖銳，觸診時無壓痛，但是左側臥位時疼痛加重，去當地急診就醫(yī)。醫(yī)療記錄顯示患者體溫36.8℃，心率79次/分，血壓170/100mmHg,呼吸頻率為24次/分，體檢：聽診雙肺呼吸音清，心律齊，S1和S2心音無異常，未聞及雜音、心包摩擦音?；颊叩男募獠珓游恢脽o異常。腹部聽診腸鳴音正常，無血管雜音。體表溫度正常，足背動脈搏動正常，無動脈波的延遲。隨后患者進行了心肌酶和心電圖檢查。

急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第28頁!急診處理患者的心電圖和胸痛癥狀持續(xù)了2個小時沒有緩解，急診給予硝酸甘油、嗎啡、325mg阿司匹林、600mg氯吡格雷。冠脈造影。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第29頁!持續(xù)胸痛？病人在接受劑量總量為300ug的硝酸甘油冠脈內用藥后冠脈情況沒有緩解。考慮到患者持續(xù)胸痛、心電圖上ST段持續(xù)性抬高、心肌標志物水平增高，給予患者左前降支、第二對角支和第二鈍緣動脈球囊擴張。治療后，患者癥狀稍稍緩解，但是心電圖和冠脈血流TIMI分級并沒有改善。行心室超聲造影發(fā)現，左室心尖和側壁節(jié)段性室壁運動減弱。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第30頁!？？？患者與典型的急性冠脈綜合征不同，該患者的經胸超聲心動圖檢查示心尖室壁很厚和運動功能減退由于冠狀動脈的極不尋常的表現和心尖心肌肌增厚，我們該高度懷疑為冠狀血管的血管外受壓，例如心包先天性部分缺失等疾病。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第31頁!A白色箭頭示冠脈狹窄處，B白色箭頭示心包缺如急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第32頁!圖A為左側臥位心電圖、黑色箭頭表示左側臥位時ST段變化，圖B為仰臥位心電圖，圖C為右側臥位心電圖。疼痛變化，從左側臥位，到仰臥位，然后右側臥位?；颊咦栽V在左側臥位時胸口疼痛增加急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第33頁!患者的諸多問題最終得到解答，患者血管的變化時因為受壓而不是血栓形成，患者心肌變厚是因為冠狀靜脈受壓導致的心肌水腫所致急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第34頁!2012年中國首個“胸痛急救網絡”在廣州軍區(qū)總醫(yī)院建立創(chuàng)建遠程ICU和移動ICU的新型急救醫(yī)療模式胸痛中心與28家基層醫(yī)院建立急救網絡關系要高度重視急性胸痛_how急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第35頁!湘雅醫(yī)院正在建立移動ICU與急診會診目前所有急診以胸痛就診的病人直接分診入搶救室，經急診搶救室醫(yī)師篩查后在進入各急診單元。要高度重視急性胸痛_how急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第36頁!部分概論急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第37頁!肺臟疾?。鹤园l(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第38頁!胸壁疾?。豪哕浌茄仔乇谏窠洸∽兗毙孕赝吹姆诸惣毙孕赝?終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第39頁!胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會造成疼痛。肌肉骨骼原因：急性胸痛的分類急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第40頁!可能致命的胸痛UAAMI主動脈夾層肺栓塞氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經官能癥等急性胸痛的預后區(qū)別急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第41頁!部位和放射性質時限誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀胸痛詢問的清單

急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第42頁!放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側：

APAMI心包炎放射到背部：主動脈夾層急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第43頁!誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由勞力或情緒激動誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運動時加重肌肉骨骼神經性胸痛：觸摸或運動加重過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第44頁!伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第45頁!必要的輔助檢查血常規(guī)心肌酶學肌鈣蛋白D-dimer動脈血氣大便潛血ECGX-ray腹部B超心臟超聲主動脈螺旋CTCAG急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第46頁!心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運動情緒激動寒冷餐后其他形式應激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點運動后疼痛由特殊的身體動作誘發(fā)性質部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第47頁!胸痛病人診治流程判斷病情嚴重性(生命體征)獲取病史、體征立即開始穩(wěn)定生命體征治療實驗室檢查器械檢查ACS處理方案針對性治療動脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時以上……急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第48頁!不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無明顯體征輔助檢查：ECG異常心肌酶學多正常處理：供氧－開通靜脈通道－監(jiān)護BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA”（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第49頁!主動脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEICCB抑制心肌收縮：?受體阻滯劑恬爾心維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第50頁!張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動/氣促/一側胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第51頁!病例討論第三部分急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第52頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第53頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第54頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第55頁!Case4李某，男，69歲，因胸痛氣促1天于2005.3.16.4:25pm入EICU。訴3.15下午開始出現胸痛，以左胸為主，伴氣促，后胸痛緩解氣促逐漸加重，不能平臥。既往有“慢支炎，肺氣腫”病史。PE:BP112/78mmHg,R38次/分，端坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，氣管右偏，左胸廓飽滿，兩肺呼吸音低，左肺為甚，可聞及干濕啰音。心率144次/分，齊，心音于胸骨下段偏右最響。腹(－)。SPO256%，血氣PaO246mmHgPaCO245mmHg，胸片未拍診斷：？處理：行左側第二肋間穿刺見有高壓力氣體沖出，立即予以行閉式引流，術后心率降為103次/分，SPO296%，癥狀迅速緩解相反例子：因未能及時判斷，病人最后昏迷。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第56頁!急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第57頁!Case6現實版豪斯醫(yī)生：疑難胸痛病例診斷近期Circulation雜志上刊登了SeanR.Wilson博士等人的文章，文章通過一個先天性心包缺如病例，展示了胸痛的診療過程。(1月8日丁香園）急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第58頁!ECG

Ⅰ、Ⅱ、avL、avF、V4-V6導聯(lián)ST段抬高，V1-V3導聯(lián)ST段壓低，沒有病理性的q波，側壁和下壁的ST段抬高，波形符合超急性期ST段抬高性心肌梗死。另外可以看出V1-V3導聯(lián)ST段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一處。急性胸痛(終稿)共65頁，您現在瀏覽的是第59頁!冠脈造影顯示左前降支、對角支和鈍緣動脈嚴重狹窄，血流TIMI分級Ⅱ級。血管造影顯示了一個非常獨特的冠狀動脈的外觀。動脈本身口徑和流量是正常的，突然出現異常