ACS他汀治療---獲益盲區(qū)與突破陸國(guó)平上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院ACS他汀治療---獲益盲區(qū)與突破陸國(guó)平1AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACSPCI圍術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理斑塊形成AS進(jìn)展期穩(wěn)定型斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)ACS后從病理機(jī)制2臨床冠心病患者類型慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后臨床冠心病患者類型慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者不穩(wěn)定型心絞3他汀在冠心病患者中積累了豐富的證據(jù)ACS慢性穩(wěn)定型冠心病MIRACLARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIPROVEITTNTIDEALREVERSALGREACE4SHPS他汀在冠心病患者中積累了豐富的證據(jù)ACS慢性穩(wěn)定型冠心病MI4臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者如何優(yōu)化他汀治療?

如何長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防?臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病5MIRACL：探索ACS早期他汀強(qiáng)化治療，患者能否更早獲益MIRACL入選患者：不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波心肌梗死，n=3086入院1-4天使用阿托伐他汀80mg/日治療4個(gè)月主要終點(diǎn)：死亡、非致死性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、有明確癥狀需住院治療的心肌缺血SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718MIRACL：探索ACS早期他汀強(qiáng)化治療，患者能否更早獲益6MIRACL：ACS患者入院1-4天使用阿托伐他汀

80mg/日治療4個(gè)月，顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718P=0.048阿托伐他汀80mg/日安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)累計(jì)事件發(fā)生率(%)16%早期即有分離MIRACL：ACS患者入院1-4天使用阿托伐他汀

80mg7ARMYDA-ACS：探索未接受他汀的ACS患者PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)30天預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時(shí)PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究ARMYDA-ACS：探索未接受他汀的ACS患者PCI術(shù)前負(fù)8阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀，

顯著增加ACS患者無(wú)心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.9ARMYDA-RECAPTURE:評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀的ACS患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效造影前12小時(shí)阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí)阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長(zhǎng)期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65ARMYDA-RECAPTURE:評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀的ACS1030天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀顯著改善ACS患者預(yù)后P=0.045%JAmCollCardiol2009;54:558–6530天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低ARMYDA-RECAPTUR11ARMYDA-RECAPTURE述評(píng)---再獲奇跡

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療獲益毋庸置疑JACC2009;54:566-8基于ARMYDA-RECAPTURE研究結(jié)果所支持的大量證據(jù)，PCI術(shù)前他汀預(yù)治療的獲益已毋庸置疑！他汀的負(fù)荷劑量很可能也獲益…Baseduponthebodyofevidence,supportedbytheARMYDA-RECAPTUREstudyresults,itwouldseemvirtuallyindisputablethatpre-treatmentwithstatinsbenetspatientsundergoingPCI.Likely,reloadingisalsobeneficial。ARMYDA-RECAPTURE述評(píng)---再獲奇跡

PCI12小結(jié)：PCI術(shù)前無(wú)論是否服用他汀

負(fù)荷量阿托伐他汀均能顯著改善ACS患者預(yù)后AMYDA-ACS既往未服用他汀急診PCI阿托伐他汀術(shù)前12小時(shí)80mg+術(shù)前2小時(shí)40mg術(shù)后40mg/日1個(gè)月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治療擇期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.JAmCollCardiol2009;54:000–000ACS患者無(wú)論既往是否服用他汀，無(wú)論急診PCI還是擇期PCI，術(shù)前阿托伐他汀負(fù)荷量治療，術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療，均可顯著改善ACS患者30天預(yù)后小結(jié)：PCI術(shù)前無(wú)論是否服用他汀

負(fù)荷量阿托伐他汀均能顯著改13探索單次負(fù)荷量阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響：NAPLESII前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)NEnglJMed2005;352探索單次負(fù)荷量阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響：NAPL14NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比NEnglJMed2005;352NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍術(shù)期15PCI圍術(shù)期大劑量他汀治療獲益機(jī)制何在？PCI圍術(shù)期大劑量他汀治療獲益機(jī)制何在？16強(qiáng)化阿托伐他汀治療獲益機(jī)制：多效性內(nèi)皮保護(hù)抑制炎癥抗氧化抗血栓內(nèi)皮保護(hù)強(qiáng)化他汀治療事件強(qiáng)化阿托伐他汀治療獲益機(jī)制：多效性內(nèi)皮抑制抗氧化抗血栓內(nèi)皮強(qiáng)17阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強(qiáng)P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信18大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強(qiáng)JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情況下，40mg阿托伐他汀使血小板選擇素表達(dá)顯著降低，阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布P=NS0-0.5-1.0-1.5-2.0LDL-C自基線改變(mmol/L)大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強(qiáng)JAmCollCar19ACS住院10天內(nèi)TC≤240mg/dl入選患者(n=4162)阿托伐他汀80mg/日普伐他汀40mg/日PROVEIT：ACS后他汀治療，是否降低心臟事件發(fā)生隨機(jī)平均隨訪2年主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350ACS住院10天內(nèi)入選患者(n=4162)阿托伐他汀80mg20PROVEIT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個(gè)月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束PROVEIT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%Ca21ACS優(yōu)化治療策略早強(qiáng)化，早獲益術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益長(zhǎng)期強(qiáng)化，持續(xù)獲益ACS優(yōu)化治療策略早強(qiáng)化，早獲益22臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者如何優(yōu)化他汀治療?

如何長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防?臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病23從單個(gè)斑塊來(lái)看似乎是穩(wěn)定的。慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)定”

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成如果從患者整個(gè)冠脈血管床來(lái)看，AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時(shí)刻在進(jìn)行從單個(gè)斑塊來(lái)看似乎是穩(wěn)定的。慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)24Circulation2004;110:928-933

1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)手段：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933Circulation2004;110:928-933

125大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)由于不穩(wěn)定斑塊的存在

慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)?；ハ噢D(zhuǎn)換門診病房慢性CHDACSPCI圍術(shù)期大部分時(shí)間在均為冠狀動(dòng)脈粥樣階段表現(xiàn)為炎癥的由于不穩(wěn)定斑塊的26慢性穩(wěn)定型冠心病門診長(zhǎng)期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACSPCI圍術(shù)期門診病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×慢性穩(wěn)定型冠心病門診長(zhǎng)期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂27強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善慢性穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后的根本強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善慢性穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后的根本28進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯著差異P=0.98-0.4%REVERSAL：阿托伐他汀強(qiáng)化治療阻斷斑塊進(jìn)展，

常規(guī)治療組斑塊進(jìn)展仍在繼續(xù)StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#P=0.024阿托伐他汀8029TNT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療，

進(jìn)一步降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)主要心血管事件累積發(fā)生率％相對(duì)危險(xiǎn)降低22％*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇，致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P<0.001012345602468101214N=10001入選冠心病患者，LDL-C＜130mg/dLTNT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療，

進(jìn)一步降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)主30TNT心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：阿托伐他汀強(qiáng)化治療

使冠心病患者長(zhǎng)期持續(xù)獲益JohnLaRosa,2008ESCCongress原先的TNT研究，和大多數(shù)心血管終點(diǎn)研究一樣，只評(píng)估了患者發(fā)生首次心血管事件的時(shí)間，因此可能無(wú)法完全顯示強(qiáng)化降脂治療的總體臨床益處。冠心病患者常常發(fā)生不止一次的心血管事件，因此這項(xiàng)亞組分析非常重要?！狣r.JohnLaRosa(紐約州立大學(xué)Downstate醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.01.01.2阿托伐他汀80mg更好10mg更好TNT心臟負(fù)擔(dān)亞組分析：阿托伐他汀強(qiáng)化治療

使冠心病患者長(zhǎng)期31依托循證，2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”（DDD系統(tǒng)）http://www.whocc.no/atcddd/之前的規(guī)定日劑量新的規(guī)定日劑量辛伐他汀15mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mg09年WHO更新的各他汀“規(guī)定日劑量”均一致增加立普妥20mg臨床常規(guī)治療劑量為患者提供更多心血管保護(hù)依托循證，2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量”（D32總結(jié)ACS他汀優(yōu)化治療策略早強(qiáng)化，早獲益PCI術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益長(zhǎng)期強(qiáng)化，持續(xù)獲益慢性穩(wěn)定型冠心病他汀優(yōu)化治療策略慢性穩(wěn)定型冠心病不等于斑塊穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)化為ACS慢性穩(wěn)定型冠心病仍需強(qiáng)化他汀治療，如阿托伐他汀20mg及以上劑量長(zhǎng)期服用總結(jié)ACS他汀優(yōu)化治療策略33謝謝！謝謝！34ACS他汀治療---獲益盲區(qū)與突破陸國(guó)平上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院ACS他汀治療---獲益盲區(qū)與突破陸國(guó)平35AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后從病理機(jī)制看臨床冠心病患者類型

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372ACSPCI圍術(shù)期慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理慢性穩(wěn)定型CHD門診長(zhǎng)期管理斑塊形成AS進(jìn)展期穩(wěn)定型斑塊破裂ACS破裂斑塊修復(fù)ACS后從病理機(jī)制36臨床冠心病患者類型慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛有心肌梗死病史PCI/CABG術(shù)后臨床冠心病患者類型慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者不穩(wěn)定型心絞37他汀在冠心病患者中積累了豐富的證據(jù)ACS慢性穩(wěn)定型冠心病MIRACLARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIPROVEITTNTIDEALREVERSALGREACE4SHPS他汀在冠心病患者中積累了豐富的證據(jù)ACS慢性穩(wěn)定型冠心病MI38臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者如何優(yōu)化他汀治療?

如何長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防?臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病39MIRACL：探索ACS早期他汀強(qiáng)化治療，患者能否更早獲益MIRACL入選患者：不穩(wěn)定性心絞痛/非Q波心肌梗死，n=3086入院1-4天使用阿托伐他汀80mg/日治療4個(gè)月主要終點(diǎn)：死亡、非致死性心梗、心臟驟停復(fù)蘇、有明確癥狀需住院治療的心肌缺血SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718MIRACL：探索ACS早期他汀強(qiáng)化治療，患者能否更早獲益40MIRACL：ACS患者入院1-4天使用阿托伐他汀

80mg/日治療4個(gè)月，顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718P=0.048阿托伐他汀80mg/日安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時(shí)間(周)累計(jì)事件發(fā)生率(%)16%早期即有分離MIRACL：ACS患者入院1-4天使用阿托伐他汀

80mg41ARMYDA-ACS：探索未接受他汀的ACS患者PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)30天預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時(shí)）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機(jī)分組主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）術(shù)前12小時(shí)PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究ARMYDA-ACS：探索未接受他汀的ACS患者PCI術(shù)前負(fù)42阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀，

顯著增加ACS患者無(wú)心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時(shí)間（天）020406080100無(wú)主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.43ARMYDA-RECAPTURE:評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀的ACS患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療的療效造影前12小時(shí)阿托伐他汀80mg造影前2小時(shí)阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點(diǎn):30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長(zhǎng)期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dJAmCollCardiol2009;54:558–65ARMYDA-RECAPTURE:評(píng)估長(zhǎng)期接受他汀的ACS4430天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀顯著改善ACS患者預(yù)后P=0.045%JAmCollCardiol2009;54:558–6530天時(shí)主要聯(lián)合終點(diǎn)顯著降低ARMYDA-RECAPTUR45ARMYDA-RECAPTURE述評(píng)---再獲奇跡

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀治療獲益毋庸置疑JACC2009;54:566-8基于ARMYDA-RECAPTURE研究結(jié)果所支持的大量證據(jù)，PCI術(shù)前他汀預(yù)治療的獲益已毋庸置疑！他汀的負(fù)荷劑量很可能也獲益…Baseduponthebodyofevidence,supportedbytheARMYDA-RECAPTUREstudyresults,itwouldseemvirtuallyindisputablethatpre-treatmentwithstatinsbenetspatientsundergoingPCI.Likely,reloadingisalsobeneficial。ARMYDA-RECAPTURE述評(píng)---再獲奇跡

PCI46小結(jié)：PCI術(shù)前無(wú)論是否服用他汀

負(fù)荷量阿托伐他汀均能顯著改善ACS患者預(yù)后AMYDA-ACS既往未服用他汀急診PCI阿托伐他汀術(shù)前12小時(shí)80mg+術(shù)前2小時(shí)40mg術(shù)后40mg/日1個(gè)月AMYDA-RECAPTURE既往他汀治療擇期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.JAmCollCardiol2009;54:000–000ACS患者無(wú)論既往是否服用他汀，無(wú)論急診PCI還是擇期PCI，術(shù)前阿托伐他汀負(fù)荷量治療，術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化他汀治療，均可顯著改善ACS患者30天預(yù)后小結(jié)：PCI術(shù)前無(wú)論是否服用他汀

負(fù)荷量阿托伐他汀均能顯著改47探索單次負(fù)荷量阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響：NAPLESII前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標(biāo)記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時(shí)不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負(fù)荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)NEnglJMed2005;352探索單次負(fù)荷量阿托伐他汀

對(duì)圍手術(shù)期心肌梗死的影響：NAPL48NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416阿托伐他汀組(n=338)對(duì)照組(n=330)p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比NEnglJMed2005;352NAPLESII：

PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍術(shù)期49PCI圍術(shù)期大劑量他汀治療獲益機(jī)制何在？PCI圍術(shù)期大劑量他汀治療獲益機(jī)制何在？50強(qiáng)化阿托伐他汀治療獲益機(jī)制：多效性內(nèi)皮保護(hù)抑制炎癥抗氧化抗血栓內(nèi)皮保護(hù)強(qiáng)化他汀治療事件強(qiáng)化阿托伐他汀治療獲益機(jī)制：多效性內(nèi)皮抑制抗氧化抗血栓內(nèi)皮強(qiáng)51阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度差值（△SI）USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增強(qiáng)型MRI信號(hào)強(qiáng)度越高，代表巨噬細(xì)胞活性越低巨噬細(xì)胞活性低高大劑量阿托伐他汀的抗炎癥作用更強(qiáng)P=0.3039P<0.000180mg阿托伐他汀顯著抑制巨噬細(xì)胞活性，減少巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬細(xì)胞活性JAmCollCardiol2009;53:000–00阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mgUSPIO增強(qiáng)型MRI信52大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強(qiáng)JAmCollCardiol2007;49:1035–42LDL-C降幅相同情況下，40mg阿托伐他汀使血小板選擇素表達(dá)顯著降低，阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mg+依折麥布P=NS0-0.5-1.0-1.5-2.0LDL-C自基線改變(mmol/L)大劑量阿托伐他汀的抗血小板作用更強(qiáng)JAmCollCar53ACS住院10天內(nèi)TC≤240mg/dl入選患者(n=4162)阿托伐他汀80mg/日普伐他汀40mg/日PROVEIT：ACS后他汀治療，是否降低心臟事件發(fā)生隨機(jī)平均隨訪2年主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350ACS住院10天內(nèi)入選患者(n=4162)阿托伐他汀80mg54PROVEIT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個(gè)月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結(jié)束PROVEIT：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%Ca55ACS優(yōu)化治療策略早強(qiáng)化，早獲益術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益長(zhǎng)期強(qiáng)化，持續(xù)獲益ACS優(yōu)化治療策略早強(qiáng)化，早獲益56臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病患者ACS患者如何優(yōu)化他汀治療?

如何長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防?臨床實(shí)踐中，

如何更好利用循證優(yōu)化他汀治療?慢性穩(wěn)定型冠心病57從單個(gè)斑塊來(lái)看似乎是穩(wěn)定的。慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)定”

PeterLibby,Circulation2001;104;365-372AS進(jìn)展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)ACS后PCI/CABG術(shù)后斑塊形成如果從患者整個(gè)冠脈血管床來(lái)看，AS的發(fā)生、進(jìn)展、斑塊形成、破裂及修復(fù)時(shí)刻在進(jìn)行從單個(gè)斑塊來(lái)看似乎是穩(wěn)定的。慢性穩(wěn)定型冠心病患者，其實(shí)“不穩(wěn)58Circulation2004;110:928-933

1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者會(huì)發(fā)生斑塊破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和穩(wěn)定型心絞痛(SAP,n=113)檢測(cè)手段：IVUS用IVUS檢測(cè)，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31％Circulation2004;110:928-933Circulation2004;110:928-933

159大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)由于不穩(wěn)定斑塊的存在

慢性穩(wěn)定型冠心病與急性冠脈綜合征經(jīng)?；ハ噢D(zhuǎn)換門診病房慢性CHDACSPCI圍術(shù)期大部分時(shí)間在均為冠狀動(dòng)脈粥樣階段表現(xiàn)為炎癥的由于不穩(wěn)定斑塊的60慢性穩(wěn)定型冠心病門診長(zhǎng)期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少慢性CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACSPCI圍術(shù)期門診病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)×慢性穩(wěn)定型冠心病門診長(zhǎng)期管理的重要意義：

防止不穩(wěn)定斑塊破裂61強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善慢性穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后的根本強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎癥抗氧化……外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜不穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化他汀治療穩(wěn)定斑塊，

是改善慢性穩(wěn)定型冠心病患者預(yù)后的根本62進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#P=0.024阿托