兒童嚴重過敏反應(yīng)急救兒童急診科陳泗虎1兒童嚴重過敏反應(yīng)急救兒童急診科陳泗虎1病例概念臨床表現(xiàn)診斷處理原則主要內(nèi)容2病例主要內(nèi)容2病例1患兒，女，3月，“全身皮疹1小時余，氣促半小時?！比朐含F(xiàn)病史：患兒1小時余前喂食奶粉后立即出現(xiàn)皮疹，初為背部漸波散至軀干、雙下肢及顏面部，半小時前出現(xiàn)氣促，喉頭痰鳴明顯，聲音稍嘶啞。急來我院門診就診，門診考慮病情重，收住搶救室。查體：T37.6℃，HR176bpm，RR58bpm，BP：76/51mmHg，Wt6kg，神志清，精神稍軟，全身可見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇稍紅潤，呼吸促，三凹征（+），兩肺呼吸音粗，對稱，可及吸氣性喉鳴音，心音中等，心律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，肢端暖，四肢活動可。3病例1患兒，女，3月，“全身皮疹1小時余，氣促半小時?！比朐翰±?患兒，女，4歲，因“發(fā)熱半天，輸液后皮疹約10分鐘”入院?，F(xiàn)病史：患兒半天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5攝氏度，伴咳嗽，較劇，痰不易咳出，咳吐2次，有流涕，無腹瀉，無神軟，無皮疹，遂至我院門診就診，考慮“呼吸道感染”，予“頭孢噻肟針、地塞米松針、沐舒坦針”等治療，輸注頭孢噻肟針（約7-8分鐘）后，患兒出現(xiàn)全身皮疹，呈風(fēng)團樣，稍有癢感，面色潮紅，眼瞼浮腫，自覺咽痛，自覺寒冷，呼吸稍促，伴喘息，雙結(jié)膜充血，咳嗽加重，無發(fā)紺，考慮患兒病情重，收住搶救室。查體：T38.4℃，HR156bpm，R42bpm，Bp70/52mmHg，WT：20kg，神志清，精神軟，急性面容，面色潮紅，顏面浮腫，全身可見風(fēng)團樣皮疹，肢端、會陰部、腹股溝腫脹，口唇蒼白，扁桃體II腫大，無膿點，呼吸促，三凹征（+-），兩肺呼吸音粗，可及吸氣性高調(diào)哮鳴音、痰鳴音、中小濕羅音，心音中等，律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，NS（-）。4病例2患兒，女，4歲，因“發(fā)熱半天，輸液后皮疹約10分鐘”入病例3患兒，男，10歲，因“蜜蜂叮咬1小時余”入院。患兒1小時余前在家中被毒蜂叮咬1次，10余分鐘后出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢，有咽痛，呼吸稍促，患兒家屬急帶患兒來我院急門診就診，分診護士考慮病情重，收住搶救室。既往史：患兒有青霉素及頭孢類抗生素過敏史。查體：T：37.6℃（耳），P：110次/分，R34次/分，血壓102/53mmHg，體重：35Kg，神志清，精神軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，顏面部，軀干部，四肢可見風(fēng)團樣皮疹，高出皮面，融合成片，淺表未觸及淋巴結(jié)腫大，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音中，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動可，NS（-），肢端暖。5病例3患兒，男，10歲，因“蜜蜂叮咬1小時余”入院。5初步診斷？處理原則：擴容？激素？霧化？異丙嗪針？腎上腺素針？6初步診斷？6概念嚴重的，有潛在生命威脅的全身系統(tǒng)的過敏反應(yīng)發(fā)病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛30%有再次發(fā)作（雙相反應(yīng)）過敏原（食物，藥物及昆蟲叮咬）7概念嚴重的，有潛在生命威脅的全身系統(tǒng)的過敏反應(yīng)7臨床表現(xiàn)皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)其他8臨床表現(xiàn)皮膚黏膜8臨床表現(xiàn)皮膚黏膜（90%）

發(fā)紅對溫暖敏感瘙癢蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫9臨床表現(xiàn)皮膚黏膜（90%）9臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（上呼吸道）

聲音嘶啞喘鳴喉頭水腫咳嗽上呼吸道完全梗阻10臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（上呼吸道）10臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（下呼吸道）

支氣管痙攣呼吸急促發(fā)紺輔助呼吸機用力呼吸停止11臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（下呼吸道）11臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)

心動過速低血壓（休克）心律失常心跳停止12臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)12臨床表現(xiàn)胃腸道

惡心嘔吐痙攣性腹痛腹瀉13臨床表現(xiàn)胃腸道13臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈乏力暈厥抽搐14臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)14臨床表現(xiàn)其他

結(jié)膜充血流淚噴嚏口腔燒灼感15臨床表現(xiàn)其他15診斷標準符合下列三項標準之一的高度懷疑嚴重過敏反應(yīng)：急性（數(shù)分鐘至數(shù)小時）發(fā)生的皮膚黏膜表現(xiàn)并有以下至少一項者呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)暴露在可疑過敏物后迅速出現(xiàn)至少兩項以下表現(xiàn)者皮膚黏膜表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)暴露在明確已知過敏物后急性出現(xiàn)血壓下降：

兒童低血壓定義為1個月一l歲兒童收縮壓<70mmHg;1—10歲收縮壓<70mmHg+2x年齡;11-17歲,收縮壓<90mmHg16診斷標準符合下列三項標準之一的高度懷疑嚴重過敏反應(yīng)：16鑒別診斷異物吸入哮喘嚴重狀態(tài)心源性性休克（心肌炎）膿毒性休克17鑒別診斷異物吸入17首先立即評估氣道、呼吸、循環(huán)等，如心跳呼吸驟停：CPR心肺監(jiān)護，吸氧血壓監(jiān)測q3~5min（30min之內(nèi)）低血壓狀態(tài)時，患者體位呈頭低足高位。處理原則18首先立即評估氣道、呼吸、循環(huán)等，處理原則18處理原則關(guān)鍵是早期治療，首選腎上腺素早期使用腎上腺素可以改善預(yù)后其他藥物均為輔助治療作用19處理原則關(guān)鍵是早期治療，首選腎上腺素19處理原則腎上腺素適應(yīng)癥：有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴重過敏反應(yīng)如果患兒多次發(fā)作以嚴重腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴重過敏反應(yīng)，當(dāng)患兒在接觸同樣變應(yīng)原并出現(xiàn)嚴重腹痛時應(yīng)考慮及早使用腎上腺素。有哮喘病史，在接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)嚴重哮喘也應(yīng)該考慮及早使用腎上腺素20處理原則腎上腺素適應(yīng)癥：20處理原則腎上腺素禁忌癥兒童沒有使用腎上腺素的絕對禁忌癥極少數(shù)情況：如有肥厚性心肌病的患兒有發(fā)生心動過速等心律失常的危險。21處理原則腎上腺素禁忌癥21處理原則腎上腺素的用藥途徑1.肌肉注射：作為首選，快速起效，10分鐘達峰濃度1：1000的腎上腺素（原液）以0.01ml/kg的劑量

給予，單次最大劑量0.5mg。比皮下用藥迅速有效，比靜脈用藥

更加安全且作用時間更長最佳注射部位大腿前外側(cè)肌肉22處理原則腎上腺素的用藥途徑22處理原則腎上腺素的用藥途徑

2.靜脈輸液（慎用）：肌肉注射不見效，或有循環(huán)衰竭等，應(yīng)有血壓監(jiān)測及持續(xù)心電監(jiān)護3.呼吸道使用：霧化吸入腎上腺素因劑量低，不足以產(chǎn)生全身效應(yīng)霧化吸入的腎上腺素對于口腔腫脹或水腫可能有效。

23處理原則腎上腺素的用藥途徑23處理原則腎上腺素治療嚴重過敏反應(yīng)機制：激動α受體，收縮小動脈和毛細血管括約肌，降低毛細血管通透性激動β1受體，改善心功能激動β2受體，緩解支氣管痙攣，并能抑制肥大細胞釋放組胺等過敏性物質(zhì)，還可使支氣管粘膜收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫24處理原則腎上腺素治療嚴重過敏反應(yīng)機制：24處理原則擴容第一小時快速輸液，常用0.9%氯化鈉：首劑20ml/kg，10-20min推注，然后評估體循環(huán)及組織灌注情況必要時可以重復(fù)使用。如輸液量超過40ml/kg要考慮多巴胺或腎上腺等升壓藥既要重視液量充足，同時要注意心肺功能（肺部啰音、奔馬律、肝臟大小等）25處理原則擴容25霧化吸入β2受體激動劑：吸入β2受體激動劑（沙丁胺醇）能輔助治療由嚴重過敏反應(yīng)引發(fā)的支氣管痙攣。當(dāng)急性支氣管痙攣時這些藥物很難抵達氣道，因此全身應(yīng)用腎上腺素仍是一線治療的首選。26處理原則霧化吸入β2受體激動劑：26處理原則處理原則

抗組胺藥（H1受體拮抗藥）如果患兒暴露過敏原出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，應(yīng)及早應(yīng)用H1受體拮抗劑，如開瑞坦糖漿，撲爾敏異丙嗪等。H1受體拮抗劑對于嚴重過敏反應(yīng)的作用并不確切，所以一定不要延遲應(yīng)用腎上腺素。27處理原則

抗組胺藥（H1受體拮抗藥）27處理原則糖皮質(zhì)激素不應(yīng)該把皮質(zhì)激素作為嚴重過敏反應(yīng)的一線用藥激素起效不夠快，尚未證實其能否降低遲發(fā)反應(yīng)的風(fēng)險。氫化考的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑28處理原則糖皮質(zhì)激素28處理原則病人的安置與后續(xù)觀察：雙相反應(yīng)（6小時后）皮膚皮疹：至少觀察4小時有呼吸系統(tǒng)異常：至少觀察6小時有循環(huán)系統(tǒng)異常：至少觀察24小時，可考慮入院，可考慮入ICU29處理原則病人的安置與后續(xù)觀察：29回到病例病例1：接觸可疑過敏原后皮疹+氣促等呼吸系統(tǒng)等表現(xiàn)病例2：接觸可疑過敏原后皮疹+血壓低等情況病例3：接觸可疑過敏原后皮疹+既往過敏史+呼吸系統(tǒng)癥狀。都可診斷：嚴重過敏反應(yīng)都應(yīng)早期、首先使用腎上腺素肌注治療30回到病例病例1：接觸可疑過敏原后皮疹+氣促等呼吸系統(tǒng)等表現(xiàn)3謝謝！31謝謝！31兒童嚴重過敏反應(yīng)急救兒童急診科陳泗虎32兒童嚴重過敏反應(yīng)急救兒童急診科陳泗虎1病例概念臨床表現(xiàn)診斷處理原則主要內(nèi)容33病例主要內(nèi)容2病例1患兒，女，3月，“全身皮疹1小時余，氣促半小時?！比朐含F(xiàn)病史：患兒1小時余前喂食奶粉后立即出現(xiàn)皮疹，初為背部漸波散至軀干、雙下肢及顏面部，半小時前出現(xiàn)氣促，喉頭痰鳴明顯，聲音稍嘶啞。急來我院門診就診，門診考慮病情重，收住搶救室。查體：T37.6℃，HR176bpm，RR58bpm，BP：76/51mmHg，Wt6kg，神志清，精神稍軟，全身可見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇稍紅潤，呼吸促，三凹征（+），兩肺呼吸音粗，對稱，可及吸氣性喉鳴音，心音中等，心律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，肢端暖，四肢活動可。34病例1患兒，女，3月，“全身皮疹1小時余，氣促半小時?！比朐翰±?患兒，女，4歲，因“發(fā)熱半天，輸液后皮疹約10分鐘”入院?，F(xiàn)病史：患兒半天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5攝氏度，伴咳嗽，較劇，痰不易咳出，咳吐2次，有流涕，無腹瀉，無神軟，無皮疹，遂至我院門診就診，考慮“呼吸道感染”，予“頭孢噻肟針、地塞米松針、沐舒坦針”等治療，輸注頭孢噻肟針（約7-8分鐘）后，患兒出現(xiàn)全身皮疹，呈風(fēng)團樣，稍有癢感，面色潮紅，眼瞼浮腫，自覺咽痛，自覺寒冷，呼吸稍促，伴喘息，雙結(jié)膜充血，咳嗽加重，無發(fā)紺，考慮患兒病情重，收住搶救室。查體：T38.4℃，HR156bpm，R42bpm，Bp70/52mmHg，WT：20kg，神志清，精神軟，急性面容，面色潮紅，顏面浮腫，全身可見風(fēng)團樣皮疹，肢端、會陰部、腹股溝腫脹，口唇蒼白，扁桃體II腫大，無膿點，呼吸促，三凹征（+-），兩肺呼吸音粗，可及吸氣性高調(diào)哮鳴音、痰鳴音、中小濕羅音，心音中等，律齊，心前區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，NS（-）。35病例2患兒，女，4歲，因“發(fā)熱半天，輸液后皮疹約10分鐘”入病例3患兒，男，10歲，因“蜜蜂叮咬1小時余”入院。患兒1小時余前在家中被毒蜂叮咬1次，10余分鐘后出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢，有咽痛，呼吸稍促，患兒家屬急帶患兒來我院急門診就診，分診護士考慮病情重，收住搶救室。既往史：患兒有青霉素及頭孢類抗生素過敏史。查體：T：37.6℃（耳），P：110次/分，R34次/分，血壓102/53mmHg，體重：35Kg，神志清，精神軟，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，顏面部，軀干部，四肢可見風(fēng)團樣皮疹，高出皮面，融合成片，淺表未觸及淋巴結(jié)腫大，呼吸稍促，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音中，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動可，NS（-），肢端暖。36病例3患兒，男，10歲，因“蜜蜂叮咬1小時余”入院。5初步診斷？處理原則：擴容？激素？霧化？異丙嗪針？腎上腺素針？37初步診斷？6概念嚴重的，有潛在生命威脅的全身系統(tǒng)的過敏反應(yīng)發(fā)病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛30%有再次發(fā)作（雙相反應(yīng)）過敏原（食物，藥物及昆蟲叮咬）38概念嚴重的，有潛在生命威脅的全身系統(tǒng)的過敏反應(yīng)7臨床表現(xiàn)皮膚黏膜呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)其他39臨床表現(xiàn)皮膚黏膜8臨床表現(xiàn)皮膚黏膜（90%）

發(fā)紅對溫暖敏感瘙癢蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫40臨床表現(xiàn)皮膚黏膜（90%）9臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（上呼吸道）

聲音嘶啞喘鳴喉頭水腫咳嗽上呼吸道完全梗阻41臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（上呼吸道）10臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（下呼吸道）

支氣管痙攣呼吸急促發(fā)紺輔助呼吸機用力呼吸停止42臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（下呼吸道）11臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)

心動過速低血壓（休克）心律失常心跳停止43臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)12臨床表現(xiàn)胃腸道

惡心嘔吐痙攣性腹痛腹瀉44臨床表現(xiàn)胃腸道13臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)頭暈乏力暈厥抽搐45臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)14臨床表現(xiàn)其他

結(jié)膜充血流淚噴嚏口腔燒灼感46臨床表現(xiàn)其他15診斷標準符合下列三項標準之一的高度懷疑嚴重過敏反應(yīng)：急性（數(shù)分鐘至數(shù)小時）發(fā)生的皮膚黏膜表現(xiàn)并有以下至少一項者呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)暴露在可疑過敏物后迅速出現(xiàn)至少兩項以下表現(xiàn)者皮膚黏膜表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)暴露在明確已知過敏物后急性出現(xiàn)血壓下降：

兒童低血壓定義為1個月一l歲兒童收縮壓<70mmHg;1—10歲收縮壓<70mmHg+2x年齡;11-17歲,收縮壓<90mmHg47診斷標準符合下列三項標準之一的高度懷疑嚴重過敏反應(yīng)：16鑒別診斷異物吸入哮喘嚴重狀態(tài)心源性性休克（心肌炎）膿毒性休克48鑒別診斷異物吸入17首先立即評估氣道、呼吸、循環(huán)等，如心跳呼吸驟停：CPR心肺監(jiān)護，吸氧血壓監(jiān)測q3~5min（30min之內(nèi)）低血壓狀態(tài)時，患者體位呈頭低足高位。處理原則49首先立即評估氣道、呼吸、循環(huán)等，處理原則18處理原則關(guān)鍵是早期治療，首選腎上腺素早期使用腎上腺素可以改善預(yù)后其他藥物均為輔助治療作用50處理原則關(guān)鍵是早期治療，首選腎上腺素19處理原則腎上腺素適應(yīng)癥：有呼吸和/或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴重過敏反應(yīng)如果患兒多次發(fā)作以嚴重腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的嚴重過敏反應(yīng)，當(dāng)患兒在接觸同樣變應(yīng)原并出現(xiàn)嚴重腹痛時應(yīng)考慮及早使用腎上腺素。有哮喘病史，在接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)嚴重哮喘也應(yīng)該考慮及早使用腎上腺素51處理原則腎上腺素適應(yīng)癥：20處理原則腎上腺素禁忌癥兒童沒有使用腎上腺素的絕對禁忌癥極少數(shù)情況：如有肥厚性心肌病的患兒有發(fā)生心動過速等心律失常的危險。52處理原則腎上腺素禁忌癥21處理原則腎上腺素的用藥途徑1.肌肉注射：作為首選，快速起效，10分鐘達峰濃度1：1000的腎上腺素（原液）以0.01ml/kg的劑量

給予，單次最大劑量0.5mg。比皮下用藥迅速有效，比靜脈用藥

更加安全且作用時間更長最佳注射部位大腿前外側(cè)肌肉53處理原則腎上腺素的用藥途徑22處理原則腎上腺素的用藥途徑

2.靜脈輸液（慎用）：肌肉注射不見效，或有循環(huán)衰竭等，應(yīng)有血壓監(jiān)測及持續(xù)心電監(jiān)護3.呼吸道使用：霧化吸入腎上腺素因劑量低，不足以產(chǎn)生全身效應(yīng)霧化吸入的腎上腺素對于口腔腫脹或水腫可能有效。

54處理原則腎上腺素的用藥途徑23處理原則腎上腺素治療嚴重過敏反應(yīng)機制：激動α受體，收縮小動脈和毛細血管括約肌，降低毛細血管通透性激動β1受體，改善心功能激動β2受體，緩解支氣管痙攣，并能抑制肥大細胞釋放組胺等過敏性物質(zhì)，還可使支氣管粘膜收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫55處理原則腎上腺素治療嚴重過敏反應(yīng)機制：24處理原則擴容