泌尿外科泌尿系統(tǒng)損傷疾病護理要點解答泌尿系統(tǒng)損傷包括腎、輸尿管、膀胱及尿道的損傷，常是胸、腹、腰部或骨盆損傷的合并傷，其中以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見。一、腎損傷腎的實質較脆弱，被膜薄且有張力,腎的實質較脆弱，被膜薄且有張力,腎的實質較脆弱，被膜薄且有張力,受到暴力打擊時可發(fā)生腎損傷。腎的實質較脆弱，被膜薄且有張力,受到暴力打擊時可（一）病因.開放性損傷因刀刃、槍彈等銳器導致的損傷。.閉合性損傷腰腹部受撞擊、跌打、擠壓或肋骨、椎骨橫突骨折片刺傷腎。（二）病理和分類根據(jù)損傷程度分四種類型。.腎挫傷腎挫傷最常見，腎實質輕微損傷，有淤血、血腫，腎被膜及腎盂黏膜完整，多能自行愈合。.腎部分裂傷腎實質部分裂傷，伴腎被膜破裂或腎盂腎盞黏膜破裂,腎周圍血腫或明顯血尿。（2）手術導致的輸尿管損傷，應盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理。酌情選擇輸尿管插管術、雙J形輸尿管支架引流、輸尿管吻合修復術、輸尿管膀胱吻合術等。（3）輸尿管損傷時間長的患者，行腎造痿術，1?2個月后再行修復。（七）護理評估.健康史詢問是否有腹腔或盆腔的手術史、外傷史，輸尿管腎鏡檢查、插管史及取石、套石史等。.目前身體狀況（1）局部表現(xiàn)：有無尿性腹膜炎，有無血尿、尿量減少，有無腰、腹部壓痛及腹膜刺激征。（2）輔助檢查：有無血尿及程度，B超檢查結果。.心理和社會狀況輸尿管損傷多為醫(yī)源性損傷，給患者和家屬造成的心理傷害較大，術中必須仔細操作，避免誤傷，一旦發(fā)生，積極處理。（八）常見的護理診斷/問題.腹痛腹痛與尿外滲、尿性腹膜炎有關。.血尿血尿與輸尿管黏膜損傷有關。.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥為感染。(九)護理目標(1)患者腹痛減輕或消失。(2)患者尿化驗正常。(3)感染得到預防或控制。(+)護理措施(1)鼓勵患者多飲水，預防性應用抗生素。(2)保持引流通暢，雙J形輸尿管支架引流的患者，留管7?10d后，經(jīng)膀胱鏡拔除；輸尿管吻合修復術的患者,留置輸尿管支架3?4周；腹腔內(nèi)放置的引流物，一般于術后3?5d拔除。(3)診斷不明時，慎用止痛藥。(H護理評價(1)患者腹痛是否減輕或消失。(2)患者尿化驗是否恢復正常。(3)感染是否得到預防或控制。(十二)健康指導(1)教會長期帶管患者自我護理。(2)指導患者定期復查。(3)說明保留各種引流管的意義及注意事項。三、膀胱損傷膀胱充盈時膀胱壁變薄，伸展到下腹部，受到暴力作用時，易發(fā)生膀胱損傷。（一）病因及分類.開放性損傷多為銳器所致，形成各種尿痿。.閉合性損傷膀胱充盈時受到暴力，如踢傷、擊傷和跌傷導致的損傷,骨盆骨折斷端也可刺破膀胱；難產(chǎn)時，胎頭長久壓迫導致膀胱壁缺血壞死。.手術損傷膀胱鏡、尿道擴張等器械檢查可造成膀胱損傷。盆腔、下腹部手術亦可誤傷膀胱。（二）病理及分類.膀胱挫傷膀胱挫傷為損傷達膀胱的黏膜或肌層，出血或形成血腫,有血尿。.膀胱破裂膀胱破裂分為腹膜內(nèi)型與腹膜外型。腹膜內(nèi)型是指發(fā)生于膀胱后壁、頂部，充盈時受暴力打擊致內(nèi)壓劇增，膀胱壁與腹膜同時破裂。腹膜外型是指發(fā)生于膀胱的腹膜外部位,多為骨盆骨折的斷端刺破，尿外滲可致感染。（三）臨床表現(xiàn).全身表現(xiàn)骨盆骨折合并大出血，常有休克。.局部表現(xiàn)(1)膀胱挫傷：表現(xiàn)為下腹不適，小量終末血尿，短期內(nèi)癥狀可逐漸消失。(2)膀胱破裂：①腹膜內(nèi)破裂：彌漫性腹膜刺激癥狀，如全腹壓痛、肌緊張、移動性濁音等；②腹膜外破裂：下腹痛，血尿及排尿困難，不排尿，下腹膨脹、壓痛及肌緊張。尿外滲和感染引起盆腔蜂窩組織炎時，患者可有全身中毒表現(xiàn)。.實驗室檢查骨盆骨折合并膀胱損傷時，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)急劇下降。.其他檢查(1)導尿試驗：如無尿道損傷，導尿管可順利進入膀胱，若患者不能排尿，而導出尿液為血尿，應進一步了解是否有膀胱破裂?？杀Ａ魧蚬苓M行導尿試驗，抽出量比注入量明顯減少或明顯增多時，表示有膀胱破裂。(2)膀胱造影：經(jīng)導尿管注入碘化鈉或空氣，拍攝膀胱前后位及斜位X線片，確定膀胱有無破裂。（3）膀胱鏡檢查：對膀胱痿的診斷有幫助。但當膀胱內(nèi)有活動性出血或不能容納液體時，不可采用。（五）診斷要點.臨床表現(xiàn)下腹部外傷、骨盆骨折后，出現(xiàn)腹痛、壓痛、肌緊張等征象，除考慮腹內(nèi)臟器損傷外，也應懷凝膀胱損傷。出現(xiàn)尿外滲、尿性腹膜炎或尿疹時，診斷基本肯定。.輔助檢查導尿檢查及試驗、膀胱造影等有助于診斷。合并休克者,積極抗休克。破裂者早用抗生素。（六）診療要點.膀胱挫傷膀胱挫傷無須手術，適當休息、充分飲水、消炎、鎮(zhèn)靜等，短期內(nèi)可痊愈。.腹膜外破裂手術探查膀胱，修補縫合，并行恥骨上造痿。.腹膜內(nèi)破裂手術修補破裂膀胱，引流膀胱前間隙。（七）護理評估.健康史評估下腹部外傷史，骨盆骨折史，盆腔、下腹部手術史，膀胱鏡、尿道擴張檢查史。.目前身體狀況(1)全身表現(xiàn)：是否合并骨盆骨折，有無休克。(2)局部表現(xiàn)：膀胱損傷的病因、病理類型，有無腹膜炎，是否有血尿。(3)輔助檢查：導尿檢查及試驗結果，造影結果。.心理和社會支持狀況了解患者是否對傷情、手術風險產(chǎn)生恐懼或焦慮，家屬的心理狀態(tài)及對患者的支持程度，對術后的護理配合及有關康復知識的掌握程度。(八)常見的護理診斷/問題.組織灌注量不足組織灌注量不足與出血、休克有關。.血尿血尿與膀胱損傷黏膜出血有關。.排尿異常排尿異常與膀胱破裂、排尿功能受損有關。.有感染的危險感染的危險與膀胱破裂、尿外滲及尿性腹膜炎有關。(九)護理目標(1)休克得到預防或糾正。(2)患者的血尿減輕，直至消失。(3)患者的排尿異常得到控制。（4）感染得到預防或控制。（十）護理措施.全身護理合并骨盆骨折者，傷后2d內(nèi)，嚴密觀察生命體征，1?2hl次，發(fā)生休克者，積極抗休克治療。.癥狀護理（1）膀胱挫傷：休息、消炎、鎮(zhèn)靜等，短期內(nèi)可痊愈。（2）膀胱破裂。觀察腹部表現(xiàn)，判斷有無再出血。做好術前準備，向患者解釋手術的重要性。給予營養(yǎng)豐富易消化的食物，補液，保證抗生素輸入,預防感染。觀察術后引流情況，記錄24h尿液的顏色、性狀、量,每天2次擦拭尿道口，導尿管在術后8?10d拔除，置管時間長者，拔管前夾管1?2d,以訓練膀胱排尿功能。（H）護理評價（1）休克是否得到預防或糾正。（2）患者的血尿是否減輕或消失。（3）患者的排尿異常是否得到控制。（4）感染是否得到預防或控制。（十二）健康指導（1）多飲水，每日飲水量2000?3000mL。(2)解釋留置導尿管及其他引流管的意義，指導患者配合護理操作。(3)解釋訓練膀胱排尿功能的意義。尿道損傷在泌尿系損傷中最常見。幾乎全部發(fā)生于男性,尤其是壺腹部和膜部。早期處理不當，可致狹窄、尿痿。(一)病因.開放性損傷開放性損傷多為銳器所致，形成陰莖、陰囊、會陰的貫通。.閉合性損傷壺腹部損傷多因騎跨式下跌，會陰部撞擊硬物所致；膜部損傷常由骨盆骨折斷端刺破或撕裂尿生殖膈所致。(二)病理和分類.尿道挫傷尿道黏膜損傷，出血和水腫。.尿道部分斷裂尿道壁部分發(fā)生斷裂，尿道周圍血腫和尿外滲。.尿道斷裂尿道全層完全斷裂、分離，血腫和尿外滲顯著，可發(fā)生尿潴留、尿道狹窄。.尿外滲（1）壺腹部損傷：尿液、血液滲入會陰淺筋膜所包繞的會陰袋，會陰、陰莖、陰囊和下腹壁出現(xiàn)腫脹、淤血。（2）膜部損傷：出血和尿液沿前列腺尖部外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍，如合并恥骨前列腺韌帶撕裂，前列腺向后上方移位。（三）臨床表現(xiàn).休克合并骨盆骨折時，因損傷、出血而導致休克。.尿道流血壺腹部損傷可見尿道外口流血，膜部損傷僅有少量血液流出，但可有血尿。.腹部、會陰部疼痛壺腹部損傷時會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重。膜部損傷時下腹部疼痛，可伴壓痛、肌緊張。.排尿困難尿道挫傷、部分斷裂，由于疼痛、水腫可發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時不能排尿繼發(fā)尿潴留。.試插導尿管嚴格無菌條件下試插導尿管，尿道仍然連續(xù)者，可順利進入膀胱，否則插入困難。不可多次試插導尿管，以免加重損傷或導致不必要的感染。.X線檢查懷疑骨盆骨折者，行骨盆前后位攝片。（五）診斷要點.臨床表現(xiàn)傷處疼痛、尿道流血、排尿困難、局部血腫、瘀斑及尿外滲，均應考慮尿道損傷。.輔助檢查試插導尿管及X線檢查有助于進一步明確損傷的部位及程度。（六）診療要點.緊急處理骨盆骨折的患者應平臥，少搬動，合并休克時及時處理。暫不能手術者，可行恥骨上膀胱穿刺，引流尿液。.非手術治療尿道挫傷、輕度裂傷，排尿困難或不能排尿，試插導尿管成功者，留置尿管1周，并用抗生素預防感染，采取止血措施。.手術治療（1）壺腹部斷裂治療：行尿道修補或斷端吻合術，術后留置尿管2?3周。病情嚴重暫時不可手術者，行恥骨上膀胱穿刺造痿，3個月后再行尿道修補術。.腎全層裂傷腎全層裂傷指腎實質、腎被膜、腎盂腎盞全部裂傷，有廣泛腎周圍血腫以及嚴重血尿，尿外滲。.腎蒂損傷腎蒂損傷最嚴重，腎蒂血管裂傷或撕裂致大出血，大多數(shù)病例常因來不及救治而死亡。（三）臨床表現(xiàn).失血性休克嚴重腎損傷及合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷和失血發(fā)生休克，重則危及生命。.血尿血尿是最常見癥狀。其嚴重程度與損傷程度有關，如腎挫傷輕微血尿，腎裂傷大量肉眼血尿。血尿也可與損傷程度不一致，如血塊堵塞、輸尿管斷裂等原因，血尿則不明顯或無血尿。.腰腹部疼痛腎損傷后出現(xiàn)腰部、上腹或全腹痛。腎實質損傷多為鈍痛；血塊通過輸尿管時為絞痛；血、尿外滲至腹膜，出現(xiàn)全腹痛。.腰腹部腫塊腰腹部腫塊是由腎周圍血腫或尿外滲形成不規(guī)則的彌漫性腫塊。（2）膜部斷裂治療：若病情允許，骨折穩(wěn)定，可行尿道會師復位術，留置尿管3?4周；若合并休克，骨折不穩(wěn)定，暫行恥骨上膀胱穿刺造痿，3個月后，施行解除尿道狹窄的手術。（3）并發(fā)癥治療：最常見并發(fā)癥是尿道狹窄，多見于后尿道，應定期施行尿道擴張術；后期狹窄者，切除瘢痕組織，行尿道端吻合術，嚴重者行尿道成形術。（七）護理評估.健康史評估騎跨傷病史，骨盆外傷史，膀胱鏡、尿道擴張檢查及治療史。.目前身體狀況（1）全身表現(xiàn)：是否合并骨盆骨折，有無休克。（2）局部表現(xiàn)：尿道損傷的原因，有無尿道流血、會陰部劇烈疼痛以及血腫、尿外滲，有無排尿困難或尿潴留。（3）輔助檢查：試插導尿管是否成功，X線檢查結果。.心理、社會狀況評估患者對病情、手術效果是否產(chǎn)生恐懼或焦慮心理,對疾病嚴重性的認知情況，對術后的護理配合及有關康復知識的掌握程度，了解家庭的支持程度。（八）常見的護理診斷/問題.組織灌注量不足組織灌注量不足與傷后出血有關。.有尿道出血的可能尿道出血與尿道損傷有關。.排尿型態(tài)異常排尿型態(tài)異常與尿道斷裂、移位、狹窄有關。.疼痛疼痛與損傷、血腫、尿外滲有關。.潛在并發(fā)癥有感染的危險、尿道狹窄等。(九)護理目標(1)患者組織灌注量恢復，休克得到預防或糾正。(2)患者尿道流血減輕，直至消失。(3)患者恢復正常排尿或尿液得到引流。(4)患者的疼痛與不適減輕。(5)感染得到預防或控制。(+)護理措施.全身護理合并骨盆骨折者，須臥硬板床，減少搬動，積極抗休克。.非手術治療的護理維持輸液，保證抗生素、止血劑輸入；加強營養(yǎng)，鼓勵患者多飲水；鎮(zhèn)靜止痛，保證休息。.手術護理(1)切口的護理：保持敷料干燥，滲出多時及時換藥，防止大小便污染切口和敷料。(2)留置導尿管及膀胱造痿管的護理記錄24h尿量，觀察引流液的顏色與性狀。保持各種引流管通暢，一旦阻塞，可用生理鹽水沖洗。留置尿管治療的患者，選擇合適時間進行尿道擴張。恥骨上膀胱穿刺造痿患者，術后2周左右夾管觀察，排尿順利者拔管，痿口覆蓋無菌敷料，5?7d自行愈合。長期留管者，采取適時夾管、間歇引流方式，訓練膀胱功能，防止膀胱肌無力。(3)預防感染的護理。觀察體溫及白細胞變化。膀胱穿刺造痿者，每天沖洗膀胱1?2次。觀察尿外滲引流物的量、性狀、顏色、氣味，及時更換敷料。(4)尿道擴張的護理：選擇大小合適的尿道探子，定期擴張，嚴格無菌，動作輕柔。(H)護理評價(1)患者組織灌注量是否恢復。(2)患者尿道流血是否減輕，直至消失。(3)患者是否恢復正常排尿。(4)患者的疼痛與不適是否減輕。(5)感染是否得到預防或控制。(十二)健康指導(1)解釋留置尿管及膀胱造櫻的意義。(2)解釋尿道擴張的意義，指導患者配合。(3)指導飲食，鼓勵多飲水。5.發(fā)熱尿外滲易繼發(fā)感染并形成腎周膿腫，出現(xiàn)全身中毒癥狀。）輔助檢查.實驗室檢查（1）血常規(guī)：紅細胞計數(shù)減少，血紅蛋白與血細胞比容持續(xù)降低。（2）尿常規(guī)：鏡下見大量紅細胞。.影像學檢查按照病情程度，有選擇性地應用以下檢查：B超，了解腎損傷程度；CT,為首選檢查，可顯示腎實質裂傷、血腫及尿外滲范圍。（五）診斷要點.癥狀與體征腰腹部或下胸部外傷史，伴隨程度不等的血尿、腰腹部疼痛和不規(guī)則的腹部腫塊即可初步診斷腎損傷。.懷疑腎損傷者依據(jù)血尿常規(guī)、B超、CT檢查結果可明確診斷。（六）診療要點.急癥處理腎損傷合并休克者，緊急搶救同時做好術前準備。.非手術治療絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征、血尿變化，及時有效補充血容量，抗生素預防感染，使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物等。.手術治療嚴重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷患者，應盡早施行手術。常見手術方式包括腎修補術、腎部分切除術、腎切除術。非手術治療期間發(fā)生以下情況，也須施行手術治療:經(jīng)抗休克治療生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④腹腔臟器損傷。(七)護理評估.健康史了解患者受傷時間，暴力強度、性質與作用部位。.目前身體狀況(1)局部：腎損傷的表現(xiàn)、程度及分類，有無血尿、尿外滲。(2)全身：重點評估生命體征和重要臟器功能，有無休克及休克的程度。(3)輔助檢查：血尿常規(guī)檢查，B超、CT檢查，有關手術耐受性檢查。.心理、社會狀況評估患者是否因對傷情的嚴重性和手術的危險性產(chǎn)生焦慮、恐懼。評估患者家庭和社會的支持程度，尤其是經(jīng)濟支持能力。(八)常見的護理診斷/問題.疼痛疼痛與腎實質損傷、血塊阻塞輸尿管有關。.組織灌注量的改變組織灌注量的改變與腎實質損傷、腎蒂損傷引起大出血有關。.有感染的危險感染的危險與腎周圍血腫、組織壞死、尿外滲和引流無效有關。.恐懼/焦慮恐懼/焦慮與突然受傷、懼怕手術和擔心預后不良有關。.自理缺陷自理缺陷與長期臥床有關。(九)護理目標(1)患者疼痛減輕。(2)患者能維持充足的循環(huán)血量。(3)能有效地預防感染的發(fā)生，如發(fā)生感染能及時發(fā)現(xiàn)和控制。(4)患者恐懼/焦慮程度減輕。(5)患者臥床期間生活需要得到滿足。(十)護理措施1.術前護理(1)嚴密觀察病情變化：主要監(jiān)測生命體征的變化，每隔1?2h測量1次，病情重者，縮短間隔觀察時間，發(fā)生休克者，積極抗休克治療。(2)腎損傷非手術治療的護理。休息：絕對臥床休息2?4周。早期活動可致再出血。病情觀察：觀察并測量腹部腫塊大小的變化，腫塊漸大,說明有進行性出血；觀察血尿顏色，每2?4hl次，顏色加重，提示出血加重。維持體液平衡：根據(jù)病情，補充血容量，維持足夠尿量。對癥治療：疼痛明顯者，鎮(zhèn)靜止痛，防止躁動加重出血；高熱者，物理或藥物降溫。(3)心理護理：腎損傷多為突發(fā)傷，患者承受嚴重心理應激，加之對血尿、絞痛的緊張、焦慮和恐懼，護士應詳細解釋病情及手術的重要性，安慰患者，消除顧慮，取得患者的配合。(4)術前準備：凡有手術適應證者，做好各項術前準備工作，盡量不搬動患者，以免加重休克或損傷。2.術后護理（1）一般護理：術后病情平穩(wěn)者，取半坐臥位。一般需臥床2?4周。術后一般禁食2?3天，肛門排氣、腸蠕動恢復后開始進食。因術后臥床時間長，協(xié)助患者多飲水，勤翻身，鼓勵床上功能性鍛煉。（2）預防感染的護理：早期合理應用廣譜抗生素，嚴格無菌護理操作。保持導尿管通暢，避免受壓、堵塞或扭曲，病情穩(wěn)定后及時拔除導尿管。（3）傷口及引流管護理：切口及時換藥，保持敷料干燥清潔。妥善固定引流管，保持通暢，防止滑脫，嚴密觀察引流物的顏色、性質、量以及氣味。腎周圍放置的引流物,一般于術后3?4d拔除；腎造痿管一般于手術12天以后拔出，拔管前先夾管2?3d,患者無腰痛、發(fā)熱等不良反應即可拔管；腎造矮管長期放置者，應定時更換，第一次換管時間為術后3?4周，以后2?3周換管1次