麻醉(anesthesia)《外科學(xué)》第7版主編吳在德吳肇漢第七章1ppt課件麻醉《外科學(xué)》第7版主編吳在德吳肇漢1ppt課件第一節(jié)緒論2ppt課件第一節(jié)緒論2ppt課件精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”《外科學(xué)》麻醉課件4利用藥物或其他方法，使病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位暫時、完全可逆受抑制，病人無痛，為手術(shù)提供良好條件。麻醉定義第一節(jié)5ppt課件利用藥物或其他方法，使病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位暫古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式植物：鴉片、莨菪、曼陀羅花。酒精中醫(yī)：針炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳第一節(jié)6ppt課件古代鎮(zhèn)痛術(shù)心理治療：催眠術(shù)、宗教儀式第一節(jié)6ppt課件外科醫(yī)生通常還需要幾身強(qiáng)體壯而臂力過人之助手尖石、野生植物、醉酒、壓榨、冰凍、放血、催眠術(shù)、

“摁麻”、棒擊……麻醉發(fā)展歷史第一節(jié)7ppt課件外科醫(yī)生通常還需要幾身強(qiáng)體壯而臂力過人之助手尖石、野生植物、

我國麻醉發(fā)展史漢代名醫(yī)華佗——“以酒服麻沸散，既醉無所覺”唐朝孫思邈——《備急千金藥方》中記述有止痛藥方明朝李時珍——《本草綱目》曼陀羅花的麻醉作用針刺麻醉與鎮(zhèn)痛第一節(jié)8ppt課件我國麻醉發(fā)展史第一節(jié)8ppt課件1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實施了乙醚，是外科歷史上的里程碑，標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)第一節(jié)9ppt課件1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)第一節(jié)10ppt課件第一節(jié)10ppt課件臨床麻醉ClinicalAnesthesia重癥監(jiān)測IntensiveCare疼痛治療Painmanagement現(xiàn)代麻醉學(xué)Anesthesiology第一節(jié)

急救復(fù)蘇First-aidandResuscitation11ppt課件臨床麻醉重癥監(jiān)測疼痛治療現(xiàn)代麻醉學(xué)第一節(jié)急救復(fù)蘇11ppD.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF麻醉分類C第一節(jié)12ppt課件D.神經(jīng)干(叢)阻滯麻醉E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉BAGF麻醉分類局部浸潤麻醉全身麻醉

吸入麻醉

靜脈麻醉復(fù)合麻醉(平衡麻醉)基礎(chǔ)麻醉其他技術(shù)氣管及支氣管插管

肌松藥臨床應(yīng)用

全身低溫（低溫麻醉）

控制性降壓

急性等容量血液稀釋

局部麻醉椎管內(nèi)阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯

椎旁神經(jīng)阻滯

神經(jīng)叢阻滯(臂頸叢)

部位神經(jīng)阻滯(會陰神經(jīng)、坐骨神經(jīng))

區(qū)域阻滯表面麻醉第一節(jié)腰-硬聯(lián)合13ppt課件局部浸潤麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉(平衡第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥14ppt課件第二節(jié)14ppt課件

評估病人對手術(shù)麻醉的耐受能力分析手術(shù)麻醉可能發(fā)生的問題和危險危險因素：手術(shù)、麻醉、外科病、并存內(nèi)科病了解病情：心肺功能，評估一、麻醉前病情評估第二節(jié)15ppt課件評估病人對手術(shù)麻醉的耐受能力一、麻醉前病情手術(shù)有大小、麻醉無大小ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率第二節(jié)病情為Ⅰ、Ⅱ級者，能較好耐受手術(shù)麻醉，風(fēng)險小；Ⅲ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力減弱，風(fēng)險較大，如術(shù)前準(zhǔn)備充分，尚可耐受麻醉；Ⅳ級者，麻醉和手術(shù)耐受能力差，風(fēng)險很大；Ⅴ級為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險。Ⅳ、Ⅴ級者手術(shù)麻醉的死亡率顯著增高。16ppt課件手術(shù)有大小、麻醉無大小ASA病情分級和圍手術(shù)期死亡率第二節(jié)二、麻醉前準(zhǔn)備事項糾正或改善病理生理狀態(tài)改善營養(yǎng)，糾正低蛋白、貧血，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)血壓<180/100mmHg；停止吸煙至少2周，肺功能空腹血糖<8.3mmol/L、尿糖<(++)、尿酮體陰性精神狀態(tài)的準(zhǔn)備心理緊張、焦慮、恐懼、難于自控，取得病人理解、信任和合作胃腸道的準(zhǔn)備成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食8-12小時，禁飲4小時小兒術(shù)前應(yīng)禁食(奶)4-8小時，禁飲2-3小時飽胃的急癥病人必須施行全身麻醉時，宜清醒氣管內(nèi)插管麻醉和監(jiān)測設(shè)備、用具及藥品準(zhǔn)備；麻醉機(jī)，急救藥、設(shè)備麻醉選擇：自己最熟悉的方法和藥物第二節(jié)17ppt課件二、麻醉前準(zhǔn)備事項糾正或改善病理生理狀態(tài)第二節(jié)17ppt課件(一)麻醉前用藥目的消除病人對手術(shù)的緊張、焦慮及恐懼心情：鎮(zhèn)靜(sedation)、催眠(hypnosis)藥提高痛閾、緩和和解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺體的分泌功能；消除不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。三、麻醉前用藥第二節(jié)18ppt課件(一)麻醉前用藥目的三、麻醉前用藥第二節(jié)18ppt課件(二)藥物選擇：麻醉方法及病情選擇種類用量途徑時間鎮(zhèn)靜藥+抗膽堿藥，必要時鎮(zhèn)痛藥；麻醉前用一般在麻醉前30－60分鐘肌肉注射；年輕體壯或甲亢病人，用藥量應(yīng)酌增；一般狀況差、年老體弱者、惡病質(zhì)及甲狀腺功能低下者，用藥量應(yīng)減少；特殊情況:過度緊張術(shù)前晚口服催眠或安定鎮(zhèn)靜藥；心臟手術(shù)用嗎啡及東菪堿。三、麻醉前用藥第二節(jié)19ppt課件(二)藥物選擇：麻醉方法及病情選擇種類用量途徑時間三三、麻醉前用藥(三)常用藥物：第二節(jié)20ppt課件三、麻醉前用藥(三)常用藥物：第二節(jié)20ppt課件第三節(jié)全身麻醉21ppt課件第三節(jié)21ppt課件全身麻醉定義

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱為全身麻醉。第三節(jié)22ppt課件全身麻醉定義麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥吸入麻醉藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉鎮(zhèn)痛藥二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用三、氣管內(nèi)插管術(shù)四、全身麻醉的實施五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理第三節(jié)23ppt課件第三節(jié)主要內(nèi)容一、全身麻醉藥第三節(jié)23ppt課件（一）吸入麻醉藥（inhalationalanesthetics)1、理化性質(zhì)與藥理性能2、影響肺泡藥物濃度的因素3、代謝與毒性4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)24ppt課件（一）吸入麻醉藥1、理化性質(zhì)與藥理性能第三節(jié)24ppt課件常用吸入麻醉藥分類氣體吸入麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為氣態(tài)。一般在高壓下以液態(tài)形式貯存（氧化亞氮的鋼瓶顏色為灰色），使用時經(jīng)減壓變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。（氧化亞氮）揮發(fā)性吸入麻醉藥：在室溫和一個大氣壓下為液態(tài)，使用時經(jīng)過麻醉藥揮發(fā)罐變?yōu)闅鈶B(tài)供吸入麻醉用。蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)25ppt課件常用吸入麻醉藥分類蒸發(fā)罐第一節(jié)第三節(jié)25ppt課件1、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能最低肺泡有效濃度（MAC）：表示吸入麻醉藥的強(qiáng)度。MAC是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時,能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運(yùn)動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。油/氣分配系數(shù)反映藥物脂溶性，與麻醉強(qiáng)度成正比血/氣分配系數(shù)反映藥物可控性，低者誘導(dǎo)及恢復(fù)快第三節(jié)

麻醉強(qiáng)度26ppt課件1、吸入麻醉的理化性質(zhì)與藥理性能最低肺泡有效濃度（MAC）：吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)27ppt課件吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)27ppt課件吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)28ppt課件吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值第三節(jié)28ppt課件吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)29ppt課件吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)29ppt課件MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)第三節(jié)30ppt課件MAC與其油/氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān)第三節(jié)30ppt課件吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼吸回路吸氣枝氣管導(dǎo)管呼吸回路呼氣枝吸收回路呼吸機(jī)肺泡氣血液中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三節(jié)31ppt課件吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn)第一節(jié)氣源（氧氣）蒸發(fā)罐麻醉藥呼2、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）及肺泡濃度（FA）與吸入藥物濃度（FI）的比值（FA/FI）代表肺泡濃度上升的速度，取決于麻醉藥的輸送和由肺循環(huán)攝取的速度。影響因素有：通氣效應(yīng)：肺泡分通氣量濃度效應(yīng)：吸入濃度心排出量（CO）血/氣分配系數(shù)麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA-V）：第三節(jié)32ppt課件2、影響肺泡藥物濃度的因素肺泡濃度（FA）及肺泡濃度（FA）3、代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕大部分由呼吸道排出，僅小部分在體內(nèi)代謝后隨尿排出。主要代謝場所是肝，細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。一般來說代謝率越低，其毒性越低。對慢性腎功能不全或用過酶誘導(dǎo)藥物者，慎用鹵素類吸入麻醉藥。第三節(jié)33ppt課件3、代謝與毒性吸入麻醉藥的脂溶性較大，很難以原形由腎排出，絕吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)34ppt課件吸入麻醉藥的理化性質(zhì)第三節(jié)34ppt課件4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)35ppt課件4、常用吸入麻醉藥第三節(jié)35ppt課件第三節(jié)36ppt課件第三節(jié)36ppt課件麻醉性能較弱，MAC105%，對心肌力、呼吸抑制較輕，基本以原型經(jīng)呼吸道排出，對肝腎功能無影響。有向閉合腔積聚特性，腸梗阻、張力性氣胸者不宜應(yīng)用。臨床應(yīng)用：性能弱，多與其它藥合用吸入濃度50-70%，氧濃度不能30%↓，麻醉恢復(fù)期易發(fā)生約彌漫性缺氧氧化亞氮37ppt課件麻醉性能較弱，MAC105%，對心肌力、呼吸抑制較輕，基本以安氟醚MAC為1.70%，常用濃度0.5%～2%，約2%～5%在體內(nèi)代謝，主要代謝產(chǎn)物F－有腎毒性。深麻醉時腦電圖顯示癲癇樣發(fā)作，故有癲癇病史者慎用。臨床應(yīng)用：誘導(dǎo)維持；眼壓降低。第三節(jié)38ppt課件安氟醚MAC為1.70%，常用濃度0.5%～2%，第三節(jié)38異氟烷MAC為1.15%。對冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可能。對肝腎功能無明顯影響。對外周血管擴(kuò)張明顯，因而可用于控制性降壓。誘導(dǎo)維持，嗆咳、屏氣，蘇醒快第三節(jié)39ppt課件異氟烷MAC為1.15%。對冠脈有擴(kuò)張作用，并有冠脈竊流的可七氟烷肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時所需時間為32秒。麻醉后清醒迅速，清醒時間成人平均為10分鐘。小兒為8.6分鐘。蘇醒過程平穩(wěn)，惡心和嘔吐的發(fā)生率低。但在鈉石灰中和溫度升高時可發(fā)生分解。有芬香氣味，易被病人接受。用面罩誘導(dǎo)時，嗆咳和屏氣的發(fā)生率很低。第三節(jié)40ppt課件七氟烷肺泡濃度上升快，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時所需時間為32秒。地氟烷麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25%FA/FI也容易達(dá)到平衡。幾乎全部由肺排出，其體內(nèi)代謝率極低，因而其肝、腎毒性很低。循環(huán)影響輕，心臟手術(shù)或心臟病人非心臟手術(shù)；恢復(fù)快，門診手術(shù)第三節(jié)41ppt課件地氟烷麻醉性能較弱。MAC為6.0%-7.25%第三節(jié)41氟烷麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77%，F(xiàn)A/FI達(dá)0.5時所需時間約30分鐘。20%在肝內(nèi)代謝。三氟乙酸對肝有一定損害（氟烷性肝炎）。增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌與腎上腺素伍用。第三節(jié)42ppt課件氟烷麻醉效能較強(qiáng),其MAC為0.77%，第三節(jié)42ppt課件（二）靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics)

靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，稱為靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）。其優(yōu)點為誘導(dǎo)快，對呼吸道無刺激，無環(huán)境污染。第三節(jié)43ppt課件（二）靜脈麻醉藥靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過特點超短效，(2.5%S.P)強(qiáng)堿性，脂溶性高，易透過血腦屏障；20秒起效可降低腦代謝率及氧耗量，降低腦血流和顱內(nèi)壓抑制心肌和擴(kuò)張血管抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用，可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣；抑制呼吸中樞有禁用于哮喘、心肺功能障礙，嚴(yán)重低血壓者禁忌皮下、動脈內(nèi)注射硫噴妥鈉

（thiopentalsodium）44ppt課件特點硫噴妥鈉

（thiopentalsodium）44pp硫噴妥鈉（thiopentalsodium）臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)：誘導(dǎo)常用量4-6mg/kgiv，10-20秒呼吸抑制、意識消失，輔以肌松藥完成氣管插管，不單獨用于氣管插管，易引起嚴(yán)重喉痙攣,維持時間15-20分。短小手術(shù)主麻醉：膿腫切開、血管造影。2.5%s.p3-5mg/kgiv控制驚厥：2.5%s.p1-2mg/kgiv。小兒基礎(chǔ)麻醉：深部肌注2%s.p15-20mg/kg，不能皮下或動脈內(nèi)注射第三節(jié)45ppt課件硫噴妥鈉臨床應(yīng)用第三節(jié)45ppt課件氯胺酮（ketamine)特點意識與感覺的分離現(xiàn)象，稱為分離麻醉(dissociativeanesthesia)鎮(zhèn)痛作用顯著，iv30-60秒起效，維持15-20分鐘；im5分鐘起效；增加腦血流、顱內(nèi)壓及腦代謝率；眼內(nèi)壓增加；興奮交感神經(jīng)，心率、血壓、肺動脈壓升高；唾液分泌分泌和淚水常顯著增多；支氣管平滑肌松弛；下頜不松，舌不后墜，能保持呼吸通暢；可引起一過性呼吸暫停；幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視臨床應(yīng)用小兒基礎(chǔ)麻：5-10mg/kgim全麻醉誘導(dǎo)維持：1-2mg/kgiv，15-45ug/（kg.min）靜滴燒傷換藥和各種淺表手術(shù)，特別適合于小兒麻醉。第三節(jié)46ppt課件氯胺酮特點第三節(jié)46ppt課件可致辭一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視第三節(jié)47ppt課件可致辭一過性呼吸暫停，幻覺、惡夢及精神癥狀、復(fù)視第三節(jié)47p依托咪酯（etomidate)特點為一種人工合成新型非巴比妥類快速作用的靜脈麻醉藥；降低腦血流量、顱內(nèi)壓及代謝率；對呼吸無明顯抑制；對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響；約有43%病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛反復(fù)用藥可抑制皮質(zhì)功能臨床應(yīng)用年老體弱和危重病人的麻醉；心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo)。第三節(jié)48ppt課件依托咪酯特點第三節(jié)48ppt課件丙泊酚（propofol）特點超短效靜脈麻醉藥。鎮(zhèn)靜、催眠及輕微鎮(zhèn)痛作用；對靜脈有刺激作用；起效快，30-40s；維持時間短，3-10min，蘇醒快而完全；反復(fù)注射或靜滴時體內(nèi)有積蓄，但對肝腎功能無明顯影響；心血管系統(tǒng)有顯著抑制作用，比硫賁妥鈉重；大劑量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引起嚴(yán)重低血壓的危險（減量）對呼吸有明顯抑制作用。降低腦血流量、顱內(nèi)壓和腦代謝率。用于門診手術(shù)的麻醉具有較大優(yōu)越性。第三節(jié)49ppt課件丙泊酚特點第三節(jié)49ppt課件臨床應(yīng)用全麻醉誘導(dǎo)：1.5-2.5mg/kg（40mg/s），30-40s意識消失，30-90s呼吸停止，用藥BP下降40%。麻醉維持：6-10mg/kg/h。TCI門診小手術(shù)：2mg/kg/h，停藥10min能回答問題，平均131min可離院。阻滯麻醉的輔藥：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制發(fā)生，必要時人工輔助呼吸。丙泊酚

（propofol）第三節(jié)50ppt課件臨床應(yīng)用丙泊酚

（propofol）第三節(jié)50ppt課件第三節(jié)51ppt課件第三節(jié)51ppt課件第三節(jié)52ppt課件第三節(jié)52ppt課件特點鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及降低肌張力作用。順行遺忘呼吸抑制與劑量及注射速度相關(guān)臨床應(yīng)用麻醉前用藥麻醉輔助藥全麻誘導(dǎo)：常用量0.15～0.2mg/kg抗驚厥作用：用于預(yù)防和治療較度局麻藥的毒性反應(yīng)。咪達(dá)唑侖

（midazolam）第三節(jié)53ppt課件特點咪達(dá)唑侖

（midazolam）第三節(jié)53ppt課件保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的應(yīng)用，1846-10-16）鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、芬太尼……）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942-6-23）復(fù)合麻醉全身麻醉的發(fā)展電腦自動化控制第三節(jié)54ppt課件保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚（三）肌肉松弛藥（musclerelaxants)肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松藥不僅便于手術(shù)操作，也有助于避免深麻醉帶來的危害。第三節(jié)55ppt課件（三）肌肉松弛藥肌松藥只能使骨骼肌麻痹，神經(jīng)肌肉接頭示意圖終板受體終板外受體接頭前受體

第三節(jié)56ppt課件神經(jīng)肌肉接頭示意圖終板受體終板外受體接頭前受體第三節(jié)56p使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。首次注藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮。膽堿酯酶抑制藥不僅不能拮抗，反而有增強(qiáng)效應(yīng)。去極化肌松藥神經(jīng)興奮時突觸前膜釋放乙酰膽堿的量并未減少，沒有肌纖維成束收縮。能被膽堿酯酶抑制藥所拮抗。非去極化肌松藥與過量乙酰膽堿作用相似但其持續(xù)時間卻較久和乙酰膽堿與受體競爭性結(jié)合具有明顯的劑量依賴性第三節(jié)1、肌松藥分類57ppt課件使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)。去極化肌松藥神經(jīng)興奮時突觸前膜釋2、常用肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）洋庫溴銨（潘可羅寧）維庫溴銨（萬可羅寧）阿曲庫銨（卡肌寧）羅庫溴銨順式阿曲庫銨非去極化肌松藥第三節(jié)58ppt課件2、常用肌松藥琥珀膽堿（司可林）去極化肌松藥筒箭毒（管箭毒）琥珀膽堿（suxemethonium,succinylcholine,scoline）①起效快；在肌開始松弛前，常有肌震顫，術(shù)后肌痛；②新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用；③琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高。大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、尿毒癥、破傷風(fēng)、截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至導(dǎo)致心跳驟停；④眼內(nèi)壓劇升；青光眼禁用；⑤被血漿膽堿酯酶水解，下列情況作用時間可能延長：肝功能不全、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、嚴(yán)重貧血、血漿膽堿酯酶先天異常。第三節(jié)59ppt課件琥珀膽堿①起效快；在肌開始松弛前，常有肌震顫，術(shù)后肌痛；筒箭毒堿（管箭毒堿）（tubocurarine）①最早使用②有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)60ppt課件筒箭毒堿（管箭毒堿）①最早使用第三節(jié)60ppt課件泮庫溴銨（潘可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強(qiáng)、作用時間也較長100-120分鐘。②40%以原形經(jīng)腎排出，其余以原形或代謝產(chǎn)物由膽道排泄。肝腎功能障礙者慎用。③有釋放組胺作用。哮喘和重癥肌無力患者禁用。第三節(jié)61ppt課件泮庫溴銨（潘可羅寧）①肌松作用強(qiáng)、作用時間也較長100-12維庫溴銨（萬可羅寧）（pancuronium）①肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴銨的1-1.5倍。②作用時間25-30分鐘，無組胺釋放。③主要在肝內(nèi)代謝，嚴(yán)重肝腎功能障礙者慎用。④可用于心肌缺血病人第三節(jié)62ppt課件維庫溴銨（萬可羅寧）①肌松作用強(qiáng)，為泮庫溴銨的1-1.5倍。阿曲庫銨（atracurium）①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及低血壓，嚴(yán)重者可發(fā)生支氣管痙攣；②主要通過霍夫曼（Hofmann）降解和血漿酯酶水解。代謝產(chǎn)物由腎和膽道排泄；③可用于嚴(yán)重肝功能障礙者。第三節(jié)63ppt課件阿曲庫銨①可引起組胺釋放并與用量有關(guān)，表現(xiàn)為皮疹、心動過速及3、應(yīng)用肌松藥的注意事項①氣管插管，輔助或機(jī)控呼吸；②不能單獨應(yīng)用；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用琥珀膽堿；④體溫降低可延長肌松作用；吸入麻醉藥、某些抗生素及硫酸鎂等，可增非去極化松藥的作用。⑤合并有神經(jīng)－肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力，禁忌使用非去極化肌松藥。⑥有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。第三節(jié)64ppt課件3、應(yīng)用肌松藥的注意事項①氣管插管，輔助或機(jī)控呼吸；第三節(jié)6膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動過緩，甚至心跳停搏）。在拮抗長效肌松藥時，由于拮抗劑作用時間較短，其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)通過多種方法（尺神經(jīng)刺激器、拇指收縮、抬頭試驗、雙手握力、病人潮氣量、呼氣末CO2分壓、動脈血氣）確認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。補(bǔ)充：應(yīng)用肌松藥的注意事項第三節(jié)65ppt課件膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼瑞分太尼阿芬太尼舒芬太尼第三節(jié)66ppt課件（四）麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡第三節(jié)66ppt課件嗎啡作用于大腦邊緣系統(tǒng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，消除緊張和焦慮，引起欣快感、有成癮性；中樞性呼吸抑制；組織胺釋放，支氣管痙攣；惡心、嘔吐、皮膚瘙癢；對心肌無明顯抑制作用；小動靜脈擴(kuò)張；麻醉前用藥，麻醉輔助藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛，治療急性左心衰。哌替啶鎮(zhèn)痛、安眠、解除平滑肌痙攣的作用麻醉前用藥或麻醉輔助用藥麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)67ppt課件嗎啡麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)67ppt課件芬太尼鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的75－125倍，持續(xù)30分鐘；對呼吸有抑制，與咪達(dá)唑侖合用更甚；胸壁肌僵直循環(huán)抑制小；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉：與氟哌利多或氟哌啶（醇）合用組成稱Innovar（NLA）；全麻鎮(zhèn)痛，2-10ug/kg；體外循環(huán)心臟手術(shù)：30-100ug/kg。麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)68ppt課件芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)68ppt課件瑞芬太尼起短效鎮(zhèn)痛藥，5-8分鐘心率減慢明顯呼吸有抑制呈劑量依賴性，胸壁肌僵直發(fā)生率高維持0.025-1.0ug/kg/minTCI4-8ng/ml，麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)69ppt課件瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)69ppt課件二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用1、氣源2、蒸發(fā)器3、呼吸環(huán)路系統(tǒng)4、麻醉呼吸器第三節(jié)70ppt課件二、麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用1、氣源第三節(jié)70ppt課件麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第三節(jié)71ppt課件麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)72ppt課件呼吸機(jī)蒸發(fā)罐呼吸風(fēng)箱呼吸回路吸收回路流量表第三節(jié)72ppt課將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管或支氣管內(nèi)的技術(shù)。目的和意義

保持呼吸道通暢

有效人工呼吸和機(jī)械通氣便于吸入全麻藥的應(yīng)用

便于氣道管理

適應(yīng)癥

（1）全麻插管（2）急救插管（3）呼吸治療（4）氣道管理三、氣管內(nèi)插管術(shù)第三節(jié)73ppt課件將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入氣管或支氣管內(nèi)的技術(shù)。主要內(nèi)容1、經(jīng)口腔明視插管2、經(jīng)鼻腔盲探插管3、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥第三節(jié)74ppt課件主要內(nèi)容1、經(jīng)口腔明視插管第三節(jié)74ppt課件經(jīng)口插管步驟第三節(jié)75ppt課件經(jīng)口插管步驟第三節(jié)75ppt課件壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣，雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺清晰的肺泡音透明氣管導(dǎo)管，吸氣管壁清亮，呼氣“白霧”樣變化病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮etCO2，有正常波形。插管成功標(biāo)志第三節(jié)76ppt課件壓胸部導(dǎo)管口有氣流插管成功標(biāo)志第三節(jié)76ppt課件麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第三節(jié)77ppt課件麻醉機(jī)基本結(jié)構(gòu)氣源呼吸環(huán)路病人CO2吸收呼吸器囊揮發(fā)罐第氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、顳下頜關(guān)節(jié)脫位；淺麻醉下劇烈嗆咳、憋氣、喉支氣管痙攣；心律失常、心跳驟停、血壓升高；氣管呼吸阻力增加（過細(xì)、過軟、壓迫、扭折）；插管過深誤入支氣管內(nèi)，可引起缺氧或一側(cè)肺不張；喉頭水腫、聲音嘶啞、杓狀軟骨脫位；第三節(jié)78ppt課件氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥牙齒脫落、口鼻腔和咽喉部粘膜損傷出血、顳下四、全身麻醉的實施全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionofanesthesia)是指病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。吸入誘導(dǎo)法

1、開放點滴法2、面罩吸入法靜脈誘導(dǎo)法第三節(jié)79ppt課件四、全身麻醉的實施全身麻醉的誘導(dǎo)（inductionof全身麻醉維持吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合全身麻醉

全身麻醉的實施TCI第三節(jié)80ppt課件全身麻醉維持全身麻醉的實施TCI第三節(jié)80ppt課件目的：在保證病人安全的前提下，為病人提供最舒適的手術(shù)環(huán)境，為外科手術(shù)提供最佳條件。合理地銜接麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒。節(jié)約麻醉費用。復(fù)合全身麻醉的方式：全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）靶濃度控制輸注（Target－controlledInfusion,TCI)靜吸復(fù)合麻醉復(fù)合全身麻醉第三節(jié)81ppt課件目的：復(fù)合全身麻醉第三節(jié)81ppt課件全身麻醉的實施全身麻醉深度的判斷

乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準(zhǔn)是以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑制的程度為標(biāo)準(zhǔn)，描述了典型的全身麻醉過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第I期（鎮(zhèn)痛期）第II期（興奮期）第III期（手術(shù)麻醉期）：又分為四級第IV期（延髓麻醉期）呼吸、循環(huán)、眼征循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志“術(shù)中知曉”第三節(jié)82ppt課件全身麻醉的實施全身麻醉深度的判斷第三節(jié)82ppt課件五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸（regurgitation，aspiration）呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥第三節(jié)83ppt課件五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理反流與誤吸（regurgitat反流與誤吸原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。時機(jī)麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生。小兒、產(chǎn)科病人、飽胃、上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻→窒息、缺氧；胃液→肺水腫、肺不張、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pH越低，肺損傷越重；誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70%第三節(jié)84ppt課件反流與誤吸原因：病人意識消失、賁門松弛、吞咽及咳嗽反射喪失。反流與誤吸預(yù)防主要措施擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲。減少胃內(nèi)容物的滯留，促進(jìn)胃排空提高胃液的pH，降低胃內(nèi)壓加強(qiáng)對呼吸道的保護(hù)飽胃病人：麻醉方式選擇、保持清醒和反射、插胃管處理發(fā)生嘔吐：頭低位并偏向一側(cè)，使嘔吐物易引出口腔，清除口、鼻腔內(nèi)嘔吐物。氨茶堿、抗生素必要時行氣管內(nèi)灌洗；大劑量糖皮質(zhì)激素第三節(jié)85ppt課件反流與誤吸預(yù)防主要措施第三節(jié)85ppt課件呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：不全梗阻及完全梗阻；吸氣性呼吸困難（鼻翼扇動、三凹征）最常見原因：舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物、喉頭水腫、喉痙攣處理：口咽（鼻咽）通氣道、吸引分泌物、最驚險：喉水腫、喉痙攣處理：除去誘因（淺麻醉、局部刺激）、加壓給氧，皮質(zhì)激素緊急氣管插管（需肌松藥）、環(huán)甲膜穿刺、氣管切開第三節(jié)86ppt課件呼吸道梗阻分類：以聲門為界分為：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻第下呼吸道梗阻：臨床表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難原因：氣管、支氣管內(nèi)有分泌物；支氣管痙攣；導(dǎo)管原因處理：調(diào)整導(dǎo)管、吸凈分泌物、解痙呼吸道梗阻第三節(jié)87ppt課件下呼吸道梗阻：呼吸道梗阻第三節(jié)87ppt課件鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)88ppt課件鼻咽通氣道口咽通氣道面罩第三節(jié)88ppt課件口咽通氣道舌后墜第三節(jié)托下頜89ppt課件口咽通氣道舌后墜第三節(jié)托下頜89ppt課件通氣量不足（hypoventilation）呼吸抑制，通氣量不足，麻醉期、全麻后主要表現(xiàn)為CO2潴留或(和)低氧血癥。第三節(jié)第六節(jié)90ppt課件通氣量不足呼吸抑制，通氣量不足，麻醉期、全麻后第三節(jié)第六節(jié)9低氧血癥吸空氣時，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。常見原因：①麻醉機(jī)的故障、氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低，氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻。②彌散性缺氧③肺不張④誤吸⑤肺水腫表現(xiàn)：呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安、心動過速、血壓高第三節(jié)91ppt課件低氧血癥吸空氣時，SpO2<90%，PaO2<60mmHg或低血壓(hypotension)麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。臨床表現(xiàn)：少尿或代謝性酸中毒，脈壓差小最常見原因麻醉過深、缺氧、術(shù)中失血過多、迷走神經(jīng)反射過敏反應(yīng)、心肌收縮功能障礙。處理減淺麻醉、排除缺氧、維持循環(huán)功能正常加強(qiáng)監(jiān)測：尿量、HCT、CVP必要時使用阿托品、麻黃素或其他血管活性藥。第三節(jié)92ppt課件低血壓麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80m高血壓(hypertension)舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。常見原因與并存疾病有關(guān)；原發(fā)性高血壓、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱高壓與手術(shù)、麻醉操作有關(guān)；麻醉過淺、氣管插管通氣不足引起CO2蓄積藥物所致血壓升高，如氯胺酮。第三節(jié)93ppt課件高血壓舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%。第心律失常(arrhythmia)心動過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧心動過緩：手術(shù)牽拉內(nèi)臟（膽囊）或眼心反射偶發(fā)房性早搏、室性早搏對血流動力學(xué)影響不明顯，無需特殊處理。室性早搏為多源性、頻發(fā)戒伴有R-on-T現(xiàn)象，應(yīng)積極治療。第三節(jié)94ppt課件心律失常心動過速：麻醉過淺、低血容、貧血及缺氧第三節(jié)94pp高熱(hyperthemia)

、抽搐和驚厥機(jī)體中心體溫高于38℃。最易見于小兒，特別是嬰幼兒。可引起抽搐和驚厥。處理：吸氧、物理降溫（重點頭部）。警惕惡性高熱。惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮，PaCO2迅速升高，體溫急劇上升(每5分鐘升1℃)，可超過42℃，死亡率很高。最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷，歐美國家的發(fā)病率稍高，而國人極其罕見。第三節(jié)95ppt課件高熱(hyperthemia)、機(jī)體中心體溫高于38℃。第低溫(hypothemia)機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見。原因：體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、體表、體腔、手術(shù)野和呼吸道散熱、輸入大量庫血和液體。影響：凝血功能障礙、藥物代謝緩慢、蘇醒延遲。麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷。低于32℃常見心律失常、心肌收縮力抑制、血壓下降。低于28℃極易發(fā)生心室纖顫。預(yù)防：保（變）溫毯、液體加溫、吸入氣加溫保溫、第三節(jié)96ppt課件低溫機(jī)體中心體溫高于36℃。臨床常見。第三節(jié)96pp麻醉蘇醒延遲：定義：全身麻醉后超過2小時意識仍不恢復(fù)，排除昏迷。常見原因：麻醉藥物過量、低溫、肝腎功能障礙、低氧血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，對癥處理?；杳裕憾x：大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧。處理：維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上，查明原因?qū)ΠY處理，等待恢復(fù)。明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后，盡早選擇性頭部低溫。腦死亡：定義：各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡?；九R床表現(xiàn)：意識、自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第六節(jié)第三節(jié)97ppt課件麻醉蘇醒延遲：中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第六節(jié)第三節(jié)97ppt課件定義：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。（廣義與狹義）特點：局麻是一種簡便易行、安全有行、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，但也可干擾重要器官的功能。第四節(jié)局部麻醉(localansthesia,regionalanesthesia)98ppt課件定義：第四節(jié)局部麻醉98ppt課件一、局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類化學(xué)結(jié)構(gòu)1、芳香族環(huán)2、胺基團(tuán)3、中間連接分類1、酯類：普魯卡因、丁卡因、氯普魯卡因2、酰胺類：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅派卡因

第四節(jié)99ppt課件一、局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類第四節(jié)99ppt課件局麻藥的藥理理化性質(zhì)與麻醉性能離解常數(shù)(pKa)：局麻藥起效快慢決定因素起效時間：pKa愈大，離子部分愈多，它不易透過神經(jīng)鞘和膜，起效慢；彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性與阻滯效能：脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)低脂溶性用高深度，反之用高濃度蛋白結(jié)合率與作用持續(xù)時間：游離狀態(tài)的起麻醉作用。結(jié)合率愈高，作用時間愈長。第四節(jié)100ppt課件局麻藥的藥理理化性質(zhì)與麻醉性能第四節(jié)100ppt課件Pka與藥物起效時間的關(guān)系

低pka起效快第四節(jié)101ppt課件Pka與藥物起效時間的關(guān)系

低pka起效快第四節(jié)101ppt脂溶性與阻滯強(qiáng)度的關(guān)系

脂溶性越大，阻滯強(qiáng)度越大第四節(jié)102ppt課件脂溶性與阻滯強(qiáng)度的關(guān)系

脂溶性越大，阻滯強(qiáng)度越大第四節(jié)102蛋白結(jié)合率與作用時間的關(guān)系第四節(jié)103ppt課件蛋白結(jié)合率與作用時間的關(guān)系第四節(jié)103ppt課件

局麻藥的藥理吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除

吸收：量和速度決定血藥濃度。①藥物劑量:血藥峰值濃度(Cmax)一次用藥的限量成正比。②作用部位（血供）；③局麻藥的性能；血管擴(kuò)張吸收快,蛋白結(jié)合則慢；④血管收縮藥。分布：首先分布于肺，接著至血液灌注良好的器官。生物轉(zhuǎn)化及排泄：

酯類：假性膽堿酯酶，肝外代謝。先天性假性膽堿酯酶減少、肝硬化、嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)、晚期妊娠酰胺類：肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)由微粒體酶水解。代謝產(chǎn)物水溶性高，尿中排第四節(jié)104ppt課件局麻藥的藥理吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除第四節(jié)104ppt局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥過敏反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)第四節(jié)105ppt課件局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)第四節(jié)105ppt課件毒性反應(yīng)定義：局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過一定閾值，就發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。原因局麻藥的不良反應(yīng)

①一次用藥超過限量血藥濃度↑②局麻藥誤注入血管內(nèi)(突然>閾值)③局麻藥吸收加快

(A血管豐富B未加付腎?)④對局麻藥耐受差

A年老體質(zhì)差B病情重中毒癥狀

C肝功嚴(yán)重受損⑤局麻藥濃度使用不當(dāng)?shù)谒墓?jié)106ppt課件毒性反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)第四節(jié)106ppt課件毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)：以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性最為嚴(yán)重1、中樞N系統(tǒng)：早期中毒癥狀（口舌發(fā)麻、嗜睡、眩暈，頭暈，多語，寒戰(zhàn)、耳鳴，視力模糊）→中毒較明顯（眼球左右上下不停震顫、肌顫、驚恐不安）→驚厥前驅(qū)（語無倫次、面部、四肢震顫）→抽搐、昏迷。

2、心血管系統(tǒng)：輕度血壓↑，心率↑，脈壓差↓；中度血壓↑，脈搏↓；重度抑制3、呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制，甚至停止局麻藥的不良反應(yīng)第四節(jié)107ppt課件毒性反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)第四節(jié)107ppt課件局麻藥中毒的表現(xiàn)第四節(jié)108ppt課件局麻藥中毒的表現(xiàn)第四節(jié)108ppt課件局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)預(yù)防1、安全劑量；2、注藥前必須抽吸；3、根據(jù)情況適宜減量；4、加入適量腎上腺素；5、麻醉前給予適量鎮(zhèn)靜藥。處理1、停藥、吸氧、2、鎮(zhèn)靜，控制抽搐或驚厥，氣管插管、人工呼吸3、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；呼吸心跳停止心肺復(fù)蘇

心臟毒性劑量為中樞神經(jīng)系統(tǒng)驚厥劑量的3倍以上。布比卡因?qū)е滦呐K毒性而引起的心臟心律失常復(fù)蘇困難第四節(jié)109ppt課件局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)第四節(jié)109ppt課件局麻藥的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)定義：用很少的局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及生命。只占其不良反應(yīng)的2%。酯類略多，酰胺類罕見。臨床常誤將局麻藥毒性反應(yīng)或腎上腺素反應(yīng)誤認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)。處理：抗過敏藥物，呼吸道通暢、吸氧，維持循環(huán)穩(wěn)定第四節(jié)110ppt課件局麻藥的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)第四節(jié)110ppt課件常用局麻藥酯類普魯卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：

脂溶性低，穿透力和彌散力較差。常用于局部浸潤麻醉。不能用于表面麻醉，很少用于較粗大神經(jīng)如臂叢的阻滯。一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能強(qiáng)，毒性也較大。不用于局部浸潤麻醉。一次限量表面麻醉40mg，神經(jīng)阻滯80mg。第四節(jié)111ppt課件常用局麻藥酯類第四節(jié)111ppt課件常用局麻藥酰胺類利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：

起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)、中等效能和時效。臨床主要用于神經(jīng)阻滯和硬外麻，反復(fù)用藥產(chǎn)生快速耐藥性。一次限量表麻100mg，神經(jīng)阻滯400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁哌卡因、麥卡因或馬卡因（marcaine)：強(qiáng)而長效。透過胎盤量少，對產(chǎn)婦和新生兒影響小。一次限量150mg。不用于表面麻醉，極少用于局部浸潤麻醉。羅哌卡因(ropivacaine)：

脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低濃度時：運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯相分離明顯。術(shù)后及分娩鎮(zhèn)痛對心臟毒性比布比卡因小。一次限量200mg。第四節(jié)112ppt課件常用局麻藥酰胺類第四節(jié)112ppt課件常用局麻醉藥比較*此系列成人劑量，使用時還應(yīng)根據(jù)具體病人、具體部位決定第四節(jié)113ppt課件常用局麻醉藥比較*此系列成人劑量，使用時還應(yīng)根據(jù)具體病人、具常用五種局麻藥的主要性能比較第四節(jié)114ppt課件常用五種局麻藥的主要性能比較第四節(jié)114ppt課件二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)局部浸潤麻醉（localinfiltrationanesthesia）區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯（nerveblock）頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯第四節(jié)115ppt課件二、局麻方法表面麻醉（topicalanesthesia)第四節(jié)116ppt課件第四節(jié)116ppt課件表面麻醉第四節(jié)粘膜神經(jīng)末梢穿透性強(qiáng)局麻藥：1-2%D，2-4L117ppt課件表面麻醉第四節(jié)粘膜神經(jīng)末梢穿透性強(qiáng)局麻藥：1-2%D，2-4用于眼、鼻、咽喉、氣管或尿道等部位淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。丁卡因，利多卡因。

表面麻醉第四節(jié)118ppt課件用于眼、鼻、咽喉、氣管或尿道等部位淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。丁卡因局部浸潤麻醉第四節(jié)119ppt課件局部浸潤麻醉第四節(jié)119ppt課件①藥液有一定容積，增強(qiáng)麻醉效果；②每次不超過限量；③注意回抽；④實質(zhì)性臟器和腦髓無痛不必注藥⑤局麻藥加腎上腺素⑥感染或腫瘤部位不宜使用。第四節(jié)局部浸潤麻醉120ppt課件①藥液有一定容積，增強(qiáng)麻醉效果；②每次不超過限量；③注意回抽優(yōu)點①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)；③避免注藥后局部解剖難于辨認(rèn)。區(qū)域阻滯第四節(jié)121ppt課件優(yōu)點①避免直接穿刺病理組織或腫瘤；②小腫塊或解剖結(jié)構(gòu)易辨認(rèn)；神經(jīng)阻滯第四節(jié)122ppt課件神經(jīng)阻滯第四節(jié)122ppt課件神經(jīng)阻滯頸叢:C1-4淺叢、深叢

易發(fā)生并發(fā)癥：①高位硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血臂叢：C5-8，T1鎖骨上徑路：易發(fā)生氣胸、血胸肌間溝徑路：優(yōu)點：易掌握、劑量小效果好、不易引起氣胸缺點和并發(fā)癥：尺神經(jīng)效果不理想、可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點：易定位、并發(fā)癥少、可間斷連續(xù)阻滯肋間神經(jīng)并發(fā)癥：氣胸、毒性反應(yīng)第四節(jié)123ppt課件神經(jīng)阻滯頸叢:C1-4淺叢、深叢第四節(jié)123ppt課件臂叢神經(jīng)阻滯構(gòu)成：臂叢由C5～C8及T1脊N前支。上肢感覺和運(yùn)動阻滯途徑1、肌間溝：上臂、肩部手術(shù)2、鎖骨上：前臂及偏于橈側(cè)手部手術(shù)3、腋窩：前臂和偏于尺側(cè)手部手術(shù)并發(fā)癥氣、血胸神經(jīng)阻滯第四節(jié)124ppt課件臂叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯第四節(jié)124ppt課件第四節(jié)穿刺途徑圖示125ppt課件第四節(jié)穿刺途徑圖示125ppt課件第四節(jié)126ppt課件第四節(jié)126ppt課件第四節(jié)127ppt課件第四節(jié)127ppt課件第四節(jié)128ppt課件第四節(jié)128ppt課件頸叢神經(jīng)阻滯構(gòu)成：C1-4，分淺、深叢；C2-4感覺神經(jīng)頸深叢阻滯1、頸前阻滯2、肌間溝阻滯頸淺叢阻滯方法適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、氣切、頸A內(nèi)膜剝脫術(shù)并發(fā)癥：①硬膜外阻滯或全脊麻；②毒性反應(yīng)；③膈神經(jīng)阻滯；④喉返神經(jīng)阻滯；⑤霍納綜合征；⑥椎動脈刺傷出血神經(jīng)阻滯第四節(jié)129ppt課件頸叢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯第四節(jié)129ppt課件第四節(jié)130ppt課件第四節(jié)130ppt課件第四節(jié)131ppt課件第四節(jié)131ppt課件思考題1．常用的麻醉前用藥有哪幾種類？每一類的作用是什么？并舉例每類藥的1個代表藥物藥名。2.氣管內(nèi)插管適應(yīng)癥有哪些？

132ppt課件思考題132ppt課件定義：

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalanesthesia，SP）

硬膜外腔阻滯（epiduralblock，EP）

脊麻－硬膜外聯(lián)合（combinedspinal-epidural,CSE）第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉(intrathecalanesthesia)133ppt課件定義：第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉133ppt課件脊柱和椎管脊柱的構(gòu)成和生理彎曲：脊椎的結(jié)構(gòu)：椎體、椎弓、棘突、椎孔，枕大孔、骶裂孔韌帶棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)第五節(jié)134ppt課件脊柱和椎管一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)第五節(jié)134ppt課件第五節(jié)135ppt課件第五節(jié)135ppt課件脊髓、脊膜與腔隙脊髓：成人、小兒、新生兒脊膜腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔止于S2，硬外腔止于骶裂孔骶管脊神經(jīng)31對脊神經(jīng)神經(jīng)組成：前根及后根椎管內(nèi)解剖與生理第五節(jié)136ppt課件脊髓、脊膜與腔隙椎管內(nèi)解剖與生理第五節(jié)136ppt課件第五節(jié)137ppt課件第五節(jié)137ppt課件第五節(jié)138ppt課件第五節(jié)138ppt課件第五節(jié)139ppt課件第五節(jié)139ppt課件二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液藥物作用部位麻醉平面與阻滯作用椎管內(nèi)麻醉對生理的影響第五節(jié)140ppt課件二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理腦脊液第五節(jié)140ppt課件腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位70-170mmH2O，坐位200-300cmH2O第五節(jié)141ppt課件腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。第藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；用量小、濃度高。硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；

第五節(jié)142ppt課件藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面；第五節(jié)麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。運(yùn)動神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞交感神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運(yùn)動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失第五節(jié)143ppt課件麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。第第五節(jié)144ppt課件第五節(jié)144ppt課件第五節(jié)145ppt課件第五節(jié)145ppt課件第五節(jié)146ppt課件第五節(jié)146ppt課件椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響：運(yùn)動N被阻滯范圍對循環(huán)的影響：麻醉平面、病人情況有關(guān)低血壓心率慢：交感N阻滯，迷走N興奮；心交感N阻滯對其他系統(tǒng)的影響惡心、嘔吐尿潴留第五節(jié)147ppt課件椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響：運(yùn)動N被阻滯范圍第五節(jié)1三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類腰麻穿刺術(shù)常用局麻藥麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥第五節(jié)148ppt課件三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類第五節(jié)148ppt課件蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類給藥方式：單次法、連續(xù)法麻醉平面：低平面：＜T10中平面：＞T10＜T4

高平面：＞T4

局麻藥液的比重第五節(jié)149ppt課件蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類給藥方式：單次法、連續(xù)法第五節(jié)149ppt腰麻穿刺術(shù)L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙；穿刺體位；直入法與側(cè)入法；第五節(jié)150ppt課件腰麻穿刺術(shù)L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之第五節(jié)151ppt課件第五節(jié)151ppt課件第五節(jié)152ppt課件第五節(jié)152ppt課件常用局麻藥5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多180mg；加腎上腺素1～5分鐘起效；持續(xù)1～1.5小時。0.33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加腎上腺素5～10分鐘起效；持續(xù)2～3小時。0.5-0.75%布比卡因：常用8～15mg，最多20mg第五節(jié)153ppt課件常用局麻藥5%普魯卡因：3ml；150～150mg；最多18麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥的比重、濃度、劑量、容量、身高、腹壓穿刺間隙、針口方向病人體位：5～10分鐘注藥速度：1ml/5秒第五節(jié)154ppt課件麻醉平面的調(diào)節(jié)局麻藥的比重、濃度、劑量、容量、身高、腹壓第五并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢

1、原因

2、處理呼吸抑制

1、表現(xiàn)

2、處理惡心嘔吐：發(fā)生率13～42%

1、原因：平面高→低血壓、呼吸抑制→嘔吐中樞興奮；迷走神經(jīng)亢進(jìn)；手術(shù)牽拉；輔助藥

2、處理：對因，阿托品，止葉藥第五節(jié)155ppt課件并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)155ppt課件術(shù)后并發(fā)癥頭痛：3%－30%

1、原因：腦脊液流失，穿刺針粗細(xì)、穿刺技術(shù)。

2、表現(xiàn)：2～7天；年輕女性；低壓性頭痛；坐重臥輕

3、處理：輕平臥2、3天；中補(bǔ)液或飲水2500～4000ml

小量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；重硬外注NS、右旋糖、自體血尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥①腦神經(jīng)麻痹；②粘連性蛛網(wǎng)膜炎；③馬尾叢綜合征。并發(fā)癥第五節(jié)156ppt課件術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥第五節(jié)156ppt課件適應(yīng)證：2-3h內(nèi)下腹、盆腔、下肢、肛門會陰部手術(shù)禁忌證中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；小兒；凝血機(jī)制障礙適應(yīng)證和禁忌證第五節(jié)157ppt課件適應(yīng)證：2-3h內(nèi)下腹、盆腔、下肢、肛門會陰部手術(shù)適應(yīng)證和禁四、硬膜外阻滯硬膜外穿刺術(shù)常用局麻藥和注藥方法麻醉平面的調(diào)節(jié)并發(fā)癥特點：節(jié)段性、連續(xù)性關(guān)鍵是不能刺破硬脊膜

第五節(jié)158ppt課件四、硬膜外阻滯硬膜外穿刺術(shù)第五節(jié)158ppt課件選擇穿刺間隙：支配手術(shù)區(qū)中央脊神經(jīng)相應(yīng)間隙穿刺成功判定穿破黃韌帶突破感阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法懸滴法硬膜外穿刺術(shù)第五節(jié)159ppt課件選擇穿刺間隙：支配手術(shù)區(qū)中央脊神經(jīng)相應(yīng)間隙硬膜外穿刺術(shù)第五節(jié)第五節(jié)160ppt課件第五節(jié)160ppt課件常用局麻藥和注藥方法局麻藥利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因注藥方法試驗劑量追加劑量初量＝試驗劑量＋追加劑量第二次量第五節(jié)161ppt課件常用局麻藥和注藥方法局麻藥第五節(jié)161ppt課件第五節(jié)常用局麻藥162ppt課件第五節(jié)常用局麻藥162ppt課件麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙：最重要因素局麻藥容積導(dǎo)管方向注藥方式：一次大量，分次小量。其他：藥液濃度、注藥速度和病人體位。個體差異：老年、動脈硬化、妊娠、失水、惡病質(zhì)麻醉范圍較廣。第五節(jié)163ppt課件麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙：最重要因素第五節(jié)163ppt課件并發(fā)癥第五節(jié)164ppt課件并發(fā)癥第五節(jié)164ppt課件全脊椎麻醉原因：硬外穿刺針或?qū)Ч堋刖W(wǎng)膜下腔→硬膜外用藥全部或大部分→蛛網(wǎng)膜下腔→全部脊N被阻滯表現(xiàn)：數(shù)分鐘內(nèi)全部脊N支配區(qū)域無痛覺，BP明顯↓、呼吸困難或停止、意識模糊或消失處理：立即氣管插管，心肺復(fù)蘇預(yù)防：操作規(guī)范，回抽，試驗量術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)165ppt課件全脊椎麻醉術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)165ppt課件局麻藥毒性反應(yīng)原因1、靜脈叢豐富2、導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)3、導(dǎo)管損傷血管4、一次用量超限量表現(xiàn)處理術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)166ppt課件局麻藥毒性反應(yīng)術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)166ppt課件血壓下降呼吸抑制＜T8＞T2預(yù)防：低深度惡心嘔吐術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)167ppt課件血壓下降術(shù)中并發(fā)癥第五節(jié)167ppt課件術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷直接損傷局麻藥神經(jīng)毒性硬膜外血腫：發(fā)生率2-6%，截癱發(fā)生率1/20萬表現(xiàn)：麻醉作用持久不退或退后重出現(xiàn)肌無力處理：8小時以內(nèi)行椎板切開減壓脊髓前動脈綜合征原因：老年動脈硬化，局麻藥加腎上腺素，較長時間低血壓表現(xiàn)：感覺無異常，軀體沉重，翻身無力硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷第五節(jié)168ppt課件術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷第五節(jié)168ppt課件適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機(jī)制障礙慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者。第五節(jié)169ppt課件適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)第五節(jié)169ppt課五、骶管麻醉定義：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)穿刺術(shù)穿刺不超過S2用藥適應(yīng)證和禁忌證適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)穿刺點感染和骶骨畸形禁忌第五節(jié)170ppt課件五、骶管麻醉定義：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶脊神經(jīng)六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法：

兩點穿刺法、一點穿刺法第五節(jié)171ppt課件六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯綜合兩種方法的優(yōu)點：第五節(jié)麻醉期間的監(jiān)測和管理基本監(jiān)測：呼吸、脈搏、血壓、意識等特殊監(jiān)測：ECG、CVP、ABP、etCO2麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理監(jiān)測全麻后清醒延遲的處理保持呼吸道通暢維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定惡心、嘔吐的處理第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理172ppt課件麻醉期間的監(jiān)測和管理第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理ASA制定的最低監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：無論何種麻醉方式麻醉手術(shù)期間麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士必須時刻在病人身邊監(jiān)測和隨時處理至少5min測一次BP、脈搏ECG全麻連續(xù)觀察或觸摸呼吸囊，聽呼吸音，監(jiān)測吸入或呼出氣流，etCO2，觸摸脈搏呼吸環(huán)路脫落報警吸入氧深度體溫一、麻醉期間的監(jiān)測和管理第六節(jié)173ppt課件ASA制定的最低監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：無論何種麻醉方式一、麻醉期間的監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測和管理：血液PH、PaO2、PaCO2正常臨床癥狀和體征：呼吸運(yùn)動類型、幅度、頻率、節(jié)律，皮膚口唇粘膜、術(shù)野出血顏色呼吸功能：潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓等動脈血氣、SpO2、ETCO2麻醉期間的監(jiān)測和管理第六節(jié)174ppt課件呼吸功能監(jiān)測和管理：血液PH、PaO2、PaCO2正常麻醉循環(huán)功能的監(jiān)測和管理脈搏血壓ECG出入量必要時監(jiān)測CVP、PCWP、LAP全身情況的監(jiān)測和管理神志、表情體溫麻醉期間的監(jiān)測和管理第六節(jié)175ppt課件循環(huán)功能的監(jiān)測和管理麻醉期間的監(jiān)測和管理第六節(jié)175ppt課麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測麻醉恢復(fù)期的管理二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第六節(jié)176ppt課件麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理第六節(jié)176pptECG、BP、RR、SpO2呼吸功能體溫全麻者神志恢復(fù)椎管內(nèi)麻醉：阻滯部位感覺、運(yùn)動恢復(fù)麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測第六節(jié)177ppt課件ECG、BP、RR、SpO2麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測第六節(jié)177p全麻后清醒延遲的處理：術(shù)后＞2h未醒原因1、麻醉藥殘存2、代謝和排泄時間延長：高齡、肝腎功能差3、麻醉期間意外或并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、腦出血、大出血4、體溫異常處理1、維持循環(huán)穩(wěn)定2、通氣功能正常和充分供氧3、查原因治療麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)178ppt課件全麻后清醒延遲的處理：術(shù)后＞2h未醒麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)1保持呼吸道通暢，防治低氧血癥呼吸道梗阻呼吸抑制肺部疾病麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)179ppt課件保持呼吸道通暢，防治低氧血癥麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)179pp維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定低血壓原因1、低血容量：粘膜干燥、HR快、少尿2、靜脈回流障礙：機(jī)械通氣、張力性氣胸、心包填塞3、血管張力低：椎管內(nèi)麻醉、過敏、腎上腺皮質(zhì)功能低下、抗高血壓藥或心律失常藥、復(fù)溫處理：對因處理麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)180ppt課件維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)180ppt課件維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定高血壓原因1、術(shù)后疼痛，膀胱膨脹，病人躁動不安，氣管導(dǎo)管刺激2、低氧血癥和（或）高碳酸血癥3、顱內(nèi)壓升高4、術(shù)前高血壓病人停用抗高血壓藥處理：對因處理麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)181ppt課件維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)181ppt課件惡心、嘔吐的處理原因1、全麻，吸入麻醉藥、麻醉時間長更甚2、婦女、兒童發(fā)生率高危害1、呼吸道堵塞、梗阻2、血壓升高、心率加快處理1、預(yù)防2、藥物麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)182ppt課件惡心、嘔吐的處理麻醉恢復(fù)期的管理第六節(jié)182ppt課件控制性降壓全身低溫第七節(jié)控制性降壓和全身低溫183ppt課件控制性降壓第七節(jié)控制性降壓和183ppt課件一、控制性降壓

(controlledhypotension)

定義：是指利用藥物或（和）麻醉技術(shù)使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作、減少手術(shù)出血及改善血流動力的方法。施行控制性降壓的基本原則控制性降壓的方法適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥第七節(jié)184ppt課件一、控制性降壓

(controlledhypotensio圖片第七節(jié)185ppt課件圖片第七節(jié)185ppt課件施行控制性降壓的基本原則保證組織灌注嚴(yán)格掌握血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓不低于80mmHg，或MAP在50-65mmHg之間，或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)。MAP降至50mmHg，每次降壓時間不宜超過30分鐘。手術(shù)時間長者，若以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)時，每次降壓時間最長不宜超過1.5小時。重視體位調(diào)節(jié)：術(shù)野于最高處，減少滲血加強(qiáng)監(jiān)測：直接A測壓、ECG、SpO2；長時間CVP、Hct、血氣等

第七節(jié)186ppt課件施行控制性降壓的基本原則保證組織灌注第七節(jié)186ppt課件控制性降壓的方法吸入麻醉藥降壓：isoflurane、enflurae血管擴(kuò)張藥降壓硝普鈉：使平滑肌松馳，對心肌無直接抑制作用。最大用量不宜超過10ug（kg.min），以免引起氰化物中毒。硝酸甘油：

以松弛容量血管平滑肌的作用最強(qiáng)，可降低心肌耗氧量。三磷酸腺苷:擴(kuò)張外周血管作用，但不影響CO及顱內(nèi)壓，增加冠脈血流量。適用于短時間降壓。第七節(jié)187ppt課件控制性降壓的方法吸入麻醉藥降壓：isoflurane、enf其他注意事項全麻下體位緩慢降壓困難者找原因嚴(yán)密監(jiān)測第七節(jié)188ppt課件其他注意事項全麻下第七節(jié)188ppt課件適應(yīng)證降低血管張力，便于施行手術(shù)：動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動脈瘤及腦膜血管瘤手術(shù)等。減少手術(shù)野的滲血，方便手術(shù)操作，同時減少失血。髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)、后顱窩及顯微外科手術(shù)等。麻醉期間控制血壓過度升高，防止發(fā)生心血管并發(fā)癥，如心肌缺血、急性肺水腫等。嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢第七節(jié)189ppt課件適應(yīng)證降低血管張力，便于施行手術(shù)：動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動脈瘤及禁忌證失血、低血容量性休克；腦和心肌供血不全（腦血壓病變、頸動脈內(nèi)膜炎）嚴(yán)重高血壓和動脈粥性硬化（嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重糖尿?。?；肝、腎功能不全；腎移植術(shù)后。其他：①麻醉醫(yī)師不熟悉；②哮喘病人避免使用β受體阻斷劑第七節(jié)190ppt課件禁忌證失血、低血容量性休克；第七節(jié)190ppt課件并發(fā)癥全麻后蘇醒延遲反應(yīng)性出血和術(shù)后視覺模糊急性腎衰竭血栓形成腦組織貧血（拉鉤引起）第七節(jié)191ppt課件并發(fā)癥全麻后蘇醒延遲第七節(jié)191ppt課件二、全身低溫

（hypothermia）定義：是將機(jī)體體溫降低到一定程度，以求達(dá)到降低機(jī)體代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動，以適應(yīng)治療和手術(shù)的需要。分類：淺低溫：32~35℃中低溫：26~31℃深低溫：20~25℃超深低溫：15~20℃對生理的影響適應(yīng)證常用降溫方法第七節(jié)192ppt課件二、全身低溫

（hypothermia）定義：是將機(jī)體體溫降對生理的影響代謝：機(jī)體代謝降低、氧耗量減少，30℃↓50%，23%℃正常的16%；而耐受循環(huán)暫停的時間可顯著延長。中樞神經(jīng)：體溫每降低１℃，腦血流減少６%～７%，顱內(nèi)壓降低5%。體溫為25℃時，腦氧耗量僅為正常體溫的1/3，腦血管阻力為正常的2～3倍，腦實質(zhì)容積縮小約4%；體溫↓至15℃時，腦組織血流供應(yīng)中斷60分鐘，還可以不受缺氧的損害而完全恢復(fù)。循環(huán)系統(tǒng)：體溫↓，HR↓，心排量心臟做功明顯↓

；25℃，HR↓50%。肝腎功能：抑制。第七節(jié)193ppt課件對生理的影響代謝：機(jī)體代謝降低、氧耗量減少，30℃↓50%對生理的影響室