胸心外科乳腺疾病疾病護理要點解答：n（一）乳房的解剖成年婦女乳房是兩個半球形的性征器官，位于胸大肌淺面，在第2、3至第6肋骨水平的淺筋膜淺層和深層之間。乳房的主要結(jié)構(gòu)是腺體、導管、結(jié)締組織和脂肪。每一乳房有15?20個腺葉。每一腺葉分成很多腺小葉，腺小葉由小乳管和腺泡組成。乳管開口于乳頭，在靠近開口的1/3段略膨大，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。若病變侵犯導管,可導致乳頭凹陷、位置不對稱或溢液。腺葉間有許多與皮膚垂直的纖維束，上連接淺筋膜淺層，下連接淺筋膜深層，稱為Cooper韌帶，又稱乳房懸韌帶，起支持與固定乳房的作用。乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，淋巴轉(zhuǎn)移是乳癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。（二）乳腺的生理和病理乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動受腺垂體激素、腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的影響，呈周期性改變，其中雌激素可促進乳腺導管發(fā)育；孕激素促進腺泡發(fā)育；催乳素促進乳汁生成及分泌；催產(chǎn)素促進乳汁排出。生理性的變化包括：液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌等。此型癌細胞一般分化程度高，預后尚好。（4）浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此類癌是乳房癌中最常見的類型，占70%?80%,一般分化低，預后較上述類型差。（5）其他罕見癌：包括分泌型（幼年型）癌、富脂質(zhì)型（分泌脂質(zhì)）癌、纖維腺瘤癌變、乳頭狀瘤癌變等。2.轉(zhuǎn)移途徑（1）局部擴散：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚，后期可皮膚破潰形成癌性潰瘍。深部癌腫可侵及胸肌筋膜及胸肌。（2）淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四條輸出途徑擴散。轉(zhuǎn)移部位與乳房癌細胞原發(fā)部位有一定關(guān)系，原發(fā)癌灶位于乳頭、乳暈區(qū)及乳房外側(cè)者，約80%發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；位于乳房內(nèi)側(cè)者，約70%發(fā)生胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌細胞也可通過逆行途徑轉(zhuǎn)移到對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)。（3）血運轉(zhuǎn)移：乳房癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈或直接侵入血液循環(huán)而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。一般易侵犯肺、骨骼和肝臟。血運轉(zhuǎn)移除見于晚期乳房癌患者外，亦可見于早期乳房癌患者。（三）臨床分期臨床上根據(jù)癌腫的大小，與皮膚粘連程度以及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將病程分為一下四期。一期：腫塊直徑V3cni,與皮膚無粘連，無腋窩淋巴結(jié)腫大。二期：腫塊直徑V5cm,與皮膚粘連，尚能推動，同狽！腋窩有可活動散在腫大淋巴結(jié)。三期：腫塊直徑＞5cm,與皮膚廣泛粘連或有潰瘍，與深部筋膜、胸肌粘連固定，同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合成團,但尚能推動。四期：癌腫廣泛擴散，與皮膚或胸肌、胸壁粘連固定,同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)已融合固定，或鎖骨下淋巴結(jié)腫大，或有遠處轉(zhuǎn)移等。1.臨床表現(xiàn)（1）乳房腫塊：多見于外上象限，其次是乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。早期表現(xiàn)為無痛、單發(fā)、質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍組織分界不清、不易推動。一般無自覺癥狀，常于洗澡、更衣或查體時發(fā)現(xiàn)。（2）皮膚改變：癌腫塊侵犯Cooper韌帶，可使韌帶收縮而失去彈性，導致皮膚凹陷，即所謂“酒窩征“；癌細胞阻塞皮下、皮內(nèi)淋巴管，可引起局部淋巴水腫，皮膚呈“橘皮樣”改變（晚期多見）。晚期，癌細胞侵入皮膚，可出現(xiàn)多個堅硬小結(jié)節(jié)，形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)在癌細胞侵入背部、對側(cè)胸壁，可限制呼吸，稱鎧甲胸；有時皮膚破潰形成潰瘍呈菜花狀。（3）乳頭改變：乳頭扁平、回縮、凹陷；若外上象限癌腫可使乳頭抬高；乳頭深部癌腫侵入乳管使乳頭凹陷、兩側(cè)乳頭不對稱等。（4）區(qū)域淋巴結(jié)腫大：常為患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。（5）全身癥狀：早期一般無全身癥狀，晚期患者可有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，如：肺轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血、氣急；骨轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)腰背痛、病理性骨折（椎體、骨盆、股骨）；肝轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)肝腫大、黃疸等。（6）特殊乳癌表現(xiàn)：①炎性乳癌少見，一般發(fā)生于年輕女性，尤其在妊娠及哺乳期，發(fā)展迅速，轉(zhuǎn)移早，預后極差。表現(xiàn)為：乳房增大，皮膚紅腫熱痛，似急性炎癥表現(xiàn)，觸診整個乳房腫大發(fā)硬,無明顯局限性腫塊。②乳頭濕疹樣癌（又稱Paget?。荷僖?，惡性程度低，發(fā)展慢。發(fā)生在乳頭區(qū)大乳管內(nèi)，后發(fā)展到乳頭。表現(xiàn)為：乳頭刺癢、灼痛，濕疹樣變，以后出現(xiàn)乳頭、乳暈粗糙糜爛、脫屑，如濕疹樣，進而形成潰瘍。病變發(fā)展則乳頭內(nèi)陷、破損。淋巴轉(zhuǎn)移出現(xiàn)晚。（7）特殊檢查：主要是疾病的特有檢查及必要的術(shù)前檢查。2.健康史及個人史重點評估危險因素其內(nèi)容包括既往史、月經(jīng)史、生育史與哺乳史、家族史、乳腺外傷史、手術(shù)史、疾病史、內(nèi)分泌治療史、盆腔手術(shù)史、甲狀腺疾病史等。（五）治療治療以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)術(shù)式包括乳癌根治術(shù)、乳癌擴大根治術(shù)、乳癌改良根治術(shù)及乳房單純切除或部分切除術(shù)。1.手術(shù)治療（1）乳癌標準根治術(shù)：切除乳腺+癌腫周圍至少5cm皮膚+乳腺周圍脂肪，胸大、小肌和筋膜+腋窩、鎖骨下脂肪組織后和淋巴結(jié)，適用于一、二期的患者。（2）乳癌改良根治術(shù)：單純?nèi)橄偾谐?，同時做腋窩淋巴結(jié)清掃，保留胸肌，適用于腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或僅少數(shù)尚能推動淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。（3）乳癌擴大根治術(shù)：根治術(shù)十2?4肋軟骨及肋間肌+胸廓內(nèi)動靜脈及周圍淋巴結(jié)，適用于腫瘤靠內(nèi)側(cè)的早期有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者。（4）乳房單純切除或部分切除術(shù)：全部或部分切除乳房，適用于晚期或年老體弱不能耐受根治術(shù)者。2.化療這是一種必要的全身輔助治療，應在手術(shù)后及早應用。主要化療反應有嘔吐、靜脈炎、肝功能異常、骨髓抑制等?；熎陂g應定期檢查肝腎功能，每次化療前檢查白細胞計數(shù),如白細胞V3X109/L,應延長用藥間隔時間。.放療放療是乳腺癌局部治療手段之一，以防止術(shù)后復發(fā)。①術(shù)前放療可用于局部進展期乳癌，殺滅癌腫周圍的癌細胞。②術(shù)后放療可減少腋窩淋巴結(jié)陽性患者的局部復發(fā)率，提高5年生存率。③一般術(shù)后2?3周進行放療，在鎖骨上胸骨旁以及腋窩等區(qū)域進行照射，可緩解癥狀。.激素治療對激素依賴的乳癌可進行內(nèi)分泌治療。①去勢治療：年輕婦女可采用卵巢去勢治療，包括藥物、手術(shù)或X線去勢。②抗雌激素治療：適用于絕經(jīng)前后婦女，常用三苯氧胺。雌激素治療：適用絕經(jīng)5年以上的患者。（六）護理.護理診斷主要包括：自我形象紊亂、體液過多、上肢活動受限、知識缺乏、潛在并發(fā)癥。.護理措施（1）監(jiān)測生命體征，尤其擴大根治術(shù)的患者要注意呼吸，并及時發(fā)現(xiàn)氣胸（胸悶、呼吸困難），鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。（2）引流管接負壓吸引，妥善固定，保持通暢；觀察引流液的量、顏色，注意有無出血。一般引流管在術(shù)后3天拔除。若出現(xiàn)積血積液，可無菌操作下穿刺抽液，然后加壓包扎。（3）麻醉清醒后取半臥位，有效止痛。（4）用彈性繃帶加壓包扎傷口；松緊合適；觀察患側(cè)手臂血液循環(huán)情況。如包扎過緊，可出現(xiàn)脈搏捫不清，皮膚發(fā)紫、發(fā)冷等；術(shù)后3d內(nèi)患肢肩關(guān)節(jié)制動，防止腋窩皮瓣移動而影響傷口愈合。（5）抬高患肢，并按摩，適當活動；保護患肢，避免意外傷害；不在患肢量血壓、注射及抽血，患肢負重不宜過大，不宜用強力洗滌劑，不宜戴首飾或手表。（6）功能鍛煉：無特殊情況應早期進行功能鍛煉，術(shù)后24h內(nèi)開始活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等活動；3?5d活動患肢肘關(guān)節(jié)；7d后活動肩部，鼓勵患者自己進食、梳理頭發(fā)、洗臉等活動；10d左右進行手指爬墻活動、畫圈、滑輪運動、手臂搖擺運動、用患側(cè)手梳頭或經(jīng)頭頂摸至對側(cè)耳郭等。原則是在上肢活動在7d以后，7d之內(nèi)不要上舉，10d之內(nèi)不外展，上肢負重不宜過大過久。（7）健康教育：①患肢功能鍛煉。②保護傷口，避免外傷，患肢不能過多負重。③遵醫(yī)囑繼續(xù)化療及放療。④手術(shù)后5年之內(nèi)避免妊娠。⑤定期檢查，每月進行健側(cè)乳房自我檢查。六、乳腺疾病的健康教育（一）乳房自我檢查.視診脫去上衣，面對穿衣鏡，兩臂下垂放在身體兩側(cè)，觀察兩側(cè)乳房的大小、形狀，輪廓是否對稱，有無局限性隆起、凹陷或橘皮樣改變；乳頭有無回縮、抬高及分泌物；乳暈有無濕疹。然后改換體位，雙手撐腰、上舉、稍微側(cè)身，從不同角度觀察上述內(nèi)容。.觸診平臥或側(cè)臥觸摸乳房，乳房較小者平臥，乳房較大者側(cè)臥，肩下墊軟薄枕，左手手臂置于頭下，右手手指并攏，用手指掌面輕柔平按，觸摸左側(cè)乳房，切忌重按或抓捏。檢查一般是從乳房內(nèi)上、內(nèi)下、外下、外上象限，最后觸摸乳房中央（乳頭、乳暈）區(qū)。注意乳頭有無溢液。然后左臂放下,用右手觸摸左側(cè)腋窩淋巴結(jié)有無腫大。用同樣的方法檢查另一側(cè)。如發(fā)現(xiàn)腫塊，應及時到醫(yī)院作進一步檢查，以便明確診斷。（二）乳癌根治術(shù)后康復指導（1）保護傷口處皮膚，患側(cè)上肢避免搬、提重物。（2）遵醫(yī)囑定期復查，按時放療及化療。（3）繼續(xù)功能鍛煉，改善患肢功能。（4）每月行乳房自我檢查。（5）術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠。①隨月經(jīng)周期的變化：月經(jīng)來潮前乳房稍微變大、脹痛、有硬結(jié)感，但月經(jīng)后即可恢復。②妊娠期乳房變大、腺體明顯增生、乳頭變大、顏色變深、乳暈顏色加深；產(chǎn)后腺體縮小、乳房稍微下垂。③停經(jīng)后，腺體逐漸萎縮，為脂肪組織代替。乳房變小、松弛、乳頭周圍的腺管容易觸及。二、乳房的評估（一）健康史（1）月經(jīng)及生育史：月經(jīng)初潮和閉經(jīng)年齡、婚否、生育及哺乳史。（2）末次月經(jīng)的日期：乳房檢查的最佳時期是在月經(jīng)后的7-10do（3）在月經(jīng)周期中是否有乳房腫脹感或疼痛，是否觸及腫塊以及腫塊的位置、大小、出現(xiàn)時間、是否固定和疼痛等。（4）乳頭是否有分泌物以及分泌物的色、量、氣。（5）妊娠、哺乳狀況。（6）是否了解乳房自我檢查知識，是否實施，方法是否正確。（7）遺傳因素：母系近親如母親、外祖母及姐妹中有無乳癌患者。（二）乳房檢查方法乳房檢查可以早期發(fā)現(xiàn)乳房疾病。乳房檢查時間一般選擇在月經(jīng)后7?10d,此時乳腺最松軟，乳腺組織較薄，病變較易被檢出。乳房檢查應在光線明亮處，受檢者端坐，放松胸部，雙臂下垂，使兩側(cè)乳房充分暴露，檢查時注意環(huán)境的隱私性。乳腺檢查一般先查健側(cè)，后查患側(cè)。1.視診視診主要是觀察兩側(cè)乳房的大小、外形、位置。（1）乳房大小、形狀，兩側(cè)是否對稱，有無局限性隆起或凹陷。（2）正常時雙側(cè)乳頭對稱，指向前方。若有乳頭方向改變和位置高低改變，提示有乳腺病變。注意是否有凹陷（近期出現(xiàn)凹陷有意義）、位置改變（一般左側(cè)乳頭稍低，平第4肋間，有腫塊牽拉可兩側(cè)乳頭高低不一）；是否有皺裂、滲出、溢液；乳暈有無糜爛、有無濕疹樣改變。（3）乳房皮膚，注意有無紅腫（首先考慮化膿性炎癥、大面積發(fā)紅伴充血水腫應警惕炎性乳癌）、破潰、凹陷“酒窩征（乳房懸韌帶受癌腫侵犯，Cooper韌帶收縮而致）、橘皮征（癌細胞侵入表淺淋巴管引起阻塞，導致淋巴水腫）”、淺表靜脈是否擴張（單側(cè)有意義為晚期乳癌或肉瘤的征象;妊娠、哺乳或頸部靜脈受壓時為雙側(cè)）。2.觸診方法用手指掌面而不是指尖做觸診，不要用手抓捏乳房組織,應按順序?qū)θ榉績?nèi)上、內(nèi)下、外下、外上象限及中央（乳頭、乳暈）區(qū)做全面檢查。輕擠乳頭，觀察有無溢液，若有溢液，依次擠壓乳暈四周，并記錄溢液來自哪個乳管。（1）乳房發(fā)現(xiàn)腫塊時，注意腫塊有無壓痛及與月經(jīng)關(guān)系，數(shù)目、大小、硬度，外形是否整齊，邊界是否清晰，表面是否光滑，有無粘連及活動度。（2）腋窩淋巴結(jié)有四組，即鎖骨下和上組、胸肌組、中央組、肩胛下組。（三）特殊檢查（1）X線檢查：專目靶X線及乳腺腺管造影術(shù)。（2）其他檢查：B超、熱像圖及紅外線掃描。（3）乳頭溢液涂片。（4）活組織病理檢查：此方法最可靠。三、急性乳腺炎的護理急性乳腺炎是乳房的急性化膿性感染，多見于初產(chǎn)婦哺乳期，有積乳、乳頭破損史。一般發(fā)生在產(chǎn)后3?4周。（一）病因急性乳腺炎的發(fā)病，有以下兩個方面原因：①乳汁淤積。②細菌入侵：主要為金黃色葡萄球菌，乳頭破損或載裂是感染的主要途徑。預防和治療乳腺炎要從這兩個病因著手。(二)輔助檢查血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均升高?；摃r診斷性膿腫穿刺抽出膿液。(三)治療原則(1)患乳停止哺乳，用吸乳器吸凈乳汁；熱敷或理療。(2)用25%MgS02濕敷或采用中藥水調(diào)散局部外敷。(3)應用抗生素。(4)膿腫形成后及時切開引流。(5)出現(xiàn)乳痿(切口出現(xiàn)乳汁)時需終止乳汁分泌，可口服己烯雌酚，1?2mg/次，每日3次，共2?3日或中藥炒麥芽，每日60g,煎服，分兩次服用，連服2?3日。.評估(1)臨床表現(xiàn)。①局部表現(xiàn)：初期乳房腫脹疼痛，壓痛性腫塊，局部皮膚可有紅熱。若病情進一步發(fā)展，癥狀可加重，并形成膿腫，壓之有波動感和疼痛，局部皮膚表面有脫屑，穿刺可抽出膿液。腋窩淋巴結(jié)腫大、疼痛。②全身表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、食欲缺乏、全身不適、白細胞計數(shù)明顯升高。(2)健康史：患者有無乳頭發(fā)育不良造成新生兒吸吮障礙，有無乳頭破損等。(3)心理和社會狀態(tài)。.護理診斷其主要包括：①體溫過高。②疼痛。③知識缺乏。.護理措施(1)預防措施。①避免乳汁淤積：養(yǎng)成定時哺乳、嬰兒不含乳頭睡覺等良好的哺乳習慣；每次哺乳時盡量讓嬰兒吸凈；哺乳后應清洗乳頭。②在妊娠后期，每日用溫水擦洗乳頭；用手指按摩乳頭,并用70%乙醇擦拭乳頭，防止乳頭破損。③妊娠期應經(jīng)常用肥皂水及溫水清洗兩側(cè)乳頭；妊娠后期每日清洗；哺乳前后應清洗乳頭，并應注意嬰兒口腔衛(wèi)生;如有乳頭破損，應停止哺乳，定期排空乳汁，局部涂抗生素軟膏，待傷口愈合后再哺乳。④妊娠期應每日擠捏、提拉乳頭，多數(shù)乳頭內(nèi)陷者可以糾正，哺乳時有利于嬰兒吸吮，防止乳汁淤積。(2)炎癥的護理措施：①適當休息，注意個人衛(wèi)生；給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食，并注意水分的補充。②用乳罩托起腫大的乳房。③消除乳汁淤積，保持乳管通暢。患乳停止哺乳，用吸乳器吸凈乳汁。④監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及白細胞變化；注意用藥反應,高熱患者可給予物理降溫，全身應用抗生素。⑤初期未成膿，局部理療或熱敷促進炎癥吸收：每次20?30nlin,3?4/d。⑥膿腫形成后及時切開引流，切開引流應注意：為避免損傷乳管，乳房淺部膿腫應循乳管方向做放射狀（輪輻狀）切口至乳暈處止，深部或乳房后膿腫沿乳房下緣做弧形切口,乳暈下膿腫應沿乳暈邊沿做弧形切口，切開后要注意分離多房膿腫的房間隔膜以利引流，切口要大，位置要低，引流條要深入放置，術(shù)后保持傷口引流通暢，及切口敷料清潔等。出現(xiàn)乳瘦，須回乳，停止乳汁分泌，可服用中藥炒麥芽、口服己烯雌酚或肌注苯甲酸雌二醇。其以18?25歲發(fā)病最多。其發(fā)生與雌激素水平過高有關(guān)，故多見于性功能旺盛時期的年輕婦女。臨床特點：①患者常無自覺癥狀，但妊娠及哺乳期時因受雌激素刺激可迅速增大。②腫塊好發(fā)于乳房外上象限，多為單發(fā)。③腫塊無壓痛；質(zhì)堅韌，有彈性和包膜，邊界清楚，光滑，活動度大；無腋窩淋巴結(jié)腫大；腫塊變化與月經(jīng)周期無關(guān)。應早期手術(shù)切除，并行病理檢查，以明確有無惡變。（二）乳管內(nèi)乳頭狀瘤它多見于經(jīng)產(chǎn)婦，好發(fā)于40?50歲，多發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部位。臨床特點：以乳頭血性溢液為主要臨床特點，溢液為鮮血、血清樣或漿液；腫塊小，常不能觸及,有時乳暈區(qū)可觸及較小腫塊。輕壓乳暈區(qū)從乳頭排出血性液體，對診斷有幫助，可行乳管X線造影及溢液涂片檢查。應盡