序號(hào)分項(xiàng)工程備注工程名稱質(zhì)量評定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)施工單位:評定意見所屬單位工程：工程部位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）:監(jiān)理單位：分部工程名稱:

所屬建設(shè)項(xiàng)目:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:

分部工程名稱:

所屬建設(shè)項(xiàng)目:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:序號(hào)分項(xiàng)工程備注工程名稱質(zhì)量評定實(shí)測項(xiàng)目得分一外觀質(zhì)量減分一質(zhì)量保證資料等級(jí)算術(shù)平均值工程名稱：施工單位:所屬分項(xiàng)工程：監(jiān)理單位:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:

備注施工單位:序號(hào)分項(xiàng)工程工程名稱質(zhì)量評定實(shí)測項(xiàng)目得分一外觀質(zhì)量減分一質(zhì)量保證資料權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合計(jì)加權(quán)平均值監(jiān)理單位:工程名稱：所屬分項(xiàng)工程:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:口期:

施工單位:序號(hào)分項(xiàng)工程備注工程名稱質(zhì)量評定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評定意見所屬單位工程：工程部位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）:監(jiān)理單位：分部工程名稱:

所屬建設(shè)項(xiàng)目:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:

分部工程名稱:

所屬建設(shè)項(xiàng)目:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:所屬建設(shè)項(xiàng)目:單位工程名稱:所屬建設(shè)項(xiàng)目:序號(hào)分部工程備注工程名稱質(zhì)量評定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評定意見路線名稱：工程地點(diǎn)及樁號(hào):施工單位：監(jiān)理單位：檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:

項(xiàng)目名稱：路線名稱:標(biāo)段名稱單位工程標(biāo)段權(quán)值工程名稱實(shí)得分?jǐn)?shù)質(zhì)量等級(jí)標(biāo)段單位工程優(yōu)良率平均分建設(shè)項(xiàng)目單位工程優(yōu)良率（％）建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量評分建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量等級(jí)起訖樁號(hào)：完工日期:檢驗(yàn)評定負(fù)責(zé)人:計(jì)算:復(fù)核:日期:工程匯總表

計(jì)算：復(fù)核：日期：混凝土護(hù)工程實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)備注加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：監(jiān)理單位：編號(hào)：B-102-D監(jiān)理工程師:工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1基礎(chǔ)壓實(shí)度(%)2基礎(chǔ)平整度(mm)3護(hù)欄地面以上中心高度(mm)4護(hù)欄混凝土強(qiáng)度(MPa)5軸線橫向偏位(mm)結(jié)論：日期:

承包人：日期：混凝土護(hù)欄現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位：監(jiān)理單位：編號(hào)：B-102-D工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1基礎(chǔ)壓實(shí)度(%)2基礎(chǔ)平整度(mm)3護(hù)欄地面以上中