腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科(wàikē)處理第一頁，共59頁。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是最吸引人的治療(zhìliáo)方式之一，但仍可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科(wàikē)處理第二頁，共59頁。微創(chuàng)外科面臨(miànlíng)的問題腹腔鏡手術(shù):外科決策基于放大的視野

團(tuán)隊(duì)商議開放手術(shù):大切口切口觸覺的反饋調(diào)節(jié)消失

鎖孔手術(shù)的應(yīng)用第三頁，共59頁。其他器官損傷(sǔnshāng)，如：腸，氣胸等腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)中并發(fā)癥單極(dānjí)電流入路和器械相關(guān)損傷意外的

Trocar損傷其他并發(fā)癥：如

氣腹相關(guān)并發(fā)癥,傷口感染等。

膽源性并發(fā)癥

非膽源性并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要是

-膽漏膽道梗阻(溢出的小膽石)鉗夾第四頁，共59頁。*SchaferM,LauperM,KrahenbuhlL(2001)TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy.SurgEndosc15:275–280*OrlandoR,PalatiniP,LirussiF(2003)Needleandtrocarinjuriesindiagnosticlaparoscopyunderlocalanesthesia:whatisthetrueincidenceofthesecomplications?LaparoendoscAdvSurgTechA13:181–184入路相關(guān)(xiāngguān)損傷建立氣腹過程中的損傷(sǔnshāng)占腹腔鏡手術(shù)所有并發(fā)癥的50%。Trocar的置入應(yīng)在直視(zhíshì)下完成第五頁，共59頁。電外科手術(shù)可能成為(chéngwéi)致命武器腹腔鏡電外科手術(shù)（單極(dānjí)電流）相關(guān)并發(fā)癥：2-5/1000*推薦(tuījiàn):雙極電燒灼超聲刀和其他新型能量器械不足：更昂貴

器械引起的損傷鉗夾

誤用于膽道或血管結(jié)構(gòu)

鉗夾移動(dòng)第六頁，共59頁。RobinKaushik.Bleedingcomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy:Incidence,mechanisms,preventionandmanagement.JMinimAccessSurg.Jul–Sep;6(3):59–65.ErolDD,PolatC,SanO.InternetJAnaesthesiol.2005.Thediagnosisandearlytreatmentofacutehemorrhagicshockafterlaparoscopiccholecystectomy;p.9.若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致立即死亡是腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)死亡的第二大原因(位于麻醉相關(guān)并發(fā)癥之后)血管(xuèguǎn)并發(fā)癥第七頁，共59頁。大血管損傷：該類出血需要外科手術(shù)操作止血或輸血(shūxuè)大血管如-主動(dòng)脈，腔靜脈，肝動(dòng)脈（或主要分支），門靜脈等其他部位如：肝床出血ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg.2004;389:164–71.出血(chūxiě)并發(fā)癥小血管損傷:壓力控制，填塞(tiánsāi)不需要任何額外的操作如：上腹部，腸系膜，網(wǎng)膜，腹壁血腫第八頁，共59頁。Author(Year)nNumberofcasesofbleeding%Bingener-Casey(2002)6896440.64Z'graggen(1998)10174107410.5Ihasz(1997)138331070.77Ovaska(1996)5742520.9Wherry(1996)91301491.6Croce(1994)6865510.75Deziel(1993)776041930.25Go(1993)6076841.38Airan(1992)341760170.004多機(jī)構(gòu)研究(yánjiū)LC出血并發(fā)癥的發(fā)生率JMinimAccessSurg.Jul-Sep;6(3):59-65PhillipsPA,AmaralJF.Abdominalaccesscomplicationsinlaparoscopicsurgery.JAmCollSurg.2001;192:525–36.當(dāng)出血發(fā)生(fāshēng)時(shí),腹腔鏡膽囊切除術(shù)的死亡率升至近15%,特別是當(dāng)未意識(shí)到出血發(fā)生(fāshēng)時(shí)第九頁，共59頁。如果(rúguǒ)出現(xiàn)：不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定插入氣腹針或第一個(gè)Trocar時(shí)呼氣末二氧化碳下降:可能有出血，即使無明顯出血灶血管(xuèguǎn)損傷-術(shù)中處理檢查氣腹針一般腹腔鏡手術(shù)在插入(chārù)第一個(gè)Trocar時(shí)需檢查是否有出血傷及主動(dòng)脈，腔靜脈或其他大血管：立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制第十頁，共59頁。最常報(bào)道的并發(fā)癥是膽總管損傷案例(ànlì)4絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生是腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)死亡的第二大原因Croce(1994)Bingener-Casey(2002)一些(yīxiē)研究者質(zhì)疑其成本-效益/效力**盲目試圖止血可能導(dǎo)致(dǎozhì)明顯出血和膽源性損傷可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)*誤用于膽道或血管結(jié)構(gòu)肝總管距分叉處≤2cm離斷第四十三頁，共59頁。膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)因素如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，>70%的膽道損傷可以避免。膽總管缺陷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)第三十一頁，共59頁。機(jī)理：鉗夾滑向膽囊動(dòng)脈膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)右肝動(dòng)脈常被無誤認(rèn)為膽囊后動(dòng)脈而受損右肝動(dòng)脈或門靜脈受損特別是解剖關(guān)系不清楚膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)持續(xù)使用(shǐyòng)銳性分離局部血管(xuèguǎn)損傷盲目試圖止血可能導(dǎo)致(dǎozhì)明顯出血和膽源性損傷延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和死亡率第十一頁，共59頁。肝硬化患者明顯更易出血(26%vs3.1%)明顯更高額(ɡāoé)并發(fā)癥率(20.86%vs7.99%)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生為肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)較開腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢明確。MorinoM,CavuotiG,MigliettaC,GiraudoG,SimoneP(2000)Laparoscopiccholecystectomyincirrhosis:contraindicationorprivilegedindication?SurgLaparoscEndoscPercutanTech10PuggioniA,WongLL(2003)Ametaanalysisoflaparoscopiccholecystectomyinpatientswithcirrhosis.JAmCollSurg197:921–926肝床出血(chūxiě)第十二頁，共59頁。成功治療必要(bìyào)準(zhǔn)備早期診斷檢查凝血疾病(jíbìng)立即再探查解剖層次個(gè)體化管理腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)后遲發(fā)性出血第十三頁，共59頁。血管(xuèguǎn)損傷的機(jī)制，診斷和處理(ctd)門脈及其分支(fēnzhī)損傷可能導(dǎo)致肝萎縮、壞死、膿腫，可能需要行半肝切除或肝移植。血管(xuèguǎn)損傷的最佳評估方法為：磁共振胰膽管造影和血管(xuèguǎn)造影第十四頁，共59頁。最常報(bào)道的并發(fā)癥是膽總管損傷發(fā)病率:和血管(xuèguǎn)損傷一致~27%

膽源性并發(fā)癥

A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopiccholecystectomy:earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg(2004)389:164–171腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)病率0.2-0.8%膽道解剖(jiěpōu)變異率較高和外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)第十五頁，共59頁。膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)因素患者(huànzhě)因素局部(júbù)因素肥胖高齡男性外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正常運(yùn)行的儀器外部因素炎癥/感染/粘連解剖變異

出血第十六頁，共59頁。溢出的膽石發(fā)生率10%—30%[高于開腹手術(shù)]絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生或者可能延遲出現(xiàn)如膿腫盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔 告知(ɡàozhī)患者：以后可能會(huì)取膽石和引流膿腫次要(cìyào)膽源性并發(fā)癥第十七頁，共59頁。誤認(rèn)是膽道損傷最常見的原因*誤認(rèn)膽總管肝總管變異(biànyì)膽道(通常在右側(cè))*YaghoubianA,SaltmarshG,RosingDK,etal.Decreasedbileductinjuryrateduringlaparoscopiccholecystectomyintheeraofthe80-hourresidentworkweek.ArchSurg;143(9):847–51.膽道損傷(sǔnshāng)原因技術(shù)(jìshù)失誤如鉗夾滑向膽囊管膽總管被鉗夾導(dǎo)致狹窄膽總管熱損傷直接進(jìn)入膽囊窩的膽管被離斷如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，>70%的膽道損傷可以避免。第十八頁，共59頁。膽囊管漏，或周圍(zhōuwéi)膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏膽總管切斷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)右側(cè)部分導(dǎo)管離斷肝總管側(cè)面受損膽總管缺陷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄膽總管損傷，膽總管閉塞圖解四種(sìzhǒnɡ)最常引用的膽道損傷分類Firstline,minorlesions:Secondline:Thirdline:Fourthline:SiewertStrasbergIIIIIVII第十九頁，共59頁。A,B膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放部分膽總管損傷<25%直徑,肝床漏E4遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄

膽總管損傷，膽總管閉塞C,D膽總管切斷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)右側(cè)部分導(dǎo)管離斷肝總管側(cè)面受損E1,2,3,5膽總管缺陷損傷(伴或不伴動(dòng)脈損傷)膽總管損傷>25%直徑肝總管距分叉處≤2cm離斷minorlesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV圖解膽道損傷(sǔnshāng)分類第二十頁，共59頁。膽源性并發(fā)癥的預(yù)防(yùfáng)仔細(xì)解剖術(shù)中膽管造影復(fù)雜(fùzá)病例時(shí)早期轉(zhuǎn)為開腹/選擇其他方式第二十一頁，共59頁。降低(jiàngdī)損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧避免膽總管附近電燒灼避免膽囊管-膽總管結(jié)合部的解剖分離(fēnlí)保持緊貼膽囊管-膽囊的解剖分離(fēnlí)&必要時(shí)使用30°鏡優(yōu)先使用雙極電刀/超聲刀等仔細(xì)(zǐxì)解剖第二十二頁，共59頁。b.充分暴露膽囊后面(hòumian)組織結(jié)構(gòu)a.術(shù)中徹底(chèdǐ)評估：從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和膽囊動(dòng)脈就很容易(róngyì)辨認(rèn)了。向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽囊漏斗部;仔細(xì)分離膽囊的內(nèi)側(cè)面和兩側(cè)直到只看見膽囊動(dòng)脈和膽囊管這二者入膽囊降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧仔細(xì)解剖膽囊下面觀“保障安全的重要視野”膽囊上面觀第二十三頁，共59頁。

可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)*許多研究者推薦常規(guī)使用一些(yīxiē)研究者質(zhì)疑其成本-效益/效力***TraversoL.Intraoperativecholangiographylowerstheriskofbileductinjuryduringcholecystectomy.SurgEndosc2006**LivingstonEH.Intraoperativecholangiographyandriskofcommonbileductinjury.JAMA20032.選擇性使用術(shù)中膽管(dǎnguǎn)造影降低損傷風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)的技巧第二十四頁，共59頁。3.考慮替代方案:轉(zhuǎn)為開腹中止操作，放置膽囊造口管部分膽囊切除術(shù)后引流：特別是膽囊壞疽(huàijū)性壞死；若有膽總管結(jié)石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影當(dāng)外科醫(yī)生面臨腹腔鏡手術(shù)失敗，解剖關(guān)系模糊(móhu)，視野不佳導(dǎo)致出血等都應(yīng)該考慮替代方法。急性炎癥控制后8-10周再手術(shù)。若評估可行，可經(jīng)腹腔鏡完成。StrasbergSM.Biliaryinjuryinlaparoscopicsurgery:part2.Changingthecultureofcholecystectomy.JAmCollSurg2005.降低損傷(sǔnshāng)風(fēng)險(xiǎn)的技巧第二十五頁，共59頁。FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford);11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.膽漏可能術(shù)中可見或懷疑評估嚴(yán)重性，尋找相關(guān)血管損傷簡單(jiǎndān)損傷(膽囊管漏,膽囊床漏,部分膽管撕裂傷)可以初步修復(fù)—若外科醫(yī)生有這類經(jīng)驗(yàn)?zāi)懺葱圆l(fā)癥：診斷(zhěnduàn)和處理第二十六頁，共59頁。復(fù)雜(fùzá)損傷第二十七頁，共59頁。FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford);11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.復(fù)雜損傷：肝膽外科醫(yī)生早期(zǎoqī)診治可改善預(yù)后膽源性并發(fā)癥：診斷(zhěnduàn)和處理若損傷發(fā)生(fāshēng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)設(shè)備治療該損傷——腹腔鏡下安置引流將患者迅速轉(zhuǎn)至設(shè)施齊全的機(jī)構(gòu)(不推薦中轉(zhuǎn)開腹/其他內(nèi)鏡處理)第二十八頁，共59頁。膽源性損傷(sǔnshāng):

術(shù)后診斷

若術(shù)后過程異常和延遲，那么應(yīng)懷疑并發(fā)癥的發(fā)生。通常有2種損傷(sǔnshāng)膽漏膽道梗阻膽漏:若安置肝下引流則容易診斷，但沒有證據(jù)(zhèngjù)建議常規(guī)安置引流；若沒有引流——常癥狀不明顯，其后可能導(dǎo)致膽汁瘤，瘺，膽道炎，敗血癥和多器官功能衰竭。梗阻:

疼痛，厭食，黃疸和肝酶升高?？赡艹掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為反復(fù)膽道炎，梗阻性黃疸或膽源性肝硬化?！獙ふ移渌嚓P(guān)損傷第二十九頁，共59頁。膽源性損傷(sǔnshāng)效果—膽道炎電子顯微鏡第三十頁，共59頁。肝內(nèi)淤膽的膽管(dǎnguǎn)反應(yīng)：A)圖示正常肝臟的門脈三聯(lián)體(B)膽道梗阻和肝內(nèi)淤膽后，肝臟星形細(xì)胞產(chǎn)生“音猬因子”（

sonichedgehog(Hh)）等作用于膽管細(xì)胞AlessiaOmenettietal;Hedgehogsignalingintheliver.JournalofHepatology,Vol54,2,Feb第三十一頁，共59頁。膽源性并發(fā)癥：診斷

術(shù)后懷疑(huáiyí)的損傷檢查:超聲，CT掃描(sǎomiáo)，锝-二乙基乙?；姹桨穪啺焙怂貟呙?sǎomiáo)：只診斷和引流可能，不能準(zhǔn)確定位磁共振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影/經(jīng)皮肝穿膽管造影；并可損傷定位，也可檢查相關(guān)血管、臟器損傷和肝缺血等。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影經(jīng)皮肝穿膽管造影第三十二頁，共59頁。Hidascan第三十三頁，共59頁。內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影(zàoyǐng)：膽道損傷第三十四頁，共59頁。第三十五頁，共59頁。第三十六頁，共59頁。經(jīng)皮肝膽(gāndǎn)管穿刺置管引流術(shù)：膽道損傷第三十七頁，共59頁。.膽道損傷學(xué)科(xuékē)間處理膽汁瘤：超聲成像或CT引導(dǎo)下引流膽囊管，小點(diǎn)狀和異常膽道漏：內(nèi)鏡下鼻膽管/逆行性膽胰管造影支架置入治療(zhìliáo)磁共振膽胰管造影，內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影，經(jīng)皮肝穿膽管造影支架植入術(shù)連接/閉塞缺損,引流膽汁和促進(jìn)愈合BraghettoI,BastiasJetal(2000)Intraperitonealbilecollectionsafterlaparoscopiccholecystectomy:causes,clinicalpresentation,diagnosis,andtreatment.SurgEndosc14:1037–1041早期再行腹腔鏡手術(shù)：封閉膽囊殘端或漏口，并清洗。若出現(xiàn)(chūxiàn)彌漫性腹膜炎，建議開腹手術(shù)。第三十八頁，共59頁。膽總管缺陷損傷(sǔnshāng)(typeIV,Siewert)需要膽道消化道吻合(Rouxen-Y肝管-空腸吻合術(shù))若沒有切除，則膽總管可能縫合，前提是插入(chārù)T-管引流后可行無張力修復(fù)。膽道損傷(sǔnshāng)處理Rouxen-Y肝管-空腸吻合術(shù)第三十九頁，共59頁。肝管-空腸(kōngcháng)吻合術(shù)第四十頁，共59頁。我們(wǒmen)的經(jīng)驗(yàn)：希臘(xīlà)雅典醫(yī)學(xué)中心第四十一頁，共59頁。我們的經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)：

繼發(fā)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥20位患者男性(nánxìng) …………14女性 …………6年齡 …………23–81平均年齡 …………671997年1月-年3月第四十二頁，共59頁。并發(fā)癥種類患者人數(shù)治療結(jié)局遲發(fā)性出血3再手術(shù)存活黃疸12再手術(shù)存活膽道炎2再手術(shù)存活膽漏3再手術(shù)存活n=20患者(huànzhě)繼發(fā)于腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)的并發(fā)癥第四十三頁，共59頁。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)后遲發(fā)性出血n=3患者(huànzhě)再手術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后6，12和24小時(shí)出血(chūxiě)原因：

肝動(dòng)脈瘤破裂

門靜脈干撕裂傷

膽囊窩持續(xù)性彌漫性出血第四十四頁，共59頁。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)后遲發(fā)性出血我們成功(chénggōng)治療的必要準(zhǔn)備早期診斷檢查(jiǎnchá)凝血疾病立即再探查解剖層次個(gè)體化管理第四十五頁，共59頁。腹腔鏡膽囊(dǎnnáng)切除術(shù)的并發(fā)癥術(shù)后黃疸(huángdǎn)n=12患者早期準(zhǔn)確