風濕病引起眼部病變南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院風濕免疫科于清宏2012.5.3葡萄膜由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成葡萄膜炎葡萄膜炎(uveitis)病因感染性：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等非感染性：外源性：外傷、手術(shù)、化學傷內(nèi)源性：免疫反應及對變性、壞死腫瘤組織的反應葡萄膜炎分類發(fā)病部位：前、后、周邊部、全特殊病原體：結(jié)核性、梅毒性、麻風性病程：急性、亞急性、慢性滲出物性質(zhì)：化膿性、漿液性、纖維素性病理：肉芽腫性、非肉芽腫性病因：感染性、自身免疫性、全身疾患并發(fā)、腫瘤性虹膜睫狀體炎虹膜炎虹膜睫狀體炎前葡萄膜炎內(nèi)源性風濕性疾病潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)核病尿道炎外傷手術(shù)虹膜睫狀體炎－臨床表現(xiàn)癥狀起病急，畏光，流淚，疼痛視力減退房水混濁角膜內(nèi)皮水腫晶狀體表面色素沉著睫狀肌痙攣性近視黃斑水腫虹膜睫狀體炎－臨床表現(xiàn)體征睫狀充血或混合充血房水混濁角膜后沉著物虹膜改變瞳孔改變玻璃體混濁視網(wǎng)膜靜脈充盈及黃斑水腫特征睫狀充血結(jié)膜充血部位 角膜緣附近顯著 近穹隆部明顯位置 深層 淺層移動性 用手指推動結(jié)膜 隨結(jié)膜移動 不隨之移動顏色 暗紅色 鮮紅色分泌物 無 有畏光 常見 無流淚疼痛代表性眼病 前葡萄膜炎 急性結(jié)膜炎 角膜炎,青光眼前房積膿前房積血纖維滲出角膜后沉著物與炎癥程度、性質(zhì)、病因有關(guān)粉塵狀KP：白色小點狀淋巴細胞、漿細胞非肉芽腫性葡萄膜炎羊脂狀KP：白色小球形類上皮細胞、巨噬細胞肉芽腫性葡萄膜炎色素性KP：小色素顆粒玻璃樣KP：白色小點狀，帶閃輝陳舊性虹膜改變色澤變暗、紋理不清虹膜周邊前粘連虹膜結(jié)節(jié)Koeppe結(jié)節(jié)：瞳孔緣色素上皮表面半透明者Busacca結(jié)節(jié)：虹膜表面卷縮輪附近者晚期虹膜萎縮，表面機化膜形成Koeppe結(jié)節(jié)Busacca結(jié)節(jié)機化膜形成虹膜睫狀體炎－主要并發(fā)癥虹膜后粘連

瞳孔閉鎖瞳孔膜閉虹膜膨隆繼發(fā)性青光眼并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓及眼球萎縮角膜混濁虹膜后粘連瞳孔呈梅花形瞳孔膜閉虹膜膨隆并發(fā)性白內(nèi)障眼球萎縮角膜水腫虹膜睫狀體炎－鑒別診斷急性結(jié)膜炎：視力通常不下降眼前節(jié)檢查正常結(jié)膜充血虹膜睫狀體炎－鑒別診斷急性閉角型青光眼：瞳孔散大前房極淺眼壓極高鑒別急性虹睫炎急性青光眼急性結(jié)膜炎癥狀眼球畏光,流淚,眼球劇烈脹痛,異物感,灼熱感,睫狀區(qū)壓痛伴頭痛,惡心，粘液或膿性嘔吐分泌物視力不同程度減退高度減退正常充血睫狀充血或混合充血結(jié)膜充血混合充血角膜透明,角膜后有水腫,呈霧狀透明沉著物(KP)混濁瞳孔 縮小,可因后粘連散大,呈垂直正常而呈不規(guī)則形卵圓形前房正常或深,房水淺，房水輕度正?；鞚酺yndall(+)混濁眼壓多正常明顯升高正常虹膜睫狀體炎－鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤（Rb）引起眼內(nèi)炎及前房積膿病史詢問眼部檢查特殊檢查（X線、超聲波、CT、MRI）虹膜睫狀體炎－治療治療：以對癥治療為主原則：散大瞳孔、防止后粘連 迅速控制炎癥虹膜睫狀體炎－治療局部治療散瞳 首要措施。 常用1％-2％阿托品眼液、眼膏 （防止散瞳后發(fā)生后粘連） 使用要早、時間要充分皮質(zhì)類固醇：抑制炎癥、減少滲出 不良反應：長期使用會導致白內(nèi)障、青光眼虹膜睫狀體炎－治療全身治療皮質(zhì)類固醇：嚴重者使用?？诜蛉硎褂眉に匾饾u減量；注意激素的副作用抗前列腺素藥：阿司匹林和消炎痛等病因治療并發(fā)癥治療（炎癥控制后）繼發(fā)青光眼的處理；并發(fā)性白內(nèi)障等中間葡萄膜炎

intermediateuveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊部視網(wǎng)膜的一種炎癥性和增殖性疾病兒童和30歲以下的年輕人雙眼肉芽腫性炎癥部位隱蔽，發(fā)病隱匿中間葡萄膜炎癥狀：飛蚊癥、霧視、暫時性近視視功能減退，視野改變 （黃斑囊樣水腫、并發(fā)性白內(nèi)障）中間葡萄膜炎體征：眼前段改變：輕微炎癥改變或無改變玻璃體及睫狀體平坦部改變：下方睫狀體平坦部雪堤狀滲出樣改變玻璃體絮狀、微塵狀或雪球狀混濁活動期內(nèi)玻璃體中有細胞玻璃體積血視網(wǎng)膜改變：血管改變?yōu)橹髦虚g葡萄膜炎分型：良性型：預后較好，發(fā)病數(shù)月滲出物消失血管閉塞型：鋸齒緣滲出物，視網(wǎng)膜周邊血管閉塞，有白鞘嚴重型：眼底周邊部大塊絮樣滲出，玻璃體機化伴新生血管，牽引致視網(wǎng)膜脫離中間葡萄膜炎診斷：有典型的臨床表現(xiàn)鑒別診斷：與玻璃體炎性細胞和混濁的疾病鑒別并發(fā)癥黃斑囊樣水腫白內(nèi)障多表現(xiàn)后囊下混濁中間葡萄膜炎治療：對癥治療為主局部激素治療，嚴重者口服激素必要時冷凝治療 直接冷凍雪堤病灶處的睫狀體平坦部免疫抑制劑注意激素治療的不良反應脈絡(luò)膜炎（后葡萄膜炎）

choroiditis(posterioruveitis)脈絡(luò)膜、玻璃體后部及視網(wǎng)膜組織炎性病變易引起視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎病因：感染、非感染病變范圍和形態(tài) 局限性、播散性、彌漫性脈絡(luò)膜炎癥狀：赤道及其前的局灶性炎癥可無癥狀 后極部者：閃光、變形、視力下降體征：眼前段充血及炎性改變：可不出現(xiàn)玻璃體后部微塵狀或絮狀混濁急性期：眼底散在或彌漫的滲出病灶 繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離瘢痕期：脈絡(luò)膜萎縮，色素沉著 眼底紅色晚霞樣脈絡(luò)膜炎并發(fā)癥：漿液性視網(wǎng)膜脫離黃斑水腫、囊狀變性甚至裂孔視網(wǎng)膜血管周圍炎治療：去除致病因素散瞳糖皮質(zhì)激素、血管擴張劑、維生素、免疫抑制劑幾種特殊類型的葡萄膜炎交感性眼炎

sympatheticopthalmia交感眼Sympathizingeye誘發(fā)眼Excitingeye刺激眼穿通性眼外傷眼內(nèi)手術(shù)肉芽腫性（非化膿性）葡萄膜炎2周～數(shù)年（多數(shù)在2個月內(nèi)）感染自體免疫交感性眼炎誘發(fā)眼：前葡萄膜炎復發(fā)或加劇 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜水腫或脫離交感眼：前葡萄膜炎出現(xiàn) 視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫、 后期呈晚霞狀、FFA改變并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)萎縮等預防：正確處理穿通傷，避免色素膜嵌頓治療：誘發(fā)眼的處理治療，激素治療，加強擴瞳，防止并發(fā)癥Vogt-小柳-原田綜合征累及全身多器官系統(tǒng) ：眼、耳、皮膚和腦膜臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：頭痛、耳鳴、感冒雙眼同時發(fā)病，彌漫性滲出性葡萄膜炎伴頸強直、白發(fā)、脫發(fā)、白癲風等Vogt-小柳型為雙眼重癥虹膜睫狀體炎原田型以后部炎癥為主，眼底為彌漫性滲出性黃色水腫治療：首選皮質(zhì)類固醇，早期治療效果較好Beh?et病以反復發(fā)作的葡萄膜炎、口腔潰瘍、多形性皮膚病變、生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害等為特征臨床表現(xiàn)雙眼發(fā)病好發(fā)于20~40歲的青壯年男性主要為后部葡萄膜炎前段受累者主要以前房積膿為特征后端表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎偶伴發(fā)骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷Beh?et病診斷標準：復發(fā)性口腔潰瘍（1年內(nèi)至少復發(fā)3次）以下四項中需出現(xiàn)兩項：復發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕眼部損害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等）皮膚損害（結(jié)節(jié)性紅斑、假毛囊炎、膿丘疹、痤瘡樣結(jié)節(jié)）皮膚過敏反應陽性治療： 藥物治療；血漿置換療法；激光治療；并發(fā)癥治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

acuteretinalnecrosissyndrome,ARN皰疹病毒感染急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體病變、視網(wǎng)膜動脈炎、視網(wǎng)膜脫離等臨床表現(xiàn)：初為眶周疼痛、鞏膜炎和前葡萄膜炎大量玻璃體滲出、壞死性視網(wǎng)膜致視力下降從周邊向后極部擴展后期常因視網(wǎng)膜脫離而失明治療：無環(huán)鳥苷、抗凝劑、激素、激光治療Fuchs異色性虹膜睫狀體炎好發(fā)于青年，男多于女，單眼，起病隱匿眼部體征：彌漫性虹膜基質(zhì)萎縮細小灰白色KP不發(fā)生虹膜后粘連一般沒有眼底損害常并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼對癥治療，不宜應用激素，可不散瞳葡萄膜的先天異常虹膜和/或脈絡(luò)膜缺損

（colobomaoftheirisandchoroid)無虹膜

(congenitalaniridia)永存瞳孔膜

(congenitalpersistentpupillarymembrane)葡萄膜腫瘤虹膜痣

（irisnevus)虹膜囊腫

（iriscysts）脈絡(luò)膜血管瘤

(choroidalhemangioma)脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤

(malignantmelanomaofthechoroid)一、幼年類風濕關(guān)節(jié)炎（Still?。┭鄄渴芾蹠r，為虹膜及睫狀體肉芽腫樣浸潤。二、賴特綜合征眼部病變：結(jié)膜炎最常見，眼部發(fā)癢、燒灼及異物感，甚至眼痛、流膿?？勺孕邢?。可出現(xiàn)虹膜炎、葡萄膜炎，角膜炎或視網(wǎng)膜炎等，嚴重者失明。三、復發(fā)性多軟骨炎復發(fā)性多軟骨炎可累及耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸系統(tǒng)、心血管、肝臟、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等。眼受累約占50%，主要為鞏膜或外鞏膜炎和非肉芽腫性眼色素膜炎，也可出現(xiàn)角膜、結(jié)膜和眼瞼水腫、眼球突出及眼肌麻痹，重者失明。可引起眼部病變的風濕病四、白塞病眼部病變一般發(fā)生較晚，雙側(cè)發(fā)病，眼球前、后段均可受累，以虹膜睫狀體炎最為常見，以侵犯眼球后段較為嚴重，可導致青光眼、白內(nèi)障甚至失明。皮膚針刺反應陽性。要掌握好皮質(zhì)激素使用的適應證。五、干燥綜合征眼干燥征：眼干澀，異物感，眼內(nèi)眥黏稠絲狀分泌物，角結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎，嚴重時失明；六、結(jié)節(jié)病是肉芽腫性疾病的一種，任何年齡的男女均可發(fā)病，但多累及年輕人，多表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，肺部浸潤，皮膚或眼部等多系統(tǒng)損害的非干酪化上皮樣細胞肉芽腫性疾病。七、強直性脊柱炎病變素及骶髖關(guān)節(jié)、脊柱和外周關(guān)節(jié)以及眼、心、肺等多器官。關(guān)節(jié)外病變以眼部最多見，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病。癥狀如疼痛、流淚、畏光等。體檢可見角膜周圍充血、虹膜水腫。如虹膜粘連，則可見瞳孔收縮，邊緣不規(guī)則。裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積。每次發(fā)作4~8周，一般無后遺癥，但常復發(fā)。本病常需局部或全身激素治療，一般對視力影響不大，但如治療不當或延誤治療，也可發(fā)生視力障礙。八、其他還有間質(zhì)性腎炎、Vogt—Koyanagi—Harada綜合征、梅毒、炎性腸病和淋巴瘤等。風濕病引起眼部病變：1、風濕病引起葡萄膜炎葡萄膜是眼球壁的中間層，含有豐富的血管和色素，分為前后兩部，前葡萄膜包括虹膜和睫狀體；后葡萄膜為脈絡(luò)膜。單純的虹膜炎或睫狀體炎很少見，常表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎，或稱前葡萄膜炎。脈絡(luò)膜炎或稱后葡萄膜炎，常累及視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。前后葡萄膜炎則稱為金全葡萄膜炎。*葡萄膜炎最常見的并發(fā)癥為繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、帶狀角膜病變。2、風濕病引起眼干

眼干指眼干燥征，主要表現(xiàn)為：眼干澀、異物感、淚少、怕光、眼易疲勞、視力下降、下穹窿有粘絲狀分泌物，嚴重者哭時無淚。3、風濕病引起結(jié)膜干燥

結(jié)膜干燥癥主要由于結(jié)膜組織本身的病變而引起的結(jié)膜干燥現(xiàn)象。在正常情況下，淚腺和結(jié)膜杯狀細胞分泌的淚液使結(jié)膜經(jīng)常保持濕潤，一旦上述的滋潤功能遭到破壞，即出現(xiàn)結(jié)膜干燥癥。4、風濕病引起伴眼色素膜炎

眼色素膜炎屬于眼科常見病。以前常將其歸因于感染，特別是結(jié)核和梅毒。近年發(fā)現(xiàn)眼色膜炎的發(fā)生存在著極其復雜的原因。有些起因于感染，而有些則與自身免疫機制有關(guān)。多種風濕病均可出現(xiàn)眼色素膜炎。會引起眼部疾病的藥物——

糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)開角型青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發(fā)生，眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。1954年Francois[1]首先報告此病，此后對不同人群研究表明[2,3]：普通人群大約定4~6%對局部使用GC表現(xiàn)為高眼壓反應（眼壓升高>15mmHg），30~33%表現(xiàn)為中度眼壓升高反應（眼壓升高>5mmHg）而原發(fā)性開角型青光眼（POAG）、糖尿病、高度近視等人群則為對GC呈高眼壓反應的高危人群，因而GC誘發(fā)青光眼的發(fā)病機理引起學者的重視。近年來，不僅在青光眼實踐，而且在新近開展的角膜屈光手術(shù)及激光手術(shù)治療中，不斷發(fā)現(xiàn)因使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，特別是地塞米松滴眼劑而發(fā)生青光眼乃至盲目的患者，故此GC誘發(fā)青光眼的發(fā)病機理進一步引起眼科界的關(guān)注。糖皮質(zhì)激素能誘發(fā)白內(nèi)障，全身或局部給藥均可發(fā)生。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激