88/88醫(yī)院感染治理質(zhì)控小組工作手冊（年度）

科室：起用日期：《醫(yī)院感染治理手冊》使用講明依照《醫(yī)院感染治理方法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和操縱醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染治理規(guī)范化，我們特制定了《納雍縣婦幼保健院醫(yī)院感染治理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染治理方法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染治理小組工作職責(zé)、科室感染治理小組名單、本年度科室院感工作打算和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、

本手冊是科室醫(yī)院感染治理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清晰。2、

本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、

院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染治理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，關(guān)于存在問題，要在科室醫(yī)院感染治理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、

如遇醫(yī)院感染治理專門情況需記錄，可另加附頁。5、

本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，依照本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定治理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染治理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及治理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會議。醫(yī)院感染治理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染治理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和操縱制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)覺醫(yī)院感染病例．要及時督促主管大夫填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染治理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染治理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效操縱措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染治理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染治理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和操縱措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三．、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染治理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全治理等項工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染治理中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術(shù)和規(guī)程。二、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。三、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染治理科操縱蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例調(diào)查表，送至感染治理科；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染治理科，并積極協(xié)助調(diào)查。五、積極參加醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染治理小組成員組長：副組長：監(jiān)控大夫：監(jiān)控護(hù)士：科醫(yī)院感染治理小組年度工作打算科主任：一季度科室醫(yī)院感染治理小組會議記錄時間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會人（簽名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.1月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：1月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：1月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）2月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：2月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：2月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）3月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：3月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：3月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計例二季度醫(yī)院感染治理活動記錄時間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會人（簽名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.4月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：4月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：4月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）5月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：5月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：5月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）6月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：6月份醫(yī)院感染治理小組自查情況記錄存在問題：整改措施：整改落實(shí)情況：記錄人：記錄時刻：6月份醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科（簽名）日期整改措施：落實(shí)情況科主任;護(hù)士長：6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格緣故報告人復(fù)檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測講明:Ⅲ類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等空氣≤500cfu/m3,物體表面≤10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手≤10cfu/cm2。使用中消毒液≤100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜≤20cfu/g、接觸皮膚≤200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數(shù)感染率：％（＜8）本月手術(shù)數(shù)：手術(shù)感染率：％（＜1）二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人\二季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計例三季度醫(yī)院感染治理活動記錄時間：地點(diǎn)：主持人：記錄人參會人（簽名）：.會議主題：會議內(nèi)容：.7月份醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點(diǎn)：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：