直腸癌護理查房山東省千佛山醫(yī)院六病區(qū)

2022/11/201直腸癌護理查房直腸癌是危害人類健康的疾病之一，在消化道惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結腸起始部之間的癌腫。在我國直腸癌很少見于40歲以下的成人，直腸癌平均發(fā)病年齡為55.2歲，男女之比1.35：1。

前言2022/11/202直腸癌護理查房病案展示

床號：23床姓名：趙長仲性別：男年齡：32歲患者因腹泄，大便帶血一月余，于當?shù)蒯t(yī)院經抗炎治療后自述好轉，結腸鏡檢查示結腸息肉病，為求進一步診治門診以“結腸息肉惡變”于2005年6月23日收入院。

PE：青年男性，貧血貌，神志清，精神好，營養(yǎng)一般，生活能自理，血壓120/70mmHg，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左下腹部深壓痛，無反跳痛，可觸及糞塊，肝脾肋下未及，膝胸位直腸指診于距肛緣4cm、6cm處可觸及一2x3cm的包塊，質韌，無觸痛，活動度差，進指5cm可觸及數(shù)個散在結節(jié)，質地軟，無觸痛，指套未帶血。2022/11/203直腸癌護理查房病案展示（續(xù)一）

輔助檢查：纖維結腸鏡示乙狀結腸腸粘膜廣泛息肉性改變；病理示結直腸多發(fā)性息肉病，其中兩處癌變，侵達粘膜下層?；颊呷朐汉笸晟聘黜棛z查，于2005年6月30日在全麻下行全結腸、直腸切除+回腸永久性造瘺術，術后給予持續(xù)胃腸減壓，放置雙腔引流管一根給予持續(xù)骶前引流，行右下腹永久性回腸造瘺，接肛袋，給予持續(xù)導尿，術后4天停持續(xù)胃腸減壓，7天拔除骶前引流管并停持續(xù)導尿。2022/11/204直腸癌護理查房病案展示（續(xù)二）經抗炎、護胃、營養(yǎng)支持治療后病情穩(wěn)定，精神飲食好，無腹痛等不適，肛袋內大便成型，于2005年7月15日給予艾恒、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶化療，同時給予慈丹膠囊、強力升白片預防化療副反應，于7月21號化療結束。病人化療后副反應較輕，無惡心、嘔吐、腹瀉，復查血常規(guī)正常，刀口愈合良好，于2005年7月22日出院。2022/11/205直腸癌護理查房病因學

息肉

大多數(shù)直腸癌是在息肉的基礎上發(fā)生的，在正常人群中，息肉發(fā)生率為5%至10%，在45歲以上的成年人中，息肉發(fā)生率為10%，直腸息肉發(fā)病率隨年齡的增加而增高。飲食習慣

直腸癌的高發(fā)區(qū)多為經濟較發(fā)達國家，這與地區(qū)性差別和種族遺傳因素無關，主要是飲食的習慣和營養(yǎng)方式的差別，如飲食中肉類、脂肪、精制碳水化合手含量多而又缺乏精纖維成分。2022/11/206直腸癌護理查房病因學（續(xù)）良性腫瘤的惡變在臨床上經常見到直腸腺瘤惡變?yōu)榘?，這說明直腸癌與直腸腺瘤的關系極為密切。炎癥刺激由于慢性潰瘍性結腸炎等炎癥可致腸粘膜滲出、水腫，反復的破壞及修復過程可致纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，上皮細胞間變，形成多發(fā)性息肉和慢性肉芽腫。遺傳因素

如家族性腺瘤性息肉病，遺傳性非息肉病性直腸癌等。2022/11/207直腸癌護理查房組織分類

乳頭狀腺癌

癌細胞呈柱狀，可具有不同程度的分化。乳頭狀腺癌預后較好。管狀腺癌

癌組織呈管狀結構，根據(jù)分化程度，分為三級，①高分化腺癌；②中分化腺癌；③低分化腺癌。粘液腺癌

此型癌腫組織中出現(xiàn)大量粘液為特征。粘液腺癌占結直腸腺癌的10％～20％。2022/11/208直腸癌護理查房組織分類（續(xù)）

腺鱗癌

腺癌與鱗癌見于同一腫瘤內，兩種成分充分混合。印戎細胞癌

癌細胞多呈中小圓形細胞，胞漿內充滿粘液。整個細胞呈卵戎形。2022/11/209直腸癌護理查房臨床分期

直腸癌的分期以Duckes

分期法最為通用，是國際上最權威的分期法之一。Duckes分期法能精確地反映疾病的程度，是選擇治療方案、評估預后的標準。多數(shù)資料表明，直腸癌A、B、C期的5年期生存率分別為60%～90%，40%～50%，20%～35%。2022/11/2010直腸癌護理查房臨床分期（續(xù)）

A期：癌腫局限于腸壁內。B期：癌腫已浸出于腸壁外。C期：無論癌腫局限于腸壁內，還是已浸出于腸壁，只要淋巴結已有轉移即屬于C期。

2022/11/2011直腸癌護理查房播散與轉移

直腸癌局部直接向周圍組織和器官侵犯和擴展。向遠方擴展可通過淋巴和血液，淋巴擴散多沿腸系膜脈管到腹膜后和主動脈旁淋巴結。血行轉移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直腸癌易向兩側累犯盆腔組織，爾后再直接奔肺。浸潤腸壁漿膜層時，癌細胞脫落于腹膜腔而發(fā)生種植播散。廣泛種植時可出現(xiàn)癌性腹水。

2022/11/2012直腸癌護理查房臨床表現(xiàn)

早期局限于粘膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現(xiàn)下列三組癥狀。2022/11/2013直腸癌護理查房臨床表現(xiàn)（續(xù)）

排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。

晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。

2022/11/2014直腸癌護理查房診斷

局限于粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時檢查獲診。對出現(xiàn)早期癥狀或有大便潛血陽性的病人及時檢查診斷并不困難。2022/11/2015直腸癌護理查房診斷（續(xù)一）

直腸指檢約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時動作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質、活動度、浸潤范圍等，并注意指套有無膿血。直腸鏡檢可直視下進一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學檢查而確定診斷。乙狀鏡檢適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。2022/11/2016直腸癌護理查房診斷（續(xù)二）

鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影可了解直腸癌侵潤的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過癌腫，或不能了解癌腫全貌時，并可排除結腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時慎用。其它檢查疑侵及陰道后壁時可作婦科雙合診檢查。必要時作膀胱鏡檢，確定有無尿道膀胱侵潤。肛管受侵伴腹股溝淋巴結腫大時，可取淋巴結作病理檢查。2022/11/2017直腸癌護理查房治療

根據(jù)不同的分期及轉移情況采取不同的手術方式和治療，常見的直腸癌切除術是Miles手術、Dixon手術、改良Bacon和Parks手術、TEM手術。

2022/11/2018直腸癌護理查房治療（續(xù)一）

上段直腸癌

癌下緣距肛緣在11公分以上，作經腹直腸、及部分乙狀結腸切除，直腸乙狀結腸吻合術，也即前切除術（Dixon氏術）。下段直腸癌距肛緣8公分內觸及的癌腫，宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles氏術）。中段直腸癌癌下緣距肛緣8公分以上，力爭借助吻合器作前切除術。2022/11/2019直腸癌護理查房治療（續(xù)二）

TEM手術經肛門直腸鏡下的微創(chuàng)外科技術（Transanal

EndoscopicMicrosurgery，TEM）是近十幾年才發(fā)展起來的一門新的手術技術。國內尚未開展這項技術。

2022/11/2020直腸癌護理查房治療（續(xù)三）

放射治療化學治療2022/11/2021直腸癌護理查房直腸癌的術前護理

給予心理支持，應盡量滿足病人的要求，安慰鼓勵病人，消除因造口問題給病人帶來的憂慮，穩(wěn)定病人的情緒爭取病人的配合。

注意臥床休息，勞逸結合，避免過度勞累，保持心情愉快，以免過度勞累。腸道術前準備：病人術前3天流質飲食，口服果導和硫酸鎂導瀉，每晚灌腸，口服甲硝唑0.2g和慶大霉素8萬每6-8小時口服一次。術前一天晚和手術日晨則行清潔灌腸，以保證腸腔清潔。2022/11/2022直腸癌護理查房直腸癌術后護理

此病人的麻醉方式是硬膜外麻醉、手術方式是Miles手術，了解術中病人生命體征變化、出血情況，嚴密觀察生命體征的變化，待血壓平穩(wěn)后改半臥位，一般為6小時。保持各引流管通暢，妥善固定，定時擠管，雙腔引流管應及時按壓、敷料滲濕及時更換，觀察引流液的顏色、性質、量并記錄。協(xié)助病人按時翻身，做好皮膚護理，按摩并活動肢體，保持血運，防止靜脈血栓。2022/11/2023直腸癌護理查房直腸癌術后護理（續(xù)一）鼓勵病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽排痰，霧化吸入每日兩次，稀釋痰液易咳，預防肺部感染及并發(fā)癥。禁食、胃腸減壓期間，應注意口腔衛(wèi)生，口腔護理每日兩次，病人持續(xù)導尿的時間要相對長一些，一般帶管7-9天，每日會陰擦洗一次，防止尿道感染?？寡纵斠?，補充電解質，必要時給予輸血漿、全血以改善營養(yǎng)狀況。術后觀察病人腸蠕動恢復情況及排氣時間，排氣后拔除胃管，進流質飲食—半流質飲食—半普食。2022/11/2024直腸癌護理查房造口護理2022/11/2025直腸癌護理查房腸造口？將腸道引出腹壁，腸內容排出“改道”，“造瘺”，“人工肛門”意義？結直腸腫瘤，外傷，先天性結直腸疾病2022/11/2026直腸癌護理查房回腸造口永久性：全結直腸切除，結腸癌性梗阻特點：排泄物多、稀、含消化酶；排泄物排出無規(guī)律；排泄物無臭味。2022/11/2027直腸癌護理查房腸造口并發(fā)癥的預防

重視和做好腸造口術。術前詳細檢查,精確定位。精心設計手術,細致操作。采取措施,防止感染。保證腸造口的血液供應。造口護理得當

2022/11/2028直腸癌護理查房腸造口部位1975，Turnbull5條原則：位于臍下位于腹直肌內位于皮下脂肪最高處遠離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起患者能看見，能觸及2022/11/2029直腸癌護理查房腹直肌外緣乙狀結腸造口降結腸造口泌尿造口回腸造口升結腸造口橫結腸造口腹直肌2022/11/2030直腸癌護理查房圍手術期的護理：嚴密觀察預防早期并發(fā)癥的發(fā)生：位置、口徑、高度。顏色：水腫：排泄情況：術后護理2022/11/2031直腸癌護理查房掌握腸造口的基本護理方法：做好心理護理：觀察造口粘膜周圍皮膚的情況：清洗造口及周圍的皮膚：

術后護理2022/11/2032直腸癌護理查房術后護理飲食指導：1、高熱量、高蛋白、高維生素、低渣、易消化食物。2、避免進食易產氣食物和易引起腹瀉的食物：如豆類、洋蔥、菠菜等。3、避免攝取會引起便秘的食物：玉米、干果等。2022/11/2033直腸癌護理查房術后護理4、避免攝入高纖維食物：芹菜、韭菜等。以免造成造口堵塞。5、避免攝入產臭氣的食物：洋蔥、蒜、魚、蛋類。6、適當增加飲水、多吃蔬菜、水果避免大便干結。2022/11/2034直腸癌護理查房術后護理如何沐浴如何運動2022/11/2035直腸癌護理查房腸造口出血

常發(fā)生在術后72小時。多為腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血,可用棉球或紗布稍加壓迫止血，或用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷。如腸系膜小動脈出血，應拆開1～2針粘膜皮膚縫線,找尋出血點加以鉗扎,徹底止血。

2022/11/2036直腸癌護理查房糞性皮炎

表現(xiàn)為潮紅、充血水腫、皮膚糜爛,甚至形成潰瘍,局部劇痛。

應用生理鹽水溶液清洗創(chuàng)面,涂抹皮膚保護粉或膜,用防漏膏將凹陷的皮膚和皺褶墊平,再貼造口袋,每1～3天更換。

2022/11/2037直腸癌護理查房腸液含有消化酶1h內引起紅斑數(shù)小時表皮潰瘍皮膚潰爛滲液多疼痛使用皮膚保護粉+保護膜糞性皮炎2022/11/2038直腸癌護理查房造口壞死

往往發(fā)生在術后24～48小時。

原因：損傷結腸邊緣動脈；提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導致供血不足；造口孔太小或縫合過緊。

如壞死僅幾毫米,允許繼續(xù)嚴密觀察。

如壞死達筋膜層,應立即急診手術,切除壞死腸段,重作造口。

2022/11/2039直腸癌護理查房造口粘膜壞死2022/11/2040直腸癌護理查房皮膚粘膜分離

往往是皮膚切口感染,可發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內。表現(xiàn)：開始潮紅、腫痛,繼后形成膿腫,部分自行穿破流膿,愈合后形成瘢痕,導致造口狹窄。可演變?yōu)榀浌?長期不愈。發(fā)現(xiàn)早期感染要清洗和濕敷,加強抗炎治療,形成膿腫則早期切開引流,剔除線頭。若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口。2022/11/2041直腸癌護理查房2022/11/2042直腸癌護理查房腸造口水腫

術后2～5天可見造口粘膜水腫,一般不必處理。如果造口粘膜水腫加重,呈灰白色,則應檢查造口血運是否充足,并用生理鹽水或呋喃西林溶液持續(xù)濕敷。2022/11/2043直腸癌護理查房腸造口狹窄

原因：腹壁孔太小或未切除部分筋膜,或者是感染后形成瘢痕環(huán)。輕度狹窄可用上法每日擴肛兩次直到能插入食指第二節(jié)為止。重度狹窄則需切開或切除造口周圍瘢痕組織,重新縫合腸壁與皮膚邊緣。2022/11/2044直腸癌護理查房腸造口狹窄2022/11/2045直腸癌護理查房腸造口回縮或內陷

常由于拉出腸段有張力或繼發(fā)在造口壞死后。一旦出現(xiàn)造口腸段回縮入腹腔應立即急診剖腹手術,解除張力、切除壞死腸段,重新造口。

2022/11/2046直腸癌護理查房腸管長度不足腸外置時有張力縫線脫落過早支架拔除過早術后體重猛增造口回縮2022/11/2047直腸癌護理查房造口脫垂

造口位于腹直肌外、切口過大、腸系膜固定不當、腹壓增高。輕者用彈性腹帶對腸造口稍加壓,防止膨出或脫垂。重者則要切除膨出或脫垂的腸段,許多時候要重作腸造口。

2022/11/2048直腸癌護理查房造口脫垂2022/11/2049直腸癌護理查房造口旁疝

原因：開口過大，腹腔內容物缺乏依托、營養(yǎng)不良及傷口感染、慢性咳嗽等。發(fā)病率在2%～20%,長期記錄的發(fā)病率則達37%,回腸造口后的發(fā)病率在2%～5%,長期累計的發(fā)病率在16%。造口通過腹直肌引出,而不是腹直肌外側引出乃是降低造口周圍疝的重要環(huán)節(jié)。2022/11/2050直腸癌護理查房造口旁疝大的需手術修補,只是手術修補的效果差,復發(fā)率極高,局部修補的復發(fā)率高達50%～100%。2022/11/2051直腸癌護理查房造口旁疝2022/11/2052直腸癌護理查房底板粘貼處：皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、脫屑等更換造口袋品牌激素局部治療過敏性皮炎2022/11/2053直腸癌護理查房造口粘膜肉芽腫2022/11/2054直腸癌護理查房造口處腫瘤1.切緣復發(fā)2.新生2022/11/2055直腸癌護理查房化療適應癥

不宜手術或放療的各期病人。晚期及廣泛轉移的病人，骨髓及肝、心，腎、肺功能基本正常者，可先行化療和支持治療，待取得一定程度緩解后，再結合其他治療。手術或放療后的鞏固治療，或手術及放療后復發(fā)轉移的患者。2022/11/2056直腸癌護理查房化療方案1、艾恒：150mg第一天。適用于癌癥晚期。適用于經過5-Fu治療失敗之后的結直腸癌轉移的患者，可單獨或聯(lián)合5-Fu使用。2、亞葉酸鈣+5-Fu0.5g/FUDR0.75g/方克1g第二至六天3、開普拓：280mg第一天適用于癌癥晚期140mg第一天、第8天2022/11/2057直腸癌護理查房化療藥物的應用艾恒

用法：1.應加入5%GS500ml里，用藥前后需用5%GS沖洗管道.4-6小時輸完.2.患者用藥期間，不要接觸涼水要保暖，飲食要加熱。3.不要與堿性藥物，堿性制劑等一起使用，也不要用含鉛的靜脈注射器具。4.如果在兩個療程之間持續(xù)存在疼痛感覺異常和功能障礙時劑量應減少，若癥狀仍存在或加重應停藥。亞葉酸鈣：配合化療使用有解毒作用，在化療藥物前使用。天地欣：配合化療使用，抗腫痛、提高免疫力，在化療藥后使用。2022/11/2058直腸癌護理查房化療藥物副作用一、艾恒副作用：1、血液方面的不良反應是：貧血、白細胞減少、粒細胞減少、血小板減少。2、非血液方面的不良反應是：惡心、嘔吐、腹瀉。3、神經系統(tǒng)：以末梢神經炎為主要表現(xiàn)，有時可有口腔周圍，上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，遇冷加重，用藥期間不能用涼水洗手。4.少數(shù)病人短暫喉部不適，呼吸不暢，對癥治療.2022/11/2059直腸癌護理查房化療藥物副作用（續(xù)一）二、氟尿嘧啶、氟尿苷：常見的副作用有食欲減退、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉及白細胞和血小板減少。大多在繼續(xù)用藥或減量，停藥后恢復。偶有色素沉著，脫發(fā)、精神欣快，共濟失調等，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即停藥。三、方克：（1）骨髓抑制：經常進行各項化驗檢查（血常規(guī)、肝、腎功）發(fā)現(xiàn)異常適當減量或停藥。（2）神經毒性反應：頭痛，共濟失調，眩暈等（3）少數(shù)病人惡心嘔吐等胃腸道反應。2022/11/2060直腸癌護理查房化療藥物局部毒性反應及護理1局部毒性反應及護理；1、組織壞死：對刺激性藥物，不慎注入皮下可引起組織壞死，如發(fā)現(xiàn)藥物溢出血管外，應立即停止注藥，或輸液。1)用0.9%生理鹽水或0.5%普魯卡因5ml局部封閉。2)外涂喜療妥。3)25%硫酸鎂濕熱敷。所以注射刺激性抗癌藥物時，穿刺點應避開關節(jié)部位，選用前臂靜脈，以防藥物溢出，損傷手背，腕部肌腱和韌帶而致殘。2、栓塞性靜脈炎：注射前必需將藥物稀釋到規(guī)定濃度，注射前后均須用生理鹽水10-50ml沖洗血管，可減輕藥物對血管的刺激，并采取左右肢體靜脈交替注藥，如出現(xiàn)靜脈炎，應停止滴注，用硫酸鎂濕熱敷，或理療。2022/11/2061直腸癌護理查房化療藥